嚴(yán)征遠(yuǎn) 尹光平 熊波 馮連吉

[摘要]目的：探討腹腔恍膽囊切除術(shù)（LC）與開廢膽囊切除術(shù)（OC）在急性膽囊炎（AC）治療中的應(yīng)用價值。方法：將我院收治的AC患者150例，根據(jù)手術(shù)方式將其分為0C組和LC組，各75例。對比兩組患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：LC組患者肛門排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間及進(jìn)食時間均顯著短于OC組（P<0.05）;LC組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于OC組（P<0.05）。結(jié)論：采用LC治療AC，有助于促使患者的腸胃功能加速恢復(fù)，同時能減少并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡膽囊切除術(shù);開腹膽囊切除術(shù);急性膽囊炎;胃腸功能

[中圖分類號]R657.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）06-0044-02

急性膽囊炎（AC）是由于細(xì)菌入侵膽囊和膽囊管阻塞導(dǎo)致的一種膽囊炎癥，其誘因主要分為三類：包括化學(xué)系炎癥、機(jī)械性炎癥和細(xì)菌性炎癥。臨床表現(xiàn)為嘔吐、發(fā)熱、腹痛、惡心等，患者如果有類似臨床癥狀出現(xiàn)，但并未及時就醫(yī)，那么極有可能會發(fā)生急性化膿性膽囊炎、膽囊穿孔、膽內(nèi)瘺、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥，極大地?fù)p害患者的身心健康。目前，治療AC主要采取外科手術(shù)的方法，其中開腹膽囊切除術(shù)（0C）的確能緩解患者的病情，但術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）由于具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，現(xiàn)己逐漸成為膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究旨在對比OC與LC兩種手術(shù)方式治療AC的優(yōu)勢及可行性，為AC患者的臨床治療決策提供參考依據(jù)。具體報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月至2017年12月我院收治的AC患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2018版東京指南（TGl8）關(guān)于AC的診斷標(biāo)準(zhǔn);膽囊呈現(xiàn)“雙邊影”式的改變;白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）≧10x109/L;⑤右上腹出現(xiàn)劇烈疼痛，同時疼痛感呈現(xiàn)反跳痛、壓痛和放射痛的現(xiàn)象;發(fā)病至手術(shù)時間≦3d：同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、腎、肝等重癥疾病;中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或術(shù)后放置腹腔引流管;出現(xiàn)膽囊壞疸或膽囊穿孔;凝血功能存在障礙;處在哺乳期或孕期的婦女;精神意識存在障礙。根據(jù)手術(shù)方式將其分為OC組和LC組，各75例。OC組中男43例，女32例，年齡25-72歲，平均（47.60±13.54）歲;LC組中男41例，女34例，年齡24-71歲，平均（49.10±13.69）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

OC組：給予硬膜外麻醉，姿勢呈仰臥位，切口長約9-14cm，位處腹直肌或右肋緣下，仔細(xì)觀察膽囊以及周圍的組織，在膽囊底部實(shí)行荷包縫合，切開膽囊壁同時減壓，自膽囊底向膽囊頸分離膽囊，在離膽總管0.5cm的地方切除膽囊管，將血管結(jié)扎并止血，將膽囊床關(guān)閉并縫合，放置引流管，關(guān)閉縫合腹腔切口，手術(shù)結(jié)束后1-2d，將引流管拔除，注射抗生素，時間持續(xù)4-5d。

LC組：首先行氣管插管，實(shí)行全身麻醉，姿勢呈仰臥位。判斷患者有無下腹部手術(shù)史，有依據(jù)的選擇劍突下方、臍上或臍下緣、肋緣下與右鎖骨中線連點(diǎn)以及與右腋中線的連接點(diǎn)這四個孔。劍突下方置入10.mm Tcocar，供10mm分離鉗、5mm分離鉗、10mm施夾器以及5mm電鉤;臍旁的孔為10.mm，利用氣腹針造C02人工氣腹，置入10.mm Tcocar以及10.mm的腹鏡;右肋緣下方與右腋中線的連接點(diǎn)置入5mm Tcocar，供5.mm鉗，使膽囊暴露出來同時避開膽囊周圍的臟器;右肋緣下方與鎖骨中線的孔放置5mm Tcocar，供5.mm鉗牽引膽囊。手術(shù)操作的方式需根據(jù)及膽道擴(kuò)張的程度以及膽囊三角解剖難易程度決定，方式包括順行、逆行以及順逆結(jié)合。切除膽囊，取出病變組織并將其送檢，利用可吸收夾將患者膽囊管以及膽囊動脈夾閉，進(jìn)行電灼止血，放置引流管，若手術(shù)過程中，患者身體發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，需在膽囊窩處引流，將腹腔關(guān)閉，注射抗生素，時間持續(xù)3-5.d。

1.3觀察指標(biāo)

對比兩組患者術(shù)后腸胃功能的恢復(fù)情況，包括肛門排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間以及進(jìn)食時間。對比兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽管損傷、膽汁泄漏、腹腔內(nèi)出血、腹腔感染及切口感染。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）描述，采用x檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1腸胃功能

LC組患者肛門排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間以及進(jìn)食時間均顯著短于OC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1.

