楊夢 胡志希 李欣春 李琳 鐘森杰 姚濤

〔摘要〕 目的 探討袁肇凱教授治療冠心病的臨床用藥規(guī)律。方法 收集袁肇凱教授治療冠心病臨床案例121份，運用Excel表及統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0進行頻數(shù)分析和聚類分析。結(jié)果 121份案例中，使用中藥70種，其中高頻中藥26種，頻次排名前10的中藥為川芎、炙甘草、丹參、石菖蒲、遠志、白參、三七、桂枝、茯神、麥冬。獲得3個聚類方：第一類方行氣活血化瘀，宣通心陽，祛痰寬胸，由血府逐瘀湯與瓜蔞薤白半夏湯加減;第二類方補益心氣，養(yǎng)血安神，由養(yǎng)心湯加減;第三類方溫通心陽，活血行滯，由自擬宣痹冠心丸加減。結(jié)論 袁肇凱教授治療冠心病注重溫通心陽，活血行滯，兼以養(yǎng)心安神，主張補通二法作為本病治療大法。

〔關(guān)鍵詞〕 冠心病;袁肇凱;聚類分析;用藥規(guī)律

〔中圖分類號〕R256.2? ? ? ?〔文獻標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.10.010

Exploration and Analysis on Medication Rules of Professor YUAN Zhaokai in the

Treatment of Coronary Heart Disease

YANG Meng1， HU Zhixi1*， LI Xinchun2， LI Lin1， ZHONG Senjie1， YAO Tao1

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. YUAN Zhaokai's Master Heritage Studio， Jinrun Hospital of TCM， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Objective To explore clinical medication rules of Professor YUAN Zhaokai in treating coronary heart disease. Methods A total of 121 clinical cases of coronary heart disease treated by Professor YUAN Zhaokai were collected. Frequency analysis and cluster analysis were carried out with Excel table and statistical software SPSS 21.0. Results Among the 121 cases， 70 kinds of Chinese materia medica were used， in which 26 kinds Chinese materia medica were of high frequency. The top 10 of them were Rhizoma Ligustici Chuanxiong， Radix Glycyrrhizae Praeparata， Radix Salviae Miltiorrhizae， Rhizoma Acori Tatarinowii， Radix Polygalae， Radix Ginseng， Radix Notoginseng， Ramulus Cinnamomi， Sclerotium Poriae Pararadicis and Radix Ophiopogonis. Three clustering formulas were obtained： the first was for moving Qi， activating blood， resolving stasis， diffusing and unblocking heart Yang， dispelling phlegm and loosing chest， and it was modified Xuefu Zhuyu Decoction and Gualou Xiebai Banxia Decoction; the second was for benefiting heart Qi and nourishing blood for tranquillization， and it was modified Yangxin Decoction; the third was for warming and unblocking heart Yang， activating blood and moving stagnation， and it was modified self-made Xuanbi Guanxin Pills. Conclusion Professor YUAN Zhaokai pays attention to warming and unblocking heart Yang， activating blood and moving stagnation， as well as nourishing heart for tranquilization， and advocates tonifying and unblocking methods as the main treatment of coronary heart disease.

〔Keywords〕 coronary heart disease; YUAN Zhaokai; cluster analysis; medication rules

冠心病是由冠狀動脈側(cè)枝血流發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，是目前世界范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一[1-3]。中醫(yī)藥治療冠心病具有獨特的優(yōu)勢，副作用較少，已廣泛應(yīng)用于冠心病的臨床治療。

袁肇凱教授從醫(yī)工作40余年，被評為全國優(yōu)秀教師、國家中醫(yī)藥教學(xué)名師、湖南省教學(xué)名師，博士生導(dǎo)師。享受國務(wù)院政府特殊津貼，對內(nèi)科常見病、疑難雜癥有豐富的臨床經(jīng)驗。本研究對袁肇凱教授治療冠心病的121份案例進行整理，運用頻數(shù)及聚類分析方法進行分析，以探討其臨床用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

