自擬清熱化濕疏肝湯治療乙肝肝硬化（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）的臨床療效觀察

張博 張靜 李喬

摘要?目的：探討分析自擬清熱化濕疏肝湯治療乙肝肝硬化（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）的療效。方法：選取2018年10月至2019年3月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)收治的乙肝肝硬化（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）患者104例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組52例。對(duì)照組給予常規(guī)西藥（拉米夫定+富馬酸替諾福韋二吡呋酯片+復(fù)方甘草酸苷）治療，觀察組在常規(guī)西藥治療的同時(shí)給予自擬清熱化濕疏肝湯治療，2組均持續(xù)治療6個(gè)月。比較2組患者治療前后癥狀評(píng)分、肝功能、肝纖維化指標(biāo)變化、臨床療效和安全性。結(jié)果：與治療前比較，2組治療后主癥、次癥和總癥狀評(píng)分，血清ALT、AST和r-GGT水平，血清HA、PC-III、IV-C、LN水平水平均下降（P<0.05），且治療后觀察組上述評(píng)分和血清學(xué)指標(biāo)均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組臨床療效與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組總有效率為94.23%，明顯高于對(duì)照組的78.85%（P<0.05）;2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且均未出現(xiàn)腎損害。結(jié)論：對(duì)乙肝肝硬化（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）患者在常規(guī)西藥治療的同時(shí)給予自擬清熱化濕疏肝湯可減輕癥狀，改善肝功能，控制肝纖維化，且療效理想，安全可靠。

關(guān)鍵詞?清熱化濕疏肝湯;乙肝;肝硬化;濕熱內(nèi)蘊(yùn)證;抗乙肝病毒治療;臨床療效;肝功能;癥狀評(píng)分

Effect Analysis of Self-Made Qingre Huashi Shugan Decoction in Patients with Post-Hepatitis B Cirrhosis（Internal Accumulation of Damp-Heat Syndrome）

Zhang Bo1， Zhang Jing2，Li Qiao1

（1 Southern District of Guang′anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100000，China; 2 Department of Ophthalmology， Shanghai Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200082，China）

Abstract?Objective：To explore and analyze on the effect of self-made Qingre Huashi Shugan Decoction in patients with post-hepatitis B cirrhosis（internal accumulation of damp-heat syndrome）.Methods：A total of 104 patients with post-hepatitis B cirrhosis（internal accumulation of damp-heat syndrome）were selected and divided into a western medicine group and a research group with a random number table generated by computer， with 52 cases in each group.Western medicine group was treated with routine western medicine（lamivudine+tenofovir fumarate dipyridamole tablets+compound glycyrrhizin）， while the research group was treated with self-made Qingre Huashi Shugan Decoction at the same time of routine western medicine treatment， which lasted for 6 months.The changes of symptom scores， liver function and liver fibrosis indexes before and after treatment were compared， and the clinical efficacy and safety were compared.Results：Compared with before treatment， the main symptoms， secondary symptoms and total symptoms scores， serum ALT， AST and r-GGT levels， serum HA， PC-III， IV-C and LN levels in the 2 groups decreased after treatment（P<0.05）， and the above scores and serological indicators in the study group were lower than those in the western medicine group after treatment（P<0.05）.The clinical efficacy distribution of the study group was significantly different from that of the western medicine group（P<0.05）， and the total effective rate of the study group was 94.23%， which was significantly higher than that of 78.85% in the western medicine group（P<0.05）.The incidences of adverse reactions in the 2 groups were similar（P>0.05）， and there was no renal damage.Conclusion：The self-made Qingre Huashi Shugan Decoction can alleviate symptoms， improve liver function and control liver fibrosis in patients with post-hepatitis B cirrhosis（internal accumulation of damp-heat syndrome）while being treated with conventional western medicine.It has ideal curative effect and is safe and reliable.

Key Words?Self-made Qingre Huashi Shugan Decoction; Post-hepatitis B cirrhosis; Internal accumulation of damp-heat syndrome

