丁潔

[摘 要]隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國(guó)的醫(yī)保制度也不斷完善。近些年，我國(guó)的醫(yī)患問(wèn)題有所緩解，國(guó)家為了幫助人們解決看病難的問(wèn)題，出臺(tái)了一系列的醫(yī)保政策，有效解決了一些老百姓無(wú)錢(qián)看病的現(xiàn)象，但醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算方式受到了一定的影響。文章介紹了醫(yī)院應(yīng)收賬款的內(nèi)容、住院醫(yī)保的支付方式、住院醫(yī)保支付方式的比較、對(duì)于壞賬的準(zhǔn)備，以及目前醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療款的賬務(wù)處理。通過(guò)訪談的方式了解目前醫(yī)院的應(yīng)收款項(xiàng)的現(xiàn)狀，并找出目前醫(yī)院在應(yīng)收款項(xiàng)中存在的問(wèn)題，最終給出合理的解決方案。

[關(guān)鍵詞]應(yīng)收賬款;市醫(yī)保;會(huì)計(jì)核算

[中圖分類(lèi)號(hào)]F842.6

1 前言

由于我國(guó)目前醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制正處于不斷地完善的階段，醫(yī)保支付的方式也出現(xiàn)了變化，逐漸由后支付轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)支付，在支付環(huán)節(jié)也出現(xiàn)了各種支付手段，醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變給醫(yī)院應(yīng)收賬款的方式帶來(lái)了新的改變，同樣也給應(yīng)收賬款帶來(lái)一定的影響和問(wèn)題，目前醫(yī)院結(jié)算方式下醫(yī)院財(cái)務(wù)由于各種原因帶來(lái)很多不確定因素，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)逐步實(shí)現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)保收入在醫(yī)院的收入將會(huì)占據(jù)越來(lái)越高的份額，因此做好對(duì)于應(yīng)收款項(xiàng)的研究，保證醫(yī)院的正常發(fā)展，雖然醫(yī)院作為公益性的事業(yè)，但是如果應(yīng)收款項(xiàng)出現(xiàn)問(wèn)題，必將影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)轉(zhuǎn)，因此醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)療款的管理，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

2 相關(guān)概念

2.1 應(yīng)收賬款的內(nèi)容

應(yīng)收賬款的含義是事業(yè)單位開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)應(yīng)收的款項(xiàng)，行政事業(yè)單位出租資產(chǎn)以及出售物質(zhì)應(yīng)收的款項(xiàng)。醫(yī)院應(yīng)收款項(xiàng)明細(xì)主要包括了應(yīng)收在院病人醫(yī)療款、應(yīng)收醫(yī)?？睢㈤T(mén)急診病人欠費(fèi)、出院病人欠費(fèi)。其他應(yīng)收款項(xiàng)設(shè)計(jì)了職工預(yù)借差旅費(fèi)以及單位公務(wù)卡的欠款、備用金等，對(duì)于一些附屬單位應(yīng)上繳款項(xiàng)。目前由于醫(yī)院性質(zhì)的特殊性，加上醫(yī)療行業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，應(yīng)收款項(xiàng)在醫(yī)院的收入中所占比例越來(lái)越大，形式各異，種類(lèi)繁多。

2.2 住院醫(yī)保的支付方式

住院醫(yī)保結(jié)算一般采取總額預(yù)算和部分病種單病種付費(fèi)相結(jié)合的方式?？傤~預(yù)算的概念是指以一年在醫(yī)院發(fā)生的實(shí)際繳費(fèi)為基礎(chǔ)，適當(dāng)考慮金額增長(zhǎng)的因素，給醫(yī)院制定管理的標(biāo)準(zhǔn)。期間按指標(biāo)預(yù)付給醫(yī)院，年底醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)超過(guò)預(yù)算的話，需要醫(yī)院和醫(yī)?；鸸餐謸?dān)。

以疾病診斷臨床路徑明確，技術(shù)層面比較成熟，質(zhì)量需要可控的費(fèi)用范圍，單個(gè)病種需要按照一定的比例進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)性的支付，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如果超過(guò)了定額支付的標(biāo)準(zhǔn)的話，需要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，低于病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按照標(biāo)準(zhǔn)支付。