病例來源于2017年9月至2018年12月長沙金潤中醫(yī)院袁肇凱教授專家門診，共收集案例121份。其中男性32例，女性89例，年齡（67.16±9.73）歲，病程（3.62±6.24）年。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國際心臟病學(xué)會和協(xié)會、世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題報告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]，并參考中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[5-6]制定。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要參照《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語—證候部分》。

1.3? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，門診病例、方藥劑量資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);門診資料缺失;因其他疾病引起的胸痛，如頸椎病、心衰、感染性疾病等;合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。

1.4? 數(shù)據(jù)錄入

將121份案例作為研究對象，利用Microsoft Office Excel 2007建立資料數(shù)據(jù)表，記錄患者姓名、年齡、性別、病程等基本信息及癥狀、診斷、處方用藥等內(nèi)容。

1.5? 數(shù)據(jù)處理

1.5.1? 規(guī)范藥名? 參照《中華人民共和國藥典》[7]（2015年版）及高等院校十三五統(tǒng)編教材第四版《中藥學(xué)》[8]對醫(yī)案中的藥物予以規(guī)范。包括將方中的藥名統(tǒng)一為常用名，如棗仁—酸棗仁、法夏—半夏等。合寫的中藥統(tǒng)一拆分。中藥的分類參照《中藥學(xué)》。

1.5.2? 數(shù)據(jù)量化? 將數(shù)據(jù)庫中的中藥字段采用二值量化處理，藥物按有即為1，無即為0賦值。

1.6? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel錄入數(shù)據(jù)，運用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行頻數(shù)分析統(tǒng)計，將篩選出的高頻藥物進行系統(tǒng)聚類，以系統(tǒng)聚類-樣品聚類中的Ward最小方差為度量方法。通過聚類分析，從中找出袁肇凱教授的臨床用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1? 藥物頻數(shù)分析

本研究收集案例121份，使用中藥70種，1 444頻次，其中使用頻數(shù)>10%的中藥有26種。其中川芎、炙甘草、丹參、石菖蒲、遠志、白參、三七、桂枝、茯神、麥冬使用頻率均高于50%，這些藥物是袁肇凱教授治療冠心病的主要藥物。見表1。

2.2? 藥物藥性、功效統(tǒng)計

2.2.1? 藥物四氣分類統(tǒng)計? 將26味藥按四氣進行分類統(tǒng)計，結(jié)果見表2，從中可知：四氣中以溫性藥、平性藥為主，其次為微寒藥、微溫藥、寒藥。根據(jù)頻次統(tǒng)計，溫性藥使用頻次高于微寒、寒性藥。

2.2.2? 藥物五味分類統(tǒng)計? 將26味藥物按五味進行分類統(tǒng)計，見表3?？梢姡何逦吨幸愿?、辛味藥為主，其次是苦味藥、微苦藥、酸味藥，較為少用的是淡味藥。根據(jù)頻次統(tǒng)計，辛味藥使用次數(shù)高于甘味藥。

2.2.3? 藥物歸經(jīng)分類統(tǒng)計? 將26味中藥進行歸經(jīng)分類統(tǒng)計，見表4，可知：藥物歸經(jīng)中，以入心經(jīng)藥頻次最多，為829次，其次為肺經(jīng)、肝經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)，再次為腎經(jīng)、大腸經(jīng)、膽經(jīng)，較為少用的為膀胱經(jīng)、心包經(jīng)藥。

2.2.4? 藥物功效分類統(tǒng)計? 將26味藥物按功效進行分類統(tǒng)計，見表5，可知：藥物功效中，以活血化瘀藥、補虛藥為主，其次為安神藥、解表藥、理氣藥，再者為化痰止咳平喘藥、開竅藥、止血藥，較為少用的為清熱藥。其中活血化瘀具體藥物為川芎、降香、丹參、紅花、桃仁、牛膝，以川芎（111）用的最多;補虛藥為白參、黃芪、炙甘草、白芍、麥冬，以炙甘草（106）用的最多;安神藥為柏子仁、酸棗仁、遠志、茯神;解表藥為桂枝、柴胡;理氣藥為枳殼、砂仁、薤白;化痰止咳平喘藥為瓜蔞仁、半夏、桔梗;開竅藥為石菖蒲;止血藥為三七;清熱藥為生地黃。

