徐若瑤 王曉東 呂立江 許麗 謝遠(yuǎn)軍 范炳華 姚斐 李應(yīng)志

摘 ?要：把握“以學(xué)生為中心”的理念內(nèi)涵是做好推拿課程有效課堂教學(xué)設(shè)計(jì)的關(guān)鍵。文章以《推拿治療學(xué)》“腰痛的診斷和鑒別診斷”這一章節(jié)的課堂設(shè)計(jì)為例，通過給予學(xué)生一個(gè)可以自由發(fā)揮的推拿課堂平臺(tái)、設(shè)計(jì)有效活動(dòng)的教學(xué)活動(dòng)、給予學(xué)生適度的問題自由等方式來嘗試構(gòu)筑一個(gè)以學(xué)生為主體的《推拿治療學(xué)》課堂，以期提高《推拿治療學(xué)》課堂教學(xué)有效性，為主體性教育發(fā)展的背景下推拿專業(yè)相關(guān)課程的教學(xué)設(shè)計(jì)提供借鑒。

關(guān)鍵詞：主體教學(xué);有效性;推拿治療學(xué);腰痛;課堂教學(xué)設(shè)計(jì)

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：2096-000X（2019）12-0099-03

Abstract： Grasping the concept connotation of "student-centered" is the key to do well the effective classroom teaching design of manipulation course. Taking the classroom design of the chapter "Diagnosis and differential diagnosis of low back pain" in Manipulation Acology as an example， this article tries to build a classroom of Manipulation Acology with students as the subjective body by giving students a free play of the manipulation classroom platform， designing the teaching activities of effective activities， and giving students moderate problem freedom， etc.， in order to improve the effectiveness of the classroom teaching of Manipulation Acology， providing reference for the teaching design of the relevant courses of manipulation majors under the background of the development of subjective education.

Keywords： subject teaching; effectiveness; manipulation acology; low back pain; classroom teaching design

《推拿治療學(xué)》是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，集中醫(yī)診斷、手法治療、功法鍛煉為一體，來達(dá)到治療和預(yù)防疾病目標(biāo)的一門學(xué)科，是高等中醫(yī)藥院校針灸推拿專業(yè)學(xué)生的必修課之一?！锻颇弥委煂W(xué)》課程內(nèi)容涉及范圍廣、實(shí)際應(yīng)用性強(qiáng)、教學(xué)難度大，需要學(xué)生較高的主體能力進(jìn)行參與。在傳統(tǒng)的推拿課堂中，學(xué)生在教室里僅依靠思維的活動(dòng)來進(jìn)行知識(shí)的攝入，對(duì)于推拿課程學(xué)習(xí)的目的和內(nèi)容缺乏深刻的理解，使推拿課程的主體教育流于形式。最明顯的表現(xiàn)為長期在這樣模式下培養(yǎng)出的推拿醫(yī)師在臨床上對(duì)于疾病的診斷常過分依賴于影像學(xué)和其他輔助檢查，而喪失了必要的病情分析和獨(dú)立探究的能力。相關(guān)研究表明，有效的課堂設(shè)計(jì)是實(shí)現(xiàn)有效教學(xué)的基礎(chǔ)，是實(shí)現(xiàn)課堂教學(xué)有效性的前提[1]。日本佐藤學(xué)提出，有效的主體教學(xué)要求學(xué)生通過和教師、同伴、環(huán)境的實(shí)際接觸與對(duì)話，通過各種媒體化的活動(dòng)（如觀察、調(diào)查、實(shí)驗(yàn)、討論等）來進(jìn)行學(xué)習(xí)[2]。因此，筆者嘗使引入以學(xué)生為主體的教學(xué)模式，來提升推拿課堂教學(xué)設(shè)計(jì)的有效性，以激發(fā)學(xué)生對(duì)推拿課程學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，從而培養(yǎng)具備一定自主學(xué)習(xí)能力的新時(shí)代實(shí)用型推拿人才。本文以《推拿治療學(xué)》“腰痛的診斷與鑒別診斷”章節(jié)的課堂設(shè)計(jì)為例，探討構(gòu)筑一個(gè)以學(xué)生為主體并能夠保證有效的主體教學(xué)的《推拿治療學(xué)》課堂的可能性。