中圖分類號(hào)：R256.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.027

乙型肝炎（乙肝）是乙型肝炎病毒（HBV）感染所致的一種肝臟炎性反應(yīng)性疾病，可導(dǎo)致肝損害，也是引起肝硬化、肝癌的主要病因。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查資料顯示[1]，當(dāng)前我國(guó)每年新發(fā)乙肝人數(shù)約為126萬，其中大約30%的患者可發(fā)展為肝硬化，死亡幾率顯著增高。近年來雖然乙肝防控措施不斷加強(qiáng)，乙肝和乙肝后肝硬化的發(fā)病率均有所控制，但其危害仍不容小覷。常規(guī)抗病毒、保肝治療對(duì)乙肝肝硬化雖有一定的治療作用，但對(duì)臨床癥狀的控制和對(duì)肝功能的改善效果仍不甚理想，且難以有效阻斷肝硬化的發(fā)展進(jìn)程[2-3]。中醫(yī)研究報(bào)道[4]，乙肝肝硬化患者多見濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，需以清熱解毒、化濕理氣、疏肝保肝、降纖化濁為治療要?jiǎng)?wù)。故此，可采用清熱化濕疏肝湯，配合西藥抗病毒對(duì)乙肝肝硬化（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）患者進(jìn)行治療，以期增強(qiáng)療效。鑒于此，本研究特選取104例受試對(duì)象實(shí)施隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以深入探討自擬清熱化濕疏肝湯治療乙肝肝硬化（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）患者中的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2018年10月至2019年3月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)收治的乙肝肝硬化（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）患者104例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組52例。對(duì)照組中男27例，女25例，年齡38～69歲，平均年齡（54.68±5.61）歲，乙肝病程1～15年，平均病程（5.64±1.04）年，肝硬化病程3個(gè)月至2年，平均病程（0.96±0.21）年，Child-Pugh肝功能分級(jí)[5]：B級(jí)32例、C級(jí)20例;觀察組中男29例，女23例，年齡36～70歲，平均年齡（54.12±5.69）歲，乙肝病程1～13年，平均病程（5.54±1.06）年，肝硬化病程3個(gè)月至2年，平均病程（0.94±0.20）年，Child-Pugh肝功能分級(jí)：B級(jí)30例、C級(jí)22例。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?1）符合西醫(yī)《臨床肝臟病學(xué)》中乙肝肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];2）符合《中醫(yī)病證診療常規(guī)》中“積聚”“臌脹”等范疇[7]，且辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，主癥：身目發(fā)黃、右脅部隱痛、乏力倦怠、五心煩熱，午后更甚、納差腹脹、厭油惡心;次癥：舌苔黃膩或白膩、脈細(xì)數(shù)、口苦、尿黃、便溏。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?1）符合1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2）年齡35～70歲者;3）對(duì)本研究知情且簽署同意書者。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）既往存在肝臟外傷或手術(shù)史者;2）并發(fā)肝細(xì)胞癌和其他嚴(yán)重惡性腫瘤者;3）伴有心、腦、腎等嚴(yán)重疾病者;4）合并呼吸、內(nèi)分泌、神經(jīng)等系統(tǒng)疾病者;5）存在外傷者;6）對(duì)本研究所用藥物已知成分有禁忌證者;7）伴有精神、溝通或認(rèn)知障礙者;8）依從性差者。

1.5?治療方法

1.5.1?對(duì)照組?對(duì)照組給予常規(guī)西藥（拉米夫定+富馬酸替諾福韋二吡呋酯片+復(fù)方甘草酸苷）治療。1）拉米夫定（葛蘭素史克制藥（蘇州）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030581），口服，100 mg/次，1次/d，持續(xù)6個(gè)月;2）富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（成都倍特藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163436）口服，300 mg/次，1次/d，持續(xù)6個(gè)月;3）復(fù)方甘草酸苷（日本米諾發(fā)源制藥株式會(huì)社，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130071）口服，50 mg/次，3次/d，持續(xù)6個(gè)月。

1.5.2?觀察組?觀察組在對(duì)照組常規(guī)西藥治療的同時(shí)給予自擬清熱化濕疏肝湯治療。1）常規(guī)西藥與對(duì)照組用法完全相同;2）自擬清熱化濕疏肝湯：鱉甲30 g，黃芪25 g，大黃、梔子、茯苓、黃連、白芍各15 g，柴胡、白術(shù)各12 g，枳殼、蒼術(shù)、連翹、厚樸各9 g，甘草6 g。由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制、統(tǒng)一包裝，每劑中藥煎制400 mL藥汁，分為2包，每包200 mL，每天早晚各服1包，用溫水加熱后口服，持續(xù)6個(gè)月。