2.3? 高頻中藥聚類分析

采用SPSS 21.0對頻數(shù)>10%的26味中藥進行聚類分析，根據(jù)聚類圖可知可聚為3類，見圖1。第一類：紅花、生地黃、牛膝、桃仁、桔梗、柴胡、白芍、瓜蔞仁、薤白;第二類：柏子仁、黃芪、半夏、枳殼、酸棗仁;第三類：川芎、炙甘草、丹參、石菖蒲、遠志、三七、桂枝、白參、降香、砂仁、茯神、麥冬。

3 討論

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“厥心痛”范疇?！端貑枴け哉摗分兄赋觯骸靶谋哉?，脈不通，故痛?！痹貏P教授結(jié)合臨床經(jīng)驗，認(rèn)為冠心病的發(fā)生主要由情志、飲食、年老體衰等因素引起，導(dǎo)致氣血陰陽功能失調(diào)，心脈痹阻而產(chǎn)生本病。病位在心，病機為心脈痹阻，病性屬于本虛表實，本虛責(zé)之于心氣陰兩虛、陽氣不足為主;標(biāo)實責(zé)之于寒凝、氣滯、痰濁、血瘀，且可相兼為病。因此，袁肇凱教授治療冠心病主張補、通二法作為本病的治療大法[9-10]。

通過用藥頻數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，袁肇凱教授治療冠心病處方中頻次最高的10味中藥為川芎、炙甘草、丹參、石菖蒲、遠志、白參、三七、桂枝、茯神、麥冬。其中川芎、炙甘草、丹參居于前三位，使用頻次分別為111、106、99次，用藥頻率分別為91.70%、87.60%、81.80%，說明3味藥治療冠心病具有獨特功效，與文獻研究報道一致[11]。川芎的主要功效為行氣活血止痛，藥理研究發(fā)現(xiàn)此藥提高擴張冠狀動脈的血流量，促進側(cè)支循環(huán)，減輕心肌缺血受損程度，還能抑制血小板的表面活性，防止血小板集聚等作用[12]。炙甘草屬于補虛藥類，對于緩解胸痛具有穩(wěn)定療效[12]。丹參的主要作用是活血祛瘀、通經(jīng)止痛，《滇南本草》中記載丹參具有“補心定志、安神寧心”的作用?，F(xiàn)代實驗研究表明，丹參可擴張冠狀動脈，增加血流量，改善心肌缺血缺氧[13]。此外，還具有改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)血脂、抗炎鎮(zhèn)痛等作用。