一、學(xué)情調(diào)查與分析

腰痛是指因外感、內(nèi)傷或挫閃導(dǎo)致腰部氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)細(xì)急或失于湯養(yǎng)引起以腰部一側(cè)或兩側(cè)或正中發(fā)生疼痛為主要癥狀的一種病證[3]。腰痛作為臨床上最為常見的癥狀之一，其診斷和鑒別診斷是推拿教學(xué)的重點(diǎn)及難點(diǎn)所在。不同腰痛分型的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)和治療方案也各不相同。諸如西醫(yī)中的“腰椎間盤突出癥”、“慢性腰肌勞損”“腰三橫突綜合癥”等病癥都可以引起腰痛的癥狀，若不加以仔細(xì)區(qū)分極容易引起誤診和漏診。臨床上由于慢性腰痛往往合并有其他類型疾病、老年患者身體機(jī)能退化，臨床癥狀表現(xiàn)不明顯等原因，腰痛的明確診斷往往極為困難。

《推拿治療學(xué)》課程面向針灸推拿學(xué)本科四年級(jí)學(xué)生開設(shè)，高年級(jí)學(xué)生已具備有針灸推拿臨床診療基礎(chǔ)、推拿手法學(xué)、推拿功法學(xué)等推拿學(xué)專業(yè)知識(shí)，以及系統(tǒng)人體解剖學(xué)、生物力學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科功底。在本節(jié)課之前，學(xué)生已經(jīng)通過先前學(xué)習(xí)和課前的預(yù)習(xí)掌握了腰痛的定義，熟悉了腰痛的中醫(yī)辨證等相關(guān)內(nèi)容，具備了一定的知識(shí)遷移能力。有助于理解“腰痛的診斷和鑒別診斷”課程的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，使課程順利開展。課堂上，學(xué)生需要基于對(duì)《推拿治療學(xué)》課本知識(shí)的深刻理解與熟練運(yùn)用，通過病史采集、癥狀分析、體格檢查、合作討論等環(huán)節(jié)對(duì)病案進(jìn)行分析與判斷。在教學(xué)的過程中，應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)學(xué)生對(duì)于腰痛這類容易混淆的常見疾病的綜合分析、獨(dú)立診斷能力的培養(yǎng)。

二、教學(xué)目標(biāo)的設(shè)定

參照推拿課程教學(xué)大綱，筆者分別從知識(shí)目標(biāo)、技能目標(biāo)和情感目標(biāo)等方面設(shè)定了推拿課堂教學(xué)目標(biāo)。其中知識(shí)目標(biāo)要求學(xué)生通過課前的準(zhǔn)備和課堂的應(yīng)用，掌握能夠?qū)е卵吹某Ｒ娂膊〉脑\斷與鑒別診斷，同時(shí)排除惡性腫瘤、骨折等推拿禁忌癥。技能目標(biāo)通過病案分析及開放性問題的提出，鍛煉學(xué)生對(duì)推拿課程的自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)、形成臨床基本診療思維，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)于臨床常見病癥的自主探究、合作討論的能力。情感目標(biāo)強(qiáng)調(diào)對(duì)于學(xué)生主觀認(rèn)知態(tài)度與個(gè)人價(jià)值觀的培養(yǎng)，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)推拿學(xué)的認(rèn)知，提升學(xué)生從事推拿事業(yè)的興趣與信心。推拿課程課堂設(shè)計(jì)的最終目標(biāo)是借助課堂教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，銜接課堂知識(shí)與現(xiàn)實(shí)應(yīng)用，為學(xué)生未來走向臨床提供方向與思路。

