李藝 袁杰 陶涼

當(dāng)我們以時(shí)間為橫坐標(biāo)，以RR間期為縱坐標(biāo)，在二維坐標(biāo)系中描繪RR間期隨時(shí)間變化的散點(diǎn)，便構(gòu)成時(shí)間-RR間期散點(diǎn)圖(t-RR散點(diǎn)圖)[1]。如果我們以每個(gè)心搏的PR間期作為縱坐標(biāo)，時(shí)間為橫坐標(biāo)進(jìn)行作圖，就可以得到PR間期隨時(shí)間變化的散點(diǎn)，即時(shí)間-PR間期散點(diǎn)圖(t-PR散點(diǎn)圖)。但囿于目前長程心電圖采集設(shè)備的技術(shù)限制，我們還無法對(duì)P波進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別，因此PR間期的測量也存在主觀誤差。故本研究僅從理論層面探討t-PR散點(diǎn)圖的相關(guān)特點(diǎn)，文中圖例為模擬500次心搏的PR間期導(dǎo)入Excel中得到。正常人心臟節(jié)律存在全天的心率變異性，RR間期變化范圍較大，在年輕人中尤甚，這反映了正常神經(jīng)-體液對(duì)心率的調(diào)節(jié)機(jī)制。雖然同受調(diào)節(jié)，但正常人全天的PR間期變化范圍則相對(duì)較窄(圖1)，反映了房室傳導(dǎo)的穩(wěn)定性，這也是t-PR散點(diǎn)圖能夠判斷某些特定心律失常的前提之一。筆者構(gòu)想，涉及PR間期變化的心律失?？赏ㄟ^t-PR散點(diǎn)圖進(jìn)行判斷。以下將以各論的方式分別進(jìn)行討論。

1 間歇性心室預(yù)激

間歇性心室預(yù)激是房室旁路出于各種原因(神經(jīng)、體液、藥物等因素)間斷獲得前傳功能的現(xiàn)象[2]，心電圖表現(xiàn)為心室預(yù)激間歇出現(xiàn)。當(dāng)?shù)湫团月帆@得前傳功能時(shí)，心電圖可見PR間期縮短(<120 ms)，QRS波群起始可見預(yù)激波(Δ波)。若此現(xiàn)象在動(dòng)態(tài)心電圖記錄中出現(xiàn)，因其PR間期與正常竇性心律相比有明顯縮短，在t-PR散點(diǎn)圖上可表現(xiàn)為“分層現(xiàn)象”(圖2)，即可在竇性心律窄而致密的條帶下方出現(xiàn)另一條窄而致密的短PR間期條帶(多低于120 ms刻度)，該區(qū)域即提示存在間歇性心室預(yù)激。若動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件具備自定義選取不同條帶的功能，則可批量編輯發(fā)生預(yù)激的心搏。需要注意的是，不同旁路性質(zhì)介導(dǎo)的心室預(yù)激心電圖表現(xiàn)亦不相同，其中Kent束介導(dǎo)的典型心室預(yù)激可表現(xiàn)為較明顯的PR間期縮短；而Mahaim纖維或左側(cè)慢旁路介導(dǎo)的心室預(yù)激，因其存在前向遞減傳導(dǎo)特性，PR間期可無明顯縮短，甚至可延長[3]，故此時(shí)難以通過t-PR散點(diǎn)圖進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別。另外，對(duì)于短PR間期散點(diǎn)集的回放亦不可忽視。除間歇性心室預(yù)激外，間歇性交界性節(jié)律、超常/偽超常傳導(dǎo)等其他可縮短PR間期的心電現(xiàn)象盡管較少見，但同樣可以出現(xiàn)類似點(diǎn)集，可通過回放予以鑒別。

圖1 竇性心律t-PR散點(diǎn)圖

2 間歇性PR間期延長

間歇性PR間期延長反映了房室傳導(dǎo)過程的延緩，其發(fā)生機(jī)制可以是生理性的，也可以是病理性的；可以是器質(zhì)性的，也可以是功能性的。常見的間歇性PR間期延長包括間歇出現(xiàn)的一度房室阻滯、房室結(jié)慢徑路前傳、干擾性PR間期延長等[4]。間歇性PR間期延長的t-PR散點(diǎn)圖同樣可出現(xiàn)“分層現(xiàn)象”。與間歇性心室預(yù)激不同的是，該分層的條帶出現(xiàn)在正常PR間期形成條帶的上方(圖3)，多高于200 ms刻度。

3 完全性/三度房室阻滯和完全性房室干擾脫節(jié)