除此之外，對袁肇凱教授治療冠心病處方中頻數(shù)大于10%的26味中藥進行聚類分析，可聚為3類，第一類有紅花、生地黃、牛膝、桃仁、桔梗、柴胡、白芍、瓜蔞仁、薤白共計9味中藥。這一類組合去除瓜蔞仁和薤白，即血府逐瘀湯。該方主要功效在于活血化瘀、行氣止痛。薤白具有通陽散結(jié)、行氣解郁的功效，配伍瓜蔞仁祛痰寬胸而治胸痹。袁肇凱教授運用血府逐瘀湯與瓜蔞薤白半夏湯加減治療氣滯血瘀或痰瘀互結(jié)證的胸痹。相關(guān)文獻報道[14]，運用瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯治療冠心病心絞痛效果良好。臨床研究表明冠心病穩(wěn)定期證候以血瘀證、痰濁證居多，其中血瘀證最高[15]，運用此方治療具有臨床意義，此外痰熱明顯可和小陷胸湯加減治療。第二類為柏子仁、黃芪、半夏、枳殼、酸棗仁共計5味藥，其中酸棗仁、柏子仁具有養(yǎng)心安神、保護心肌細胞、抗動脈粥樣硬化、改善血液流變學(xué)等作用。黃芪屬于補氣藥，具有補益心氣，調(diào)節(jié)血壓、血糖， 促進機體新陳代謝，改善心功能等作用。由養(yǎng)心湯加減，適用證主要為心氣陰兩虛型。第三類為川芎、炙甘草、丹參、石菖蒲、遠志、三七、桂枝、白參、降香、砂仁、茯神、麥冬共計12味藥。其中以白參、桂枝、炙甘草補益心氣、溫補心陽，川芎、丹參、三七、降香活血化瘀，川芎、丹參二藥配伍，一寒一溫，活血通脈而不傷正，麥冬入心經(jīng)，補養(yǎng)心陰，同時防桂枝之燥，石菖蒲、遠志、茯神化痰通竅，養(yǎng)心安神。這些藥為袁肇凱教授自擬“宣痹冠心丸”加減治療寒凝血瘀、痰濁內(nèi)停型冠心病。

綜上所述，袁肇凱教授在冠心病的診治過程中主要采用溫通心陽、活血行滯，兼以養(yǎng)心安神治療及預(yù)防冠心病。在臨床用藥多以川芎、丹參、炙甘草居多，用藥類別多以活血化瘀藥為主、補虛藥為輔，用藥多以甘、辛、溫及平性藥為主，歸心、肺二經(jīng)居多。在藥物整理過程中，發(fā)現(xiàn)聚類分析不能全面反映袁肇凱的用藥規(guī)律，可結(jié)合關(guān)聯(lián)分析等多種統(tǒng)計學(xué)方法，以更全面分析其用藥規(guī)律。此外本次只篩選121份案例作為研究內(nèi)容，在一定程度上反映袁肇凱教授用藥規(guī)律，但還不夠完善，可擴大樣本量，以使結(jié)果更加合理。

參考文獻

[1] 林曙光.當(dāng)代心臟病學(xué)新進展[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：297-300.

[2] 謝平暢，梁蘊瑜.冠心病患者中醫(yī)證候與冠脈病變相關(guān)性分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，18（8）：171-173.

[3] 張建美，鐘贛生，陳紹紅，等.國醫(yī)大師治療冠心病的用藥規(guī)律分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2016，44（7）：107-110.

[4] 國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化專題組.缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].中華心血管病雜志，1981，9（1）：75.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志，2000，28（6）：409-410.

[6] 姜麗紅，李? 俊，魏? 巖.黃永生治療冠心病用藥規(guī)律研究[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2017，23（10）：1405-1407.

[7] 武文嬌.周次清教授治療冠心病的用藥規(guī)律研究[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

[8] 鐘贛生.中藥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016.

[9] 袁肇凱，陳清華，黃獻平，等.養(yǎng)心通脈方有效成分部位的最佳劑量配伍抗急性心肌缺血的研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，28（6）：21-25.

[10] 劉吉勇，袁肇凱.袁肇凱教授辨證治療心病經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，37（3）：281-284.

[11] 丁高恒，吳建軍，李應(yīng)東，等.基于中醫(yī)文獻分析冠心病心絞痛的用藥規(guī)律[J].甘肅中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2018，35（1）：90-94.

[12] 張立華.中醫(yī)治療冠心病的研究進展[J].哈爾濱醫(yī)藥，2010，30（5）：55-56.

[13] 梁? 行.中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛108例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，1（1）：79.

[14] 秦鋒周，李? 金，侯曉亮.血府逐瘀湯+瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合西藥治療冠心病心絞痛隨機平行對照研究[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2016，30（10）：49-51.

[15] 鄭? 峰，曲? 丹，徐? 浩，等.冠心病穩(wěn)定期患者中醫(yī)辨證與超敏C反應(yīng)蛋白相關(guān)性研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，29（6）：485-488.