三、主體教學(xué)有效性的探索

學(xué)生作為推拿課堂教學(xué)中人格獨(dú)立的主體，應(yīng)當(dāng)具有自主參與推拿課堂教學(xué)的權(quán)利，這是學(xué)生進(jìn)行個(gè)性發(fā)展、實(shí)現(xiàn)主體性的必要條件。有效的課堂教學(xué)設(shè)計(jì)是促使學(xué)生積極參與并保證課堂教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。因此在推拿課堂環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)的過程中，應(yīng)盡可能多地鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行主體參與。王升[4]等通過給予學(xué)生一個(gè)可以自由發(fā)揮的課堂平臺(tái)、設(shè)計(jì)有效活動(dòng)的教學(xué)活動(dòng)、給予學(xué)生適度的問題自由等方式來保證學(xué)生的主體參與，以提升主體教學(xué)的有效性。同時(shí)，教學(xué)的公平性，教學(xué)內(nèi)容的合理性，學(xué)生的情感投入等也是影響主體教學(xué)有效性的重要因素。合理的推拿課程設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)符合上述標(biāo)準(zhǔn)條件，從效率、效益、效果三方面實(shí)現(xiàn)《推拿治療學(xué)》課程的有效教學(xué)。

四、以學(xué)生為主體的推拿課堂教學(xué)設(shè)計(jì)

本例課堂的設(shè)計(jì)關(guān)鍵在于對(duì)醫(yī)院診室內(nèi)真實(shí)情境的模擬。由學(xué)生扮演醫(yī)生角色，以增強(qiáng)臨床實(shí)戰(zhàn)能力，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)于“腰痛”章節(jié)知識(shí)的熟練掌握和靈活運(yùn)用。本章節(jié)設(shè)計(jì)時(shí)間預(yù)計(jì)為3課時(shí)，總時(shí)間為120分鐘。

（一）情境模擬

由教師扮演患者進(jìn)入診室內(nèi)，學(xué)生分小組依次進(jìn)行問診。各小組按照順序依次向患者提一至兩個(gè)問題，后面小組依次進(jìn)行補(bǔ)充，以獲得患者完整的就診信息?！盎颊咝彰?？”“王XX?！薄澳挲g？”“39周歲?！薄澳睦锊皇娣俊薄把扛杏X酸痛乏力，活動(dòng)困難。”“這種情況持續(xù)多長時(shí)間了？”“有三個(gè)多星期了，這兩天疼得特別厲害。”......教師應(yīng)當(dāng)把控好所提供信息的有限性和開放性。問診結(jié)束后，每小組派代表依次上來進(jìn)行必要的體格檢查，最后留給學(xué)生大致5分鐘的時(shí)間進(jìn)行獨(dú)立的信息整理與歸納思考。本環(huán)節(jié)總用時(shí)大約為20min。

（二）小組討論

學(xué)生以小組為單位進(jìn)行合作討論，互相交流意見，對(duì)病案做出合理的分析和判斷。期間允許學(xué)生查閱課本、手機(jī)等相關(guān)參考資料，完善所持觀點(diǎn)。例如某小組成員通過查閱文獻(xiàn)得知“單純臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征和婦科腰痛影像檢查中，多無異常發(fā)現(xiàn)。但在臨床中的腰椎病，大都合并存在或相繼存在，相互影響[5]。”學(xué)生通過本環(huán)節(jié)的學(xué)習(xí)學(xué)會(huì)借助多種途徑拓展原先的診療思路，獲取更多的有效信息，并在此環(huán)節(jié)中鍛煉與人溝通合作的技能，以便在接下來的發(fā)言中簡(jiǎn)明、清晰地表述自己的觀點(diǎn)。這些都是一位合格的推拿醫(yī)生在臨床上作出診斷和與患者溝通時(shí)所必須具備的能力。最終經(jīng)過一定時(shí)間的小組討論，組內(nèi)得出一到兩個(gè)診斷或擬診斷結(jié)論，并派代表匯報(bào)診斷結(jié)果和診斷依據(jù)，并利用黑板、多媒體等教具記錄各小組的觀點(diǎn)。本環(huán)節(jié)用時(shí)控制在30min以內(nèi)。

（三）課堂互動(dòng)