完全性/三度房室阻滯和完全性房室干擾脫節(jié)這兩種心律失常典型的心電圖改變?yōu)榉渴曳蛛x，而房室分離常表現(xiàn)為PR間期不等。若我們定義廣義的PR間期為QRS波群前最近的一個(gè)P波與其形成的間期，那么三度房室阻滯與完全性房室干擾脫節(jié)形成的最小的PR間期可為0，即P波融入QRS波群起始；最大PR間期則趨近于RR間期，即幾乎等頻完全性房室干擾脫節(jié)。那么，此時(shí)在t-PR散點(diǎn)圖上，可見瞬時(shí)變異性較大的條帶，即條帶的寬度較正常竇性心律時(shí)明顯增寬，類似RR間期時(shí)間散點(diǎn)圖中間歇性心房顫動(dòng)的RR間期時(shí)間散點(diǎn)圖。幾乎等頻的房室干擾脫節(jié)往往房室比例為1 ∶1，此時(shí)PR最長可趨近于RR間期，最短可趨近于0，故t-PR散點(diǎn)圖還具有明顯的上下界；而三度房室阻滯時(shí)，與干擾脫節(jié)所致的房室分離不同，前者房室各自頻率相差較大，有學(xué)者認(rèn)為RR間期內(nèi)包含2個(gè)以上P波者提示阻滯性房室分離，以此與完全性干擾脫節(jié)鑒別[5]，那么此時(shí)最長PR間期受到RR間期內(nèi)P波數(shù)量的限制，PR間期的最大值減小(我們定義以距離QRS前最近的P波計(jì)算PR間期)，故三度房室阻滯相比于房室干擾脫節(jié)，其t-PR散點(diǎn)圖條帶更窄，但最小值依然趨近于0(圖4)。

圖2 間歇性心室預(yù)激t-PR散點(diǎn)圖

圖3 間歇性PR間期延長t-PR散點(diǎn)圖

圖4 間歇性三度房室阻滯t-PR散點(diǎn)圖

4 二度Ⅰ型房室阻滯

二度Ⅰ型房室阻滯在大多數(shù)患者中本身即呈間斷發(fā)生，常見于正常人夜間的心臟節(jié)律、高強(qiáng)度訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員中，其發(fā)生機(jī)制與迷走張力增大有關(guān)[6]。典型的文氏型房室阻滯中，PR間期呈逐漸延長，且PR間期的增量逐漸遞減。從t-PR散點(diǎn)圖的角度而言，疊加心搏多時(shí)(宏觀)，表現(xiàn)為間歇性條帶的寬度增加，基于正常PR間期條帶，向上方“伸出”點(diǎn)集；當(dāng)為典型文氏周期時(shí)，向上遠(yuǎn)離竇性心律條帶的兩點(diǎn)之間的距離遞減，反之則無此規(guī)律(圖5)。疊加心搏少(微觀)，或文氏周期較長時(shí)，因典型二度Ⅰ型房室阻滯的PR間期增量遞減，故點(diǎn)集形成的曲線酷似對(duì)數(shù)函數(shù)，而非簡單正比例函數(shù)的線性關(guān)系，可有助于鑒別典型與不典型二度Ⅰ型房室阻滯。值得一提的是，目前研究認(rèn)為不典型二度Ⅰ型房室阻滯更為多見，有時(shí)難以與二度Ⅱ型房室阻滯相鑒別[7]。

5 起搏器

起搏器植入術(shù)后的t-PR散點(diǎn)圖主要取決于起搏器目前所執(zhí)行的工作模式以及特殊功能的開啟情況。在起搏感知功能良好的情況下，心搏采集設(shè)備結(jié)合起搏信號(hào)共同確認(rèn)PR間期的算法也許更加精準(zhǔn)。

5.1 VVI工作模式

單腔VVI起搏器主要應(yīng)用于永久心房顫動(dòng)合并長RR間期者，但有部分竇性心律的患者因?yàn)楦鞣N原因需要植入單腔VVI起搏器。若主導(dǎo)節(jié)律為竇性心律，則VVI工作模式下的心電圖可呈“房室分離”狀態(tài)，此時(shí)起搏時(shí)間段的PR間期散點(diǎn)圖可呈前文所述的三度房室阻滯/完全性房室干擾脫節(jié)的點(diǎn)集。

5.2 AAI工作模式

目前單腔AAI起搏器植入已經(jīng)比較少見。不論是符合單腔AAI植入指證者，還是DDD起搏器以AAI工作方式運(yùn)作者，往往提示此時(shí)房室傳導(dǎo)功能尚可，故AAI工作模式下的t-PR散點(diǎn)圖的圖形與正常竇性心律形成的點(diǎn)集相似。

5.3 房室順序起搏

若無特殊功能運(yùn)作，房室順序起搏下的AV間期設(shè)置通常固定，且多大于自身下傳的PR間期時(shí)限，以鼓勵(lì)自身下傳，故時(shí)間散點(diǎn)圖可見起搏時(shí)間段內(nèi)所形成的條帶高于竇性下傳時(shí)的條帶，且房室順序起搏時(shí)形成的條帶無變異性。相比于間歇性PR間

圖5 間歇性二度Ⅰ型房室阻滯t-PR散點(diǎn)圖

期延長的t-PR散點(diǎn)圖，房室順序起搏下的t-PR散點(diǎn)圖將表現(xiàn)為更為窄而數(shù)值固定的條帶(圖6)。

5.4 特殊功能運(yùn)作

近年來隨著對(duì)起搏器研究的深入，人們認(rèn)識(shí)到起搏器的作用并不是消除長PP/RR間期那么簡單，非生理性起搏同樣可以帶來一系列問題，例如起搏器誘導(dǎo)的心肌病，即便起搏比例不高，亦可對(duì)患者預(yù)后造成非常不利的影響[8]。所以人們開始追求更符合生理性的起搏方式，由此起搏器的特殊功能應(yīng)運(yùn)而生。特殊功能運(yùn)作時(shí)大多涉及AV間期的改變，故在t-PR散點(diǎn)圖上可有特征性的表現(xiàn)。下面以常見起搏器的特殊功能為例進(jìn)行闡述。