2.3 住院醫(yī)保結(jié)算方式的比較

目前兩種預(yù)算方式的優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比如下。

第一，總額預(yù)算的優(yōu)點(diǎn)有，可以激勵(lì)醫(yī)院控制成本，減少醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)。缺點(diǎn)包括醫(yī)院每年會(huì)出現(xiàn)有大量的超過(guò)總額控制的醫(yī)療費(fèi)用需要消化，醫(yī)院為已經(jīng)參保的人員提供服務(wù)的內(nèi)容越多就會(huì)導(dǎo)致虧損越大，同時(shí)實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，醫(yī)院一般都會(huì)采取盡量少收病人的方式，或者減少相應(yīng)服務(wù)的方式來(lái)降低因?yàn)獒t(yī)療總額不足導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失，最終會(huì)影響參保者的利益。

第二，部分病種單病種付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)如下：以白內(nèi)障手術(shù)為例，一般情況下指標(biāo)為4400元（不包括個(gè)人自理部分以及晶體的費(fèi)用）。實(shí)際費(fèi)用為總費(fèi)用6091.4元，晶體所需要的費(fèi)用上限1500元，個(gè)人自理費(fèi)用964.1元，共計(jì)3627.3元，醫(yī)院實(shí)際盈利為772.7元。

這樣的優(yōu)點(diǎn)在于，幫助醫(yī)院盡可能地減少以醫(yī)療所需要的成本，限制了對(duì)于貴重藥品的使用，可以減少和控制過(guò)度醫(yī)療帶來(lái)的服務(wù)內(nèi)容，減少患者所需要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)能夠規(guī)范醫(yī)療服務(wù)者的診療行為，減少醫(yī)療糾紛問(wèn)題。

這樣的缺點(diǎn)在于，沒(méi)有辦法提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)也無(wú)法得到使用，并且單病種覆蓋的范圍過(guò)窄。

2.4 壞賬準(zhǔn)備的計(jì)提

壞賬準(zhǔn)備計(jì)提的范圍包括醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)于除了在醫(yī)院醫(yī)療款應(yīng)收范圍內(nèi)以及和其他應(yīng)收款按照提取壞賬準(zhǔn)備。

目前常見(jiàn)的計(jì)提方法包括了余額百分比、賬齡分析法以及個(gè)別認(rèn)定法。累計(jì)計(jì)提上限，壞賬準(zhǔn)備不應(yīng)該超過(guò)年末應(yīng)收醫(yī)療款和其他應(yīng)收款科目余額的2%～4%。核銷(xiāo)條件為，對(duì)于賬齡超過(guò)三年無(wú)法回收的賬款，需要進(jìn)行壞賬處理，壞賬的損失經(jīng)過(guò)清查需要在壞賬準(zhǔn)備中進(jìn)行沖銷(xiāo)。

3 現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院應(yīng)收款項(xiàng)的訪談研究

3.1 訪談對(duì)象

為了保證本次的研究，本次特定找到了三位醫(yī)院的相關(guān)人員就目前醫(yī)院應(yīng)收款項(xiàng)的問(wèn)題進(jìn)行研究，主要是門(mén)診收費(fèi)處沈老師、眼科田醫(yī)生以及醫(yī)保辦公室濮老師。

3.2 訪談地址

新門(mén)急診大樓一樓、田醫(yī)生家中、新門(mén)急診大樓一樓醫(yī)保辦公室。

3.3 訪談內(nèi)容

沈老師的訪談紀(jì)要：

問(wèn)題一：我們醫(yī)院的應(yīng)收賬款的壞賬是怎么計(jì)提壞賬準(zhǔn)備的？

答：我們醫(yī)院采取賬齡分析法、余額百分比法、個(gè)別計(jì)價(jià)法相結(jié)合的方式。年底累計(jì)計(jì)提總額不可以高于應(yīng)收賬款和其他應(yīng)收款總額的4%。壞賬計(jì)提滿三年的時(shí)候會(huì)沖銷(xiāo)，但需要上報(bào)國(guó)有資產(chǎn)相關(guān)部門(mén)，屆時(shí)衛(wèi)生廳會(huì)給予醫(yī)院一部分補(bǔ)貼，醫(yī)院自己承擔(dān)一部分。

問(wèn)題二：醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)結(jié)算醫(yī)療款的時(shí)候是怎么做賬務(wù)處理的？

