陳國華 宋振華 劉嬌 高孟南 何佳奇 張銳

房間阻滯特指心房間隔部位發(fā)生的傳導延遲或中斷，其概念雖早就提出但一直未受到重視。近年來，大量研究證實了房間阻滯與房顫的相關(guān)性等，故而房間阻滯逐漸引起關(guān)注。本文將從房間阻滯對房顫新發(fā)和復發(fā)兩方面的影響和意義出發(fā)進行闡述，旨在全面系統(tǒng)地說明其與各種情況下房顫的相關(guān)性及機制，也為進一步研究房間阻滯在房顫預測、預后評估、預防甚至治療中的價值提供參考。

1 房間阻滯

1.1 定義

房間阻滯指心房之間的阻滯，其概念如同房室阻滯、室內(nèi)阻滯，是傳導纖維的電傳導發(fā)生異常的心電學概念。長期以來，房間阻滯并未像其他兩部位的阻滯那樣得到重視，也一直與房內(nèi)阻滯相混淆，直到近年來其臨床意義被發(fā)現(xiàn)后，才獲得應有的重視。回顧相關(guān)研究，1979年，Bayes等[1]首次將心房水平的阻滯區(qū)分為右房傳向左房的間隔部位阻滯和同一心房內(nèi)的阻滯，并將前者定義為房間阻滯，后者定義為房內(nèi)阻滯。

1.2 解剖與電生理基礎(chǔ)

在竇性心律時，右房到左房的房間激動絕大部分通過Bachmann束(又稱上房間束)傳導，其余小部分通過冠狀靜脈竇口區(qū)的肌束(又稱下房間束)和卵圓窩邊緣的穿房間隔纖維傳導。Bachmann束病變使傳導延遲或中斷時，將發(fā)生不全性或高度房間阻滯[2]。

1.3 心電圖診斷與分級

盡管可以考慮應用影像學手段從解剖學和心肌細胞功能學因素間接判斷房間阻滯，但既然以電傳導異常表現(xiàn)為主，最佳診斷方法仍是電生理檢查或其他心電相關(guān)檢查。體表心電圖因其應用廣泛、操作簡便，在房間阻滯的診斷中具有不可替代的價值。房間阻滯的體表心電圖診斷與分級方法有二分法與三分法兩種。

1.3.1 二分法 二分法是目前大多數(shù)研究者應用的方法，將房間阻滯分為不全性房間阻滯(partial interatrial block,P-IAB)和高度房間阻滯(advanced interatrial block,A-IAB)[3]。

(1) P-IAB表現(xiàn)：① P波時限≥120 ms；② 同時伴P波雙峰。

似左房增大的二尖瓣P(guān)波的出現(xiàn)是由于左房除極延遲所致。它與左房增大的鑒別點在于左房增大時V1導聯(lián)P波終末電勢≥0.04 mm·s，或者超聲心動圖在解剖學上排除左房增大，但存在左房增大時不能排除房間阻滯。也有研究[4-5]指出，心電圖P波增寬可能就是由房間阻滯引起的，與心房增大關(guān)系不大；P波增寬可能存在于老年人，也可能是其他疾病，如心包炎或急性心肌梗死等引起的，但不伴心房擴大。

(2) A-IAB表現(xiàn)：① P波時限≥120 ms；② 伴下壁導聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián))P波雙向(先正后負)。

A-IAB的心電圖表現(xiàn)源于Bachmann束傳導完全中斷，迫使右房電激動改經(jīng)冠狀靜脈竇口區(qū)(下房間束)向左房傳導，再從下部往上部激動左房。整個傳導先下后上，因而形成下壁導聯(lián)的雙向P波。見圖1[6]。

1.3.2 三分法 根據(jù)三分法，房間阻滯可分為一度、二度和三度[3]。一度和三度同P-IAB和A-IAB；二度房間阻滯則表現(xiàn)為P波形態(tài)不固定，在心電圖記錄中可出現(xiàn)正常P波至房間阻滯型P波的改變，也可出現(xiàn)由一度房間阻滯型P波至三度房間阻滯型P波的改變，又稱間歇性房間阻滯。

