唐新娜，段麗杰，滿姍姍，王立新

(天津市第二人民醫(yī)院，天津市肝病研究所，天津 300192)

獲得性免疫缺陷綜合征 (acquiredimmunodeficiency syndrome，AIDS)，其病原體為人類免疫缺陷病毒 (humanimmunodeficiencyvirus，HIV)，亦稱艾滋病病毒。目前AIDS已成為嚴(yán)重威脅我國公眾健康的重要公共衛(wèi)生問題。高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(Highly active antiret-roviral therapy，HAART)俗稱雞尾酒療法，又稱抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)，已經(jīng)改變了AIDS的流行過程，使 HIV 感染者的壽命更長、存活率更高，且生活質(zhì)量也更高[1]。AIDS作為一種特殊疾病，在貫徹執(zhí)行國家的“四免一關(guān)懷”政策下，其抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的部分用藥按國家相關(guān)規(guī)定給予免費(fèi)，本院是本地區(qū)唯一治療AIDS的專科醫(yī)院，其用藥數(shù)據(jù)具有一定的代表性。對這類處方的免費(fèi)用藥情況進(jìn)行分析，是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分[2]。

1 資料與方法

1.1資料來源 來源于2016—2018年度每月固定抽取2 d門診的AIDS患者的免費(fèi)用藥的處方，分別為783張、842張和1 379張。

1.2方法 將抽取處方中的藥品名稱、劑型、規(guī)格和用法用量輸入計(jì)算機(jī)，利用Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。同一通用名不同規(guī)格按不同品種統(tǒng)計(jì)，同一通用名、同一規(guī)格不同商品名的藥品按同一品種統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.12016—2018年抗反轉(zhuǎn)錄病毒免費(fèi)用藥使用分類及頻數(shù)情況 3年中本院的抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的免費(fèi)藥物藥品種類沒有變化，主要涉及3類8個(gè)品種，其中核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑5種，包括齊多夫定片(AZT)、拉米夫定片(3TC)、硫酸阿巴卡韋片(ABC)、富馬酸替諾福韋二吡呋酯片(TDF)和齊多拉米雙夫定片(AZT/3TC)；非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑2種，包括奈韋拉平片(NVP)和依非韋倫片(EFV)；蛋白酶抑制劑1種，為洛匹那韋/利托那韋(LPV/r)。按照每類藥物的用藥頻數(shù)計(jì)算，其中NRTIs類藥物的使用情況變化不大，NNRTIs類的使用有所減少，PIs類藥物使用逐年略有增加。結(jié)果見表1。

表1 抗反轉(zhuǎn)錄病毒免費(fèi)用藥使用分類及頻數(shù)情況

2.2抗反轉(zhuǎn)錄病毒免費(fèi)藥物聯(lián)合使用情況 3年中排名前三位的組合均為TDF+3TC+EFV、TDF+3TC+LPV/r、AZT+3TC+EFV，結(jié)果見表2。

表2 2016—2018年抗反轉(zhuǎn)錄病毒免費(fèi)藥物聯(lián)合使用情況

3 討論

3.1抗反轉(zhuǎn)錄病毒免費(fèi)用藥使用分類及頻數(shù)情況 人類免疫缺陷病毒1型(HIV-1)感染的患者在ART治療過程中，影響治療效果的最大障礙是出現(xiàn)耐藥病毒株，但有文獻(xiàn)報(bào)道稱我國艾滋病患者經(jīng)ART治療后的總耐藥率不高[3]。目前國際上的抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療藥物共有6大類30多種藥物 (包括復(fù)合制劑)，分別為核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 、非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、整合酶鏈轉(zhuǎn)移抑制劑、蛋白酶抑制劑、膜融合抑制劑(FIs)及CCR5抑制劑。我國目前臨床應(yīng)用的有NRTIs、NNRTIs、PIs、 INSTIs、FIs5大類(包含復(fù)合制劑)[4]。本次處方抽查結(jié)果顯示，抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的免費(fèi)藥物，主要包括8個(gè)品種，涉及到NRTIs、NNRTIs和PIs3大類。3年中使用的藥物的種類沒有發(fā)生變化，說明目前遴選的國家免費(fèi)用藥目錄使用安全、有效。從每類藥物的用藥頻數(shù)看，NRTIs類藥物的使用情況變化不大，NNRTIs類逐年減少，PIs類藥物逐年增加，說明隨著耐藥情況的出現(xiàn)，PIs類藥物使用在逐年增加。