1.6?觀察指標(biāo)?1）觀察2組患者治療前后癥狀評(píng)分變化;2）觀察2組患者的臨床療效;3）觀察2組患者治療前后肝功能指標(biāo)和肝纖維化相關(guān)指標(biāo)變化;4）觀察2組患者治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.7?療效判定標(biāo)準(zhǔn)?1）癥狀評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)主癥、次癥分別評(píng)價(jià)，主癥每項(xiàng)為0～6分，次癥每項(xiàng)為0～3分，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重，主癥與次癥評(píng)分總和記為總癥狀評(píng)分。2）肝功能指標(biāo)檢測(cè)：肝功能檢測(cè)包括血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r-GGT），常規(guī)抽外周靜脈血、離心、分離后均采用日本日立7600型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。治療前和治療后分別檢測(cè)。3）肝纖維化指標(biāo)檢測(cè)：包括血清透明質(zhì)酸（HA）、III型前膠原（PC-III）、IV型膠原（IV-C）、層黏蛋白（LN），常規(guī)抽外周靜脈血、離心、分離后均采用日本日立7600型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。治療前后分別檢查。4）臨床療效判定：參照《臨床肝臟病學(xué)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，將療效分為顯效、有效和無效。顯效：治療后不適癥狀顯著減輕或基本消失，總癥狀評(píng)分下降≥70%，肝功能和肝纖維化指標(biāo)顯著改善，超聲檢查顯示肝區(qū)病變顯著消退，無脾腫大，肝區(qū)無壓痛者;有效：治療后不適癥狀減輕，總癥狀評(píng)分下降≥30%且<70%，肝功能和肝纖維化指標(biāo)均有所改善，超聲檢查顯示肝區(qū)病變減輕，無脾腫大或輕微脾腫大，肝區(qū)無壓痛或輕微壓痛者;無效：治療后不適癥狀基本無變化甚或加重，總癥狀評(píng)分下降<30%甚或不降反增，肝功能和肝纖維化指標(biāo)基本無改善甚或惡化，超聲檢查顯示肝區(qū)病變未減輕甚或加重，明顯脾腫大和肝區(qū)壓痛者?？傆行?顯效率+有效率;3）不良反應(yīng)判斷：觀察2組患者服藥前治療期間過敏、頭痛、淀粉酶升高、食欲不振、出血等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.8?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者治療前后癥狀評(píng)分比較?2組患者治療前癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，2組患者主癥、次癥和總癥狀評(píng)分均下降（P<0.05），且觀察組上述評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2?2組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較?治療前2組患者肝功能指標(biāo)（血清ALT、AST和r-GGT）均較高，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后2組患者血清ALT、AST和r-GGT水平均下降（P<0.05），且觀察組均低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3?2組患者治療前后肝纖維指標(biāo)比較?治療前2組患者肝纖維化指標(biāo)（血清HA、PC-III、IV-C、LN）均較高，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后2組患者血清HA、PC-III、IV-C、LN水平均下降（P<0.05），且觀察組均低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4?2組患者臨床療效比較?觀察組臨床總有效率為94.23%，與對(duì)照組（78.55%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5?2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較?觀察組有過敏、頭痛、淀粉酶升高、食欲不振各1例，出血2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.54%（6/52）;對(duì)照組頭痛、食欲不振、頭暈各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.77%（3/52）。2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.487，P=0.485）。且不良反應(yīng)均輕微，患者均自訴可耐受。2組均未出現(xiàn)腎損害。

3?討論

乙肝后肝硬化是指由于HBV感染所致的肝臟出現(xiàn)慢性、進(jìn)行性加重性、彌漫性的病變，以肝細(xì)胞壞死、肝纖維化為基本病理特點(diǎn)，且可出現(xiàn)纖維包繞的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)，可增加肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)，也可進(jìn)一步發(fā)展為肝衰竭，危及生命安全[9-10]。拉米夫定是目前臨床上針對(duì)乙肝患者常用的一種核苷酸類似物，可通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制HBV脫氧核糖核苷酸鏈的合成和延長(zhǎng)發(fā)揮抗病毒作用;富馬酸替諾福韋二吡呋酯片也是抗HBV的常用藥，有研究證實(shí)該藥物與拉米夫定聯(lián)用治療乙肝患者的效果良好，且還可減少拉米夫定耐藥[11]。復(fù)方甘草酸苷是常用的保肝藥，在乙肝后肝硬化患者中應(yīng)用有助于改善肝功能。因而常規(guī)西藥在此類患者中有一定作用，但仍需對(duì)治療方案積極改進(jìn)。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，乙肝后肝硬化應(yīng)歸屬于“積聚”“臌脹”等范疇，與先天不足、外感淫邪有關(guān)[12]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·邪氣臟腑病形篇》中指出“有所大怒，其上而不下……則傷肝”;《靈樞·五邪篇》中有語(yǔ)“邪在肝，則兩脅中痛”，可知情志不調(diào)、怒氣旺盛、外感淫邪均可傷于肝臟，引發(fā)兩脅中痛之癥?！鹅`樞·水脹篇》中表明“腹脹身皆大……色蒼黃，腹筋起”，可知內(nèi)外合邪，積聚不散，凝血蘊(yùn)里，可致面色萎黃、腹脹身重，形成積聚、臌脹之癥。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為[13-14]，先天稟賦不足，衛(wèi)外不固，外感淫邪，邪熱內(nèi)盛，蘊(yùn)蒸肝膽，傷于臟腑，致使肝失疏泄;加之濕熱阻于中焦，上下不接，徵瘕積塊，久而久之，濕氣內(nèi)蘊(yùn)，肝毒內(nèi)盛，血瘀痰濁、氣滯阻絡(luò)，水濕不化，熱邪難除，久之實(shí)則愈實(shí)，虛則愈需，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)并見。因而對(duì)乙肝后肝硬化（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）患者，治宜扶正祛邪、清熱解毒、化濕利水、疏肝斂肝、活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)。