5.4.1 美敦力DDD起搏器心室奪獲管理 在DDD工作模式下，心室奪獲管理(ventricular capture management,VCM)運(yùn)作時(shí)的AV間期呈“3長1短”的規(guī)律，其中，“3長”為3次支持心搏的正常PAV間期；“1短”為測試心搏縮短為110 ms的PAV間期[9]。這反映在t-PR散點(diǎn)圖上即在110 ms的縱坐標(biāo)處可見穩(wěn)定的點(diǎn)集出現(xiàn)。此外，若關(guān)注局部時(shí)段的散點(diǎn)集，因VCM的“3+1”現(xiàn)象，亦可發(fā)現(xiàn)110 ms處點(diǎn)的間距為3個(gè)正常PAV點(diǎn)。

5.4.2 圣猶達(dá)自動(dòng)奪獲功能 自動(dòng)奪獲(auto capture，AC)功能運(yùn)作時(shí)，PAV間期縮短為50 ms，SAV間期縮短為25 ms[10]。此時(shí)，若采集設(shè)備可準(zhǔn)確識(shí)別房室間期，那么在t-PR散點(diǎn)圖上可發(fā)現(xiàn)在縱坐標(biāo)50 ms/25 ms處的點(diǎn)集，且與美敦力VCM功能不同的是，AC功能運(yùn)作所致的AV間期縮短的點(diǎn)集是連續(xù)的(圖7)。若因融合波排除法所致AC運(yùn)作，則在短AV點(diǎn)集前可見一跳長AV點(diǎn)，長AV為基礎(chǔ)AV間期+100 ms。若AC功能運(yùn)作時(shí)恰好受到最大跟蹤頻率(MTR)限制，則可表現(xiàn)為兩種AV間期交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，t-PR散點(diǎn)圖可有特征性點(diǎn)集。AC功能運(yùn)作間隔為8 h，故全天24 h的短AV點(diǎn)集間隔亦為8 h。

圖6 房室順序起搏t-PR散點(diǎn)圖

圖7 自動(dòng)奪獲功能運(yùn)作t-PR散點(diǎn)圖

5.4.3 房室間期搜索功能 房室間期搜索功能的主要目的是尋找合適的AV間期，鼓勵(lì)自身P波下傳，減少不必要的右室起搏，如美敦力起搏器的Search AV功能、圣猶達(dá)VIP功能等[11]。搜索期間PAV間期或AP-VS間期逐漸延長，反映在PR間期時(shí)間散點(diǎn)圖上即可見高于基礎(chǔ)PAV間期的點(diǎn)集。值得注意的是，房室間期搜索成功與否， 將引起后續(xù)PR/AV間期的不同變化。

5.4.4 其他涉及AV間期的特殊功能 心室安全起搏(VSP)亦可表現(xiàn)為短AV間期，不同廠家起搏器的VSP的AV間期不同——美敦力為110 ms，圣猶達(dá)為120 ms，百多力為100 ms，在t-PR散點(diǎn)圖上的縱坐標(biāo)固定位置可形成對(duì)應(yīng)點(diǎn)集，可集中選取觀察發(fā)生VSP時(shí)的心電狀態(tài)。波科動(dòng)態(tài)AV功能、美敦力NCAP功能、Vitatron的ASP功能等特殊功能運(yùn)作時(shí)，AV間期會(huì)發(fā)生改變，可從t-PR散點(diǎn)圖上觀察到。

6 總結(jié)

雖然目前的動(dòng)態(tài)心電采集設(shè)備難以準(zhǔn)確識(shí)別P波，繼而無法精準(zhǔn)測量分析PR間期長度，不過從理論層面出發(fā)，t-PR散點(diǎn)圖具有獨(dú)特的診斷價(jià)值。本文實(shí)屬拋磚引玉，對(duì)于t-PR散點(diǎn)圖與具體電生理機(jī)制的研究尚未深入。筆者認(rèn)為該理論是對(duì)經(jīng)典的t-RR散點(diǎn)圖的豐富與補(bǔ)充，二者協(xié)同運(yùn)用有助于提高部分心律失常的檢出率，提升動(dòng)態(tài)心電圖的分析效率，揭示某些心律失常的內(nèi)在電生理機(jī)制。目前已有少數(shù)動(dòng)態(tài)心電設(shè)備廠家研發(fā)出“PR間期趨勢圖”

功能。隨著今后心電設(shè)備領(lǐng)域技術(shù)的突破，P波識(shí)別的精準(zhǔn)度提高，屆時(shí)可結(jié)合大量臨床實(shí)踐進(jìn)一步探索t-PR散點(diǎn)圖的內(nèi)涵。