1.4 房間阻滯與左房增大的關(guān)系

房間阻滯與左房增大常同時存在，如心電圖診斷A-IAB的病例中，左房增大的發(fā)生率高達90%。房間阻滯和左房增大亦可獨立存在，尤其在P-IAB中，經(jīng)常無左房增大[6]。這從兩者不同的解剖學基礎(chǔ)也可得到解釋。

2 房間阻滯與房顫的關(guān)系

房顫是臨床常見疾病，人群患病率約1%～2%，近年也有研究[7]調(diào)查了我國3922例60歲以上人群，結(jié)果表明基線房顫患病率男性為2.0%，女性為1.6%；平均隨訪3年，房顫發(fā)生率為4.0/1000人年。

圖1 正常心房、不同類型房間阻滯時心房的電活動、P波向量環(huán)及心電圖P波

Gialafos等[8]對1353例<35歲健康男性心電圖的分析顯示，房間阻滯(標準為P波時限≥110 ms)發(fā)生率為9.1%，其中<20歲人群發(fā)生率為5.4%。Asad等[9]連續(xù)分析了1000例普通住院患者的心電圖，其中竇性心律916例，有430例(47%)存在房間阻滯(標準為P波時限≥120 ms)。

對于房間阻滯與房顫直觀的關(guān)系，Deftereos等[10]通過前瞻性隊列研究揭示，房間阻滯每延長1 ms，房顫發(fā)生率升高7%。房顫的機制包括心房結(jié)構(gòu)異常和電生理異常。心房增大和組織纖維化，導致心房肌結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電學重構(gòu)，進而導致房顫的發(fā)生。房間阻滯與各種不同情況下房顫的發(fā)生存在相關(guān)性，具體情況及機制分述如下：

2.1 房顫的新發(fā)

首先，房間阻滯使一般人群房顫的發(fā)生率升高[11-12]。Massó-van等[13]研究顯示，P波時限延長增加了房顫發(fā)生風險，但A-IAB并未額外增加房顫發(fā)生風險。也有研究[14]同時對CHADS2評分進行了分析，結(jié)果表明，存在房間阻滯與CHADS2高評分既分別獨立提高、又協(xié)同提高房顫的發(fā)生率。O’Neal等[11]的研究顯示，房間阻滯與房顫有許多相同的危險因素，其中，房間阻滯的危險因素有年齡、男性、白種人、抗高血壓藥物治療、低密度脂蛋白膽固醇、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓。Sun等[15]研究表明，中國人群中高血壓和超重/肥胖與房間阻滯獨立并顯著相關(guān)。房間阻滯可能反映了潛在的心房疾病，如心房纖維化等[16]。另外，房間阻滯與左房增大雖可獨立存在，但通常認為，房間阻滯可能是傳導異常與左房增大的共同結(jié)果，而這兩者都增加房顫風險[6,17]。房間阻滯時不正常的傳導破壞了正常的電活動，并傾向于通過改變心房不應期使心律失常進展[18]；異常激活會導致過早的搏動，引發(fā)室上性心律失常[11]；房間阻滯可能通過促進單向阻滯的發(fā)生，在驅(qū)使和維持折返中發(fā)揮重要作用[18],這些電傳導異常是房顫發(fā)生的重要機制。