本研究中，治療后2組癥狀評(píng)分均顯著下降，觀察組均低于對(duì)照組，且觀察組的臨床療效也明顯優(yōu)于對(duì)照組，可知在乙肝后肝硬化（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）患者實(shí)施常規(guī)抗病毒、保肝護(hù)肝等西藥治療的基礎(chǔ)上給予自擬清熱化濕疏肝湯不僅可有效控制各項(xiàng)癥狀，還可增強(qiáng)療效。自擬清熱化濕疏肝湯中以黃芪、鱉甲、大黃、梔子、柴胡為君藥，黃芪扶正祛邪、補(bǔ)中益氣，兼具培本固元之用，鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)、消腫止痛，大黃清熱瀉下，梔子清熱瀉火、利濕除煩，柴胡疏肝解郁，可標(biāo)本兼顧。黃連、茯苓、白芍、白術(shù)、厚樸、枳殼、蒼術(shù)、連翹共為臣藥，黃連清熱燥濕、瀉火解毒，茯苓利水滲濕，連翹清熱解毒、消腫散結(jié)，三者合用兼具清熱解毒、利水除濕之效;白芍?jǐn)筷幹购?、柔肝養(yǎng)陰，白術(shù)斂肝止痛、燥濕利水，二者聯(lián)用共達(dá)疏肝健脾、解郁理氣之功;厚樸、枳殼配伍做寬中理氣之用;蒼術(shù)疏肝理氣、軟肝散結(jié)，且蒼術(shù)配伍連翹可降纖通絡(luò)、疏肝活血。甘草司調(diào)和之職，可調(diào)和諸藥，溫和藥性?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，鱉甲可減輕乙肝后肝硬化患者的病情，增強(qiáng)療效[15];黃芪可增強(qiáng)患者的免疫功能，從而增強(qiáng)抗病毒效應(yīng)[16];柴胡有助于改善肝功能，減輕肝區(qū)疼痛癥狀[17]。因此自擬清熱化濕疏肝湯在乙肝后肝硬化（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）患者中可發(fā)揮治療作用，減輕癥狀，增強(qiáng)療效。

治療后2組肝功能和血清肝纖維化指標(biāo)水平均顯著改善，且治療后觀察組上述血清水平均優(yōu)于對(duì)照組，表明自擬清熱化濕疏肝湯可改善乙肝后肝硬化（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）患者的肝功能，還可減輕肝纖維化程度。自擬清熱化濕疏肝湯中各方藥合理配伍，兼具清熱化濕、疏肝理氣、軟堅(jiān)散結(jié)之效，確保標(biāo)本兼顧、虛實(shí)兼治、通補(bǔ)兼施，故而諸癥自消、肝臟調(diào)達(dá)?，F(xiàn)代藥理研究表明，白術(shù)中的多糖、醇類和脂類等成分均可增強(qiáng)受損的肝細(xì)胞的活性，促進(jìn)其自我修復(fù)，加快肝組織病變好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)肝功能[18];鱉甲和連翹中的有效成分均可降解細(xì)胞外基質(zhì)，減少細(xì)胞外基質(zhì)沉積，減輕肝纖維化的病情，緩解肝硬化癥狀[19-20]。因此在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上采用自擬清熱化濕疏肝湯治療乙肝后肝硬化（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）患者可顯著改善其肝功能和肝纖維化指標(biāo)。另外2組不良反應(yīng)發(fā)生率相近，且均未發(fā)生腎損害，證實(shí)自擬清熱化濕疏肝湯治療乙肝后肝硬化（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）有一定的安全性。該方劑配伍科學(xué)合理，避免使用藥性竣烈的藥物，且采用甘草調(diào)和藥性，因而不會(huì)對(duì)患者造成明顯的不良反應(yīng)。

綜上所述，在乙肝后肝硬化（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）患者實(shí)施常規(guī)西藥治療的同時(shí)采用自擬清熱化濕疏肝湯不僅可減輕癥狀，改善肝功能和肝纖維指標(biāo)，還可增強(qiáng)療效，且不會(huì)顯著增加不良反應(yīng)，無腎損害不良反應(yīng)，值得借鑒使用。但關(guān)于自擬清熱化濕疏肝湯對(duì)此類疾病的作用機(jī)制認(rèn)識(shí)尚淺，需進(jìn)一步探討。

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（2019-03-02收稿?責(zé)任編輯：王楊）