財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算

借：銀行存款（實(shí)際收到的金額）

壞賬準(zhǔn)備（違規(guī)治療拒付的金額）

事業(yè)收入—醫(yī)療收入—結(jié)算差額（借或貸）

貸：應(yīng)收賬款—應(yīng)收醫(yī)療款—應(yīng)收醫(yī)?？?/p>

預(yù)算會(huì)計(jì)核算

借：資金結(jié)存、貨幣資金

貸：事業(yè)預(yù)算收入

田醫(yī)生訪談紀(jì)要：

問(wèn)題一：眼科白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)保實(shí)現(xiàn)單病種付費(fèi)，你們眼科是如何讓除晶體以及自理費(fèi)用控制在4400元以內(nèi)的，你們每個(gè)月醫(yī)保會(huì)超支嗎？正常超支多少？

答：白內(nèi)障手術(shù)的患者許多檢查已經(jīng)在門(mén)診檢查好了，住院期間這些檢查就沒(méi)有必要再做了?；颊咦≡浩陂g要求做一些與眼科白內(nèi)障手術(shù)無(wú)關(guān)檢查將嚴(yán)格禁止。眼科每個(gè)月都會(huì)承擔(dān)醫(yī)保超額的部分，扣減科室獎(jiǎng)金。

濮老師的訪談紀(jì)要：

問(wèn)題一：我們醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)結(jié)算的時(shí)候是收取結(jié)算發(fā)票上的醫(yī)保統(tǒng)籌金額和個(gè)人賬戶上的金額嗎？多久和醫(yī)保中心結(jié)算一次，以及怎么算單支付的盈利還是虧損呢？

答：是的，醫(yī)保部門(mén)會(huì)不定期付給我們上幾個(gè)月的醫(yī)療基金，盈利虧損的算法就是發(fā)生的總費(fèi)用減去醫(yī)保部門(mén)規(guī)定不能扣減的項(xiàng)目，但是具體問(wèn)題還得具體分析。

問(wèn)題二：我們醫(yī)院正常會(huì)因?yàn)檫`規(guī)治療而拒付醫(yī)療款，那么違規(guī)治療通常是包括哪些情形？

答：醫(yī)保部門(mén)有一個(gè)智能審查系統(tǒng)，這個(gè)系統(tǒng)會(huì)檢測(cè)出一些醫(yī)療違規(guī)操作的情形。比如說(shuō)同類(lèi)用藥的重復(fù)使用，濫用抗生素，以及一些耗材的使用等。

4 現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下應(yīng)收賬款存在的問(wèn)題

4.1 醫(yī)保出現(xiàn)壞賬的情況越來(lái)越多

目前醫(yī)院在應(yīng)收醫(yī)?？詈怂闵洗嬖谳^多的問(wèn)題，應(yīng)收醫(yī)?？钤卺t(yī)院等衛(wèi)生單位逐年上升，已經(jīng)成為了一個(gè)十分常見(jiàn)的現(xiàn)象，其中最主要的原因也在于醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)?？詈歪t(yī)保結(jié)算中心結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不一致，目前還沒(méi)有很好的方法進(jìn)行核算，導(dǎo)致了醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)?？畛蔀榱酸t(yī)院財(cái)務(wù)管理中一個(gè)十分嚴(yán)重的問(wèn)題。門(mén)診檢查把關(guān)不嚴(yán)，有意將門(mén)診費(fèi)用納入住院費(fèi)用。醫(yī)院病區(qū)床位不滿，有意收治低費(fèi)用的病人?；颊咴谠浩陂g會(huì)出現(xiàn)不合理的治療、檢查以及用藥的情況等不合理的醫(yī)療行為使得醫(yī)院的應(yīng)收賬款總額與醫(yī)保結(jié)算中心的應(yīng)付賬款總額存在不一致的情形，從而出現(xiàn)壞賬。

4.2 應(yīng)收醫(yī)保款拖欠時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)

隨著全民醫(yī)保逐步推行，醫(yī)院被醫(yī)保資金占據(jù)的時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，有的醫(yī)保基金按月結(jié)算，次年再次清算，有的結(jié)算周期達(dá)到了半年以上，應(yīng)收醫(yī)療款占據(jù)的時(shí)間越長(zhǎng)，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院無(wú)法正常運(yùn)行，設(shè)備投資，醫(yī)院擴(kuò)建都只能夠通過(guò)借款的方式，加大了醫(yī)院的生存成本，也讓醫(yī)院自身的發(fā)展受到了影響。