根據(jù)各小組得出的不同結(jié)論，可以設(shè)計(jì)面對(duì)面討論來實(shí)現(xiàn)推拿課堂的和諧互動(dòng)，使小組與小組間針對(duì)彼此不同結(jié)果所形成的矛盾通過頭腦風(fēng)暴、辯論的形式來進(jìn)行觀點(diǎn)的探討。比如根據(jù)在情境模擬環(huán)節(jié)的得到的“腰部疼痛范圍廣泛，且在觸診背部正中線觸摸時(shí)指下有波動(dòng)感”的信息，一組學(xué)生提出“指下有明顯的波動(dòng)感可能是腰椎滑脫的節(jié)段造成的階梯樣感?！绷硪唤M學(xué)生提出“棘上韌帶損傷后，觸診相鄰的棘突間水腫的韌帶也可能造成指下的波動(dòng)感?！钡谌M學(xué)生提出“應(yīng)當(dāng)考慮是否有腰椎滑脫合并有棘上韌帶損傷兩種病癥。”教師適時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)和提問。在和諧的課堂互動(dòng)的推拿課堂上，任何環(huán)節(jié)的問題都應(yīng)當(dāng)傾向以開放性問題為主，而不是以“對(duì)”和“錯(cuò)”或者某一固定的標(biāo)準(zhǔn)答案來衡量。如教師提出“當(dāng)腰痛的診斷有困難時(shí)，還應(yīng)當(dāng)做哪些輔助檢查來協(xié)助診斷？”同時(shí)，教師要鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)會(huì)自下而上地提問，以問題的自由來保證學(xué)生的思維參與。比如，有一小組認(rèn)為“由于患者久坐辦公有極大的可能可以考慮為由于坐姿不正確引起的慢性腰肌勞損”，這時(shí)，有小組提出質(zhì)疑“同樣可以由急性腰肌損傷未完全恢復(fù)也可轉(zhuǎn)入慢性期導(dǎo)致腰痛的遷延難愈。”在課堂上要為學(xué)生思考留出充足時(shí)間，既為提問者留出思考問題的余地，又為被提問者提供回答問題的機(jī)會(huì)。教師不應(yīng)對(duì)這些問題本身做出批判或回答，應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生通過課前的相關(guān)準(zhǔn)備和課上資料查閱的方式自主解決這些問題。本環(huán)節(jié)時(shí)間控制在45min以內(nèi)。

（四）拓展和反思

教師公布參考答案，學(xué)生根據(jù)教師提供的參考答案進(jìn)行反思并完成及時(shí)的課堂評(píng)價(jià)與反饋，也可由學(xué)生匯報(bào)本節(jié)課所學(xué)的收獲與感悟。最后教師總結(jié)本堂課的內(nèi)容，整理并回顧知識(shí)要點(diǎn)以鞏固教學(xué)目標(biāo)，并通過布置課后作業(yè)、公布下次課的教學(xué)目標(biāo)對(duì)下次推拿課堂教學(xué)學(xué)生所需做的準(zhǔn)備提出要求。本環(huán)節(jié)用時(shí)控制在25min以內(nèi)。

推拿課程主體教學(xué)最終目的是培養(yǎng)學(xué)生的主體性能力而并非局限于課本知識(shí)與技能的掌握，具體表現(xiàn)為需要學(xué)生根據(jù)不同的案例進(jìn)行對(duì)因、對(duì)癥、對(duì)人分析，結(jié)合中醫(yī)辨證施治思想進(jìn)行精確診斷，觸類旁通。因此，教師在布置課后思考題時(shí)，應(yīng)注意“留白的藝術(shù)”。給學(xué)生留下更多的獨(dú)立思考空間。同時(shí)，要注意設(shè)置的課后思考的問題跨度不可過大，需要循序漸進(jìn)，符合學(xué)生本階段學(xué)習(xí)認(rèn)知規(guī)律。例如教師給出上節(jié)課“頸椎病”章節(jié)的復(fù)習(xí)思考題：第一幕：患者，女，19歲，大學(xué)生，頸痛一周，痛哭流涕，頸部肌痙攣不讓觸診，活動(dòng)功能障礙。因前來就診時(shí)間過晚，準(zhǔn)備于第二日再次前來完善相關(guān)其他檢查。問題：患者需要首先考慮罹患哪些病癥？分別會(huì)伴有哪些常見癥狀？還需要做哪些相關(guān)檢查？第二幕：次日，患者疼痛無緩解，因癥狀加劇收住院進(jìn)行影像學(xué)檢查，對(duì)癥處理。頸椎X線片發(fā)現(xiàn)寰齒間距右寬左窄不對(duì)稱，約2：1。CT檢查結(jié)論：C2、C3椎體感染性病灶，骨結(jié)核或骨腫瘤可能性大。問題：推拿的相對(duì)適應(yīng)癥和絕對(duì)禁忌癥分別有哪些？本案例中的患者還適合進(jìn)行推拿治療嗎？如果不適合應(yīng)當(dāng)進(jìn)行如何處理？首先，問題的設(shè)置要緊扣臨床實(shí)際，具有很強(qiáng)的實(shí)用性可操作性。不可因?yàn)樽非蠛w范圍的全面而機(jī)械性地整合各領(lǐng)域知識(shí)，導(dǎo)致問題過深、過難，學(xué)生喪失了自主學(xué)習(xí)的興趣。其次，問題要著重對(duì)于學(xué)生診療思路和發(fā)散性思維的培養(yǎng)，而不能一味地依賴于套用現(xiàn)有的病歷模板。例如頸椎間盤突出癥和腰椎間盤突出癥，兩者都是因?yàn)榧棺道w維環(huán)破裂導(dǎo)致髓核壓迫脊髓或周圍神經(jīng)引起的一系列以疼痛、活動(dòng)受限、四肢麻木為主要癥狀的病癥。兩者既有相同點(diǎn)又有不同之處，需要學(xué)生在對(duì)病例的診療的過程中悉心進(jìn)行比較。因此，要注重引導(dǎo)學(xué)生主體性能力的發(fā)揮，幫助形成學(xué)生個(gè)體主導(dǎo)下的推拿知識(shí)體系。