其次，冠心病患者中房顫的發(fā)生也與房間阻滯相關(guān)。冠心病發(fā)病率隨年齡增長而升高，臨床上除瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病、甲亢、感染等病因外，冠心病成為老年人房顫的主要原因。心肌缺血導致心室肌順應性降低、僵硬度增加，造成左心室舒張末壓增高，引起左心房壓力增高，進而導致心房肌纖維化、電生理改變，促使房顫形成。Alexander等[19]納入322例非ST段抬高型心肌梗死患者，隨訪至少1年后的結(jié)果顯示，發(fā)生房顫的患者房間阻滯患病率明顯較高；結(jié)果還顯示多支(>1)血管病變與房間阻滯的發(fā)生相關(guān)。多支病變中左、右冠狀動脈病變同時存在，尤其右冠中遠段病變合并左冠脈病變，以及右冠脈病變合并左回旋病變組合的，房間阻滯發(fā)生率更高。而單支病變與P波時限延長無關(guān)。Cinier等[20]的研究納入198例接受PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者，結(jié)果表明，P-IAB與心肌梗死12個月內(nèi)房顫發(fā)生率升高獨立相關(guān)；多血管病變或任何右冠脈病變都與房間阻滯發(fā)生相關(guān)?，F(xiàn)多數(shù)學者認為，Bachmann束的血供來源于竇房結(jié)動脈分支，而竇房結(jié)動脈起源于右冠脈(約55%)或左回旋支(約45%)。Alexander等[21]的另一項研究顯示，同時存在頸動脈與冠狀動脈疾病的患者中，房間阻滯與新發(fā)房顫相關(guān)。Saremi等[22]通過多源CT發(fā)現(xiàn)，嚴重冠脈病變的患者、有房間阻滯或房顫的患者，Bachmann束區(qū)域更易出現(xiàn)結(jié)構(gòu)重塑，這體現(xiàn)了慢性缺血在結(jié)構(gòu)重構(gòu)中的作用。纖維化延遲心肌傳導、Bachmann束區(qū)域纖維化，被認為是連接房間阻滯與房顫的機制，而動脈硬化疾病又是纖維化的主要機制，由此建立了動脈粥樣硬化中房間阻滯與房顫的聯(lián)系[16,23]。

心衰時，壓力和容量超載導致心房擴張肥大，進而增加纖維化、增大折返環(huán)存在區(qū)域，從而使房顫發(fā)生率升高。細胞內(nèi)鈣離子失調(diào)是心力衰竭病理生理學的一個重要特征，而房顫與鈣代謝的嚴重損害有關(guān)。心衰的另一個特征是神經(jīng)激素激活，兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ水平升高，這在房顫發(fā)生中很重要。Sadiq等[24]的研究納入97例重度心衰行CRT治療的患者，結(jié)果顯示A-IAB是房顫發(fā)生的重要預測因子。Bayes’ Syndrome-HF研究[25]納入464例慢性心衰患者，其中260例(56.0%)為正常心房傳導，95例(20.5%)為P-IAB，109例(23.5%)為A-IAB；平均隨訪(4.5±2.1)年，結(jié)果顯示A-IAB與房顫新發(fā)獨立相關(guān)。關(guān)于心衰中房間阻滯與房顫的關(guān)聯(lián)，目前尚無特異的機制提出，我們認為可能與上文所述的房間阻滯發(fā)生的多種機制存在關(guān)系。參考心衰與房顫關(guān)系的研究，可為心衰中房間阻滯發(fā)生機制、房間阻滯與房顫的關(guān)系的研究，進一步提供方向。

此外，對于接受心臟器械植入和手術(shù)治療的患者，房顫的發(fā)生也與房間阻滯明顯相關(guān)。Enriquez等[26]的研究納入80例接受ICD治療的Chagas心肌病患者，結(jié)果表明房間阻滯與新發(fā)房顫和ICD不恰當治療密切相關(guān)。次年，Enriquez等[27]納入187例房撲三尖瓣峽部消融的患者，結(jié)果67例(35.8%)發(fā)生房顫，其中A-IAB組房顫發(fā)生率顯著高于非A-IAB患者(64.7%vs. 29.4%，P<0.001)。Garcia-Izquierdo等[28]的研究納入207例65歲以下接受心臟手術(shù)的患者，其中房間阻滯患病率為78.3%(P-IAB占66.2%，A-IAB占12.1%)，術(shù)后28.5%的患者發(fā)生房顫，其中A-IAB、P-IAB和無IAB組的術(shù)后房顫發(fā)生率分別為44.0%、27.7%和24.4%。結(jié)果表明，A-IAB與術(shù)后房顫發(fā)生獨立相關(guān)。

2.2 房顫的復發(fā)

房間阻滯除了是新發(fā)房顫的預測因素，也是房顫復發(fā)的預測因素。房顫復律是房顫兩大治療方法之一，而復律后竇性節(jié)律的維持又是一大關(guān)鍵。房顫的復發(fā)與否對于房顫治療效果意義重大。