4.3 收取醫(yī)保住院患者的押金不足

醫(yī)?；颊咦≡褐委?，部分治療用到一次性耗材，自付比例會(huì)有上升，一些低素質(zhì)患者為了逃避醫(yī)療費(fèi)用，不斷尋找理由，責(zé)怪醫(yī)院，惡意逃避醫(yī)療費(fèi)用。隨著壞賬的逐步增多，導(dǎo)致了醫(yī)院需要花費(fèi)大量的人力和物力去收取壞賬，所以壞賬對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展而言將會(huì)帶來(lái)巨大的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)收款項(xiàng)無(wú)法正?；厥毡厝唤o醫(yī)院帶來(lái)很多的問(wèn)題。

5 在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中，對(duì)應(yīng)收醫(yī)?？钐岢龅慕ㄗh

5.1 加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)療款的核算與管理

由于目前醫(yī)院醫(yī)療款的核算種類(lèi)較多，因此醫(yī)院需要對(duì)應(yīng)收醫(yī)療款進(jìn)行分類(lèi)核算。需要按制度對(duì)于應(yīng)收醫(yī)療款項(xiàng)以及壞賬等科目進(jìn)行財(cái)務(wù)審計(jì)，對(duì)于應(yīng)收醫(yī)療款的管理更加的規(guī)范化。醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)當(dāng)通過(guò)醫(yī)保中心的智能審核系統(tǒng)反饋的問(wèn)題，定期進(jìn)行總結(jié)并反饋到各科室。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將反饋結(jié)果作為各科室下一年的年終考核決算以及年度總額預(yù)算的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院需要對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行嚴(yán)格審核和監(jiān)控，醫(yī)生開(kāi)立的醫(yī)囑需選用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，嚴(yán)格掌握抗生素使用適應(yīng)證，杜絕濫用抗生素?；颊叱鲈簳r(shí)，出院帶藥不得帶與本次住院病種無(wú)關(guān)的藥品，帶藥金額控制在300元以內(nèi)，在審核病例時(shí)，需要將多出部分的費(fèi)用全部扣減等。

5.2 實(shí)施控制流程

醫(yī)院管理者需要重視醫(yī)療款項(xiàng)的管理流程，從而讓欠款降到最低。要求病人先繳納一定的住院費(fèi)用，并且要求不同類(lèi)型的病人繳納不同的預(yù)繳金，確保治療的一切暢通，使病人安心住院，從初期預(yù)防欠款的出現(xiàn)。在治療過(guò)程中，護(hù)士要時(shí)刻掌握病人的繳費(fèi)情況，對(duì)于即將欠費(fèi)的病人及時(shí)告知，防止延誤治療，減少醫(yī)患矛盾。最后階段要能夠了解欠費(fèi)的原因，進(jìn)行責(zé)任劃分，采取不同的硬度措施。科室內(nèi)部定期上報(bào)在院超過(guò)30天，費(fèi)用超過(guò)10萬(wàn)元的公費(fèi)、醫(yī)保病例。

5.3 加強(qiáng)與政府部門(mén)溝通

加強(qiáng)和政府部門(mén)溝通，不僅需要在政策和經(jīng)濟(jì)上獲得支持，還需要讓政府部門(mén)了解醫(yī)院屬于公益性質(zhì)，擔(dān)負(fù)起人們的生命健康安全，一年下來(lái)需要花費(fèi)大量的人力物力資源，需要政府部門(mén)配合醫(yī)院做好相應(yīng)的工作，并在一定的基礎(chǔ)上給予醫(yī)院大力的支持。政府部門(mén)也需要積極主動(dòng)為醫(yī)院的賬目問(wèn)題提供合理的解決方案，積極主動(dòng)與政府相關(guān)部門(mén)溝通，獲得政府部門(mén)的認(rèn)可。與政府部門(mén)相關(guān)的醫(yī)保費(fèi)用均由醫(yī)院先行墊付，擇期返還醫(yī)院，這里也需要政府部門(mén)的積極配合，做好相關(guān)的手續(xù)交接。

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