五、討論

在本例以“腰痛的診斷與鑒別診斷”為例的推拿課堂教學(xué)設(shè)計(jì)中，場(chǎng)景模擬環(huán)節(jié)并沒有直接提供給學(xué)生關(guān)于病案的任何信息。需要學(xué)生通過問診進(jìn)行病史采集，幫助學(xué)生熟悉推拿門診的規(guī)范化流程，鍛煉學(xué)生從患者的回答中提取必要信息的能力。在保證每個(gè)小組得到的信息一致的情況下，要求學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)利用有限的信息進(jìn)行推導(dǎo)完成疾病的初步診斷。由于每個(gè)小組得到的機(jī)會(huì)和信息基本相同，大致遵循了主體教學(xué)的公平性原則。同時(shí)在課堂互動(dòng)環(huán)節(jié)給學(xué)生留下充足的思考時(shí)間，使學(xué)生既能夠獨(dú)立思考又能夠最終在與同學(xué)的差距中彌補(bǔ)不足，克服不必要的從眾心理。通過這樣動(dòng)態(tài)的主體交互式的課堂設(shè)計(jì)，使學(xué)生能夠最大限度地自由發(fā)揮主體性，不致進(jìn)入盲目記憶《推拿治療學(xué)》課本知識(shí)的認(rèn)知誤區(qū)。同時(shí)，在整個(gè)推拿課堂教學(xué)設(shè)計(jì)開展的過程中，教師應(yīng)把控好參與的范圍和程度，與學(xué)生一同成為和諧課堂環(huán)境的構(gòu)筑者，而非推拿課堂的主導(dǎo)者。有效的推拿課程教學(xué)設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)通過實(shí)現(xiàn)由“教師本位”到“學(xué)生本位”的讓渡，為《推拿治療學(xué)》課程主體教學(xué)的有效實(shí)施提供有力保障。

六、結(jié)束語

把握“以學(xué)生為中心”的理念內(nèi)涵是做好推拿課程有效課堂教學(xué)設(shè)計(jì)的關(guān)鍵。本文以《推拿治療學(xué)》“腰痛的診斷和鑒別診斷”這一章節(jié)的課堂設(shè)計(jì)為例，通過給予學(xué)生一個(gè)可以自由發(fā)揮的推拿課堂平臺(tái)、設(shè)計(jì)有效活動(dòng)的教學(xué)活動(dòng)、給予學(xué)生適度的問題自由等方式來嘗試構(gòu)筑一個(gè)以學(xué)生為主體的《推拿治療學(xué)》課堂，以期實(shí)現(xiàn)主體教學(xué)理論在推拿課堂教學(xué)設(shè)計(jì)方面的有效嘗試與應(yīng)用。

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