房顫的復律包括自行復律、藥物復律、電復律、消融治療等。大多數(shù)陣發(fā)性房顫在 1～2 d內(nèi)可自行轉(zhuǎn)復，藥物可加快轉(zhuǎn)復。對于發(fā)作持續(xù)時間在7 d內(nèi)的房顫患者，藥物復律有效；超過7 d，藥物復律的有效性下降。目前用于房顫復律的主要藥物是Ⅰc 類和Ⅲ類抗心律失常藥物，分別通過減慢傳導速度和延長有效不應期終止折返激動而達到房顫復律的目的。Enriquez等[29]的研究納入藥物復律成功的61例無結(jié)構(gòu)性心臟病的房顫患者，隨訪1年后，有22例(36.1%)房顫復發(fā)，其中A-IAB患者的復發(fā)率為90.9%，P-IAB患者的復發(fā)率為70%，正常P波時限患者復發(fā)率為12.5%。結(jié)果分析顯示，A-IAB的存在與房顫復發(fā)密切相關(guān)，復發(fā)率不受復律藥物種類的影響。

房顫電復律是通過瞬間強電流使心肌細胞膜電位同時除極化，導致異位節(jié)律點與折返環(huán)全部失活，隨后具有最高自律性的竇房結(jié)恢復主導性，控制心臟節(jié)律性的收縮與舒張，從而轉(zhuǎn)復為正常竇性心律。Fujimoto等[30]的研究表明，A-IAB增加了房顫電復律后復發(fā)的風險(HR=4.51；P=0.009)。該研究指出，心房結(jié)構(gòu)改變、源于肺靜脈的異常激動、心肌鈣調(diào)節(jié)異常等會導致轉(zhuǎn)律后房顫復發(fā)，這似乎也屬于房顫的經(jīng)典機制。該研究還指出，房間阻滯使左房延遲收縮，導致功能異常，使得房顫更易復發(fā)，這在上文也有提及。因而，有無電復律對房間阻滯的影響機制，以及有無可能通過調(diào)整電復律的治療參數(shù)或前后措施降低房顫復發(fā)率，有待進一步的研究。

房顫的消融治療基于房顫有一定的觸發(fā)和維持因素，該初始觸發(fā)因素絕大多數(shù)源于肺靜脈內(nèi)，而消融可消除或阻斷這一機制進而治療房顫。Wu等[31]的研究納入204例陣發(fā)性房顫患者，其中A-IAB 41例(20.1%)，所有患者均行肺靜脈隔離射頻消融治療，平均隨訪(13.9±6.2)個月，結(jié)果有62例(30.4%)房顫復發(fā)，其中A-IAB組房顫復發(fā)率高于非A-IAB組(46.3%vs. 26.4%,P=0.006)。Cox回歸分析表明，A-IAB(P=0.040)、左房內(nèi)徑(P=0.034)是房顫復發(fā)的兩個獨立預測因子。存在房間阻滯的患者消融術(shù)后房顫更易復發(fā)的可能機制： ① 肺靜脈電傳導恢復是消融后房顫復發(fā)的主要機制；② 房間阻滯時左房傳導和收縮均延遲，導致左房收縮期恰逢二尖瓣已關(guān)閉或正關(guān)閉，造成左房壓力增高和左房擴張[31]；而左房內(nèi)徑、容積和壓力又是預測肺靜脈電傳導是否恢復的重要指標。

3 總結(jié)與展望

綜上，房間阻滯與房顫發(fā)生的相關(guān)性已逐步得到證實，前者無論是對新發(fā)還是復發(fā)房顫，在不同人群中都有預測價值。從房顫的發(fā)生、影響、治療機制等層面，可看到房顫與房間阻滯病理生理改變之間的關(guān)聯(lián)。鑒于房間阻滯與房顫的密切相關(guān)性，房間阻滯將有望成為心電圖檢查的常規(guī)診斷項目，也將成為臨床上預測房顫和評估房顫預后的越來越重要的應用指標，甚或會被納入房顫治療策略的參考指標中。繼續(xù)探究房間阻滯影響房顫的機制并相應采取干預措施，或?qū)⒊蔀榉款濐A防與治療的一大新方向。