2.2并發(fā)癥

LC組患者術(shù)后膽管損傷l例、膽汁泄漏1例、腹腔感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.0%（3/75）;OC組患者術(shù)后膽管損傷4例、切口感染3例、腹腔感染2例、膽汁泄漏2例、腹腔內(nèi)出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率17.33%（13/75），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x=6.996，P=0.008<0.05）。

3討論

AC在臨床中屬于一種極其常見的急腹癥，患者的病變組織和周圍的組織會出現(xiàn)比較嚴(yán)重的粘連現(xiàn)象，使得患者的膽囊結(jié)構(gòu)難以分離及辨別。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，該疾病的發(fā)病率在人群中是較高的，一般情況下患者都是突發(fā)、疾病的發(fā)展情況快、病情較嚴(yán)重，患者的死亡率也較高。臨床上，AC患者主要會出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、胸背部放射性疼痛、腹部絞痛等癥狀，病情會快速的發(fā)展，而且多數(shù)的高齡患者常常還會引發(fā)其它系統(tǒng)性的慢性疾病，例如呼吸系統(tǒng)疾病及心血管疾病等，會使患者的身心健康受到嚴(yán)重的影響。AC患者采用OC來治療，雖可以將膽囊鄰近的粘連組織有效的剝離，使膽囊的張力能在一定程度上降低，且還具有結(jié)石清除率相對較高以及能充分暴露等特點(diǎn)，但OC治療過程中患者會大量出血，腹腔臟器會長時間暴露在空氣中，而且患者膽管也極易受到損害，患者術(shù)后的胃腸道功能恢復(fù)較慢，且術(shù)后腹腔感染的幾率、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率都會大大增加，對術(shù)后患者的恢復(fù)情況帶來不利的影響。

LC是一種微創(chuàng)手術(shù)，目前可用于治療闌尾炎、胰腺囊腫等常見的腹部器官病變。該切除術(shù)采用四孔法進(jìn)行操作，相比于OC，能顯著降低術(shù)后瘢痕數(shù)目及切口大小，而且手術(shù)視野清晰，能多角度的進(jìn)行全方位觀察。本研究結(jié)果顯示，LC組患者術(shù)后腸胃功能各項(xiàng)指標(biāo)均顯著短于OC組（P<0.05）。說明應(yīng)用LC治療AC能達(dá)到創(chuàng)傷小的目的，明顯縮短了術(shù)后腸胃功能恢復(fù)時間。本研究亦發(fā)現(xiàn)，與OC組比較，LC組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較少（P<0.05），表明應(yīng)用LC治療AC大大降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因主要有以下幾點(diǎn)①手術(shù)時間短，可助于降低麻醉藥物對胃腸道功能的損傷，改善胃腸道紊亂的現(xiàn)象;腹腔鏡手術(shù)采用的是纖細(xì)器械來實(shí)施手術(shù)操作的，對正常組織不會造成較大干擾，也幾乎不會引起腸粘連，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，能有效促進(jìn)預(yù)后;②能同時進(jìn)行診斷和治療，視野清晰明了，可準(zhǔn)確地探查腹腔膽囊及附近臟器的情況，避免對附近正常組織造成損傷，促進(jìn)患者恢復(fù)進(jìn)展：⑧切口小，術(shù)后切口愈合快，創(chuàng)傷小，滿足患者對美觀度的需求;且手術(shù)幾乎在封閉環(huán)境下進(jìn)行，內(nèi)臟不會過度暴露，有利于胃腸功能的恢復(fù)。④手術(shù)是在氣管插管全麻的情況下實(shí)施的，可有效降低開腹手術(shù)中麻醉對機(jī)體造成的刺激，確保手術(shù)能順利進(jìn)行，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

綜上所述，采用LC治療AC患者，有助于促使患者的腸胃功能加速恢復(fù)、同時能減少并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較高的臨床應(yīng)用價值。