3.2抗反轉(zhuǎn)錄病毒免費(fèi)藥物聯(lián)合使用情況 本次處方抽查結(jié)果顯示，3年中處方數(shù)逐漸增多，2018年的處方數(shù)明顯多于前2年。其原因一方面是由于前2年隨著世界衛(wèi)生組織“發(fā)現(xiàn)-即-治療”的全面治療政策的開展，國家對AIDS患者免費(fèi)用藥取消了門檻，越來越多的患者實(shí)現(xiàn)了免費(fèi)治療；另一方面是由于本院內(nèi)部HIS系統(tǒng)的改變，增加了處方數(shù)。藥物組合使用方面，排在前三位的組合均為TDF+3TC+EFV、TDF+3TC+LPV/r、AZT+3TC+EFV，3年中沒有變化。但是TDF+3TC+EFV和TDF+3TC+LPV/r組合所占的比例有所增加，而AZT+3TC+EFV組合所占的比例有所減少。2018年本院的治療方案中，TDF+3TC+EFV組合占到了50.18%，即目前50%以上的AIDS患者使用的是該組合。排在第二位的TDF+3TC+LPV/r占24.00%；AZT+3TC+EFV組合雖然排在第三位，但其使用比例減少到占總處方數(shù)的9.93%，其原因可能與出現(xiàn)耐藥或者不良反應(yīng)有關(guān)。我國從2003年開始以免疫力指標(biāo)作為治療標(biāo)準(zhǔn)，對于符合條件的AIDS患者實(shí)行免費(fèi)抗病毒治療。在資源有限的情況下，HAART的可行性和有效性已經(jīng)得到證明[5,6]。2015版《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊》建議在抗病毒治療過程中首先采用采用AZT+3TC+NVP(或EFV)作為國家標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案。但隨著抗病毒治療的日益普及以及治療時(shí)間的延長以及耐藥的產(chǎn)生逐漸增加，考慮可以用TDF代替齊多夫定，用LPV/r代替奈韋拉平或者依非韋倫。表2的結(jié)果說明在臨床應(yīng)用中，TDF+3TC+EFV和TDF+3TC+LPV/r和兩個(gè)組合的使用越來越多的占到主要地位。隨著TDF+3TC+LPV/r這一組合的使用增加，洛匹那韋/利托那韋(LPV/r)為一個(gè)成熟的基準(zhǔn)藥物，與其他抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用，使經(jīng)治艾滋病病人獲得持久的病毒學(xué)療效，并且可以重建宿主免疫功能[7]。但有研究表明[8]，洛匹那韋/利托那韋其可以引起甘油三酯的升高，故提醒臨床醫(yī)生在使用藥物的過程中應(yīng)考慮相關(guān)藥物的不良反應(yīng)。

根據(jù)《中國艾滋病診療指南2018年版》，首先推薦成人及青少年初治患者抗病毒治療方案是2種NRTIs聯(lián)合第三類藥物，第三類藥物可以為NNRTIs或者增強(qiáng)型PIs或者INSTIs；而AZT+3TC+EFV作為從未接受過HAART患者的推薦替代方案。本院3年中藥品的使用情況的變化、藥物使用組合情況與文獻(xiàn)報(bào)道[9-11]和2018指南推薦使用方案情況基本一致。但是由于樣本是抽取的每月固定2 d的處方數(shù)，而不是全年總的處方量，所以可能存在一定偏差，期望在以后的工作中完善。

本院在反轉(zhuǎn)錄病毒免費(fèi)藥物的使用上與用藥原則基本一致，但也存在因?yàn)閭€(gè)體差異、不良反應(yīng)等因素選擇其他治療方案的情況。隨著國家政策和人們認(rèn)知的改變，越來越多的患者實(shí)現(xiàn)了免費(fèi)治療，這樣對降低HIV感染者和AIDS患者的發(fā)病率和病死率有很大的促進(jìn)作用，期望實(shí)現(xiàn)到2030年終止AIDS流行的全球承諾。