硅膠子宮托用于重度盆腔器官脫垂的療效分析

金鳳斌 何英慧

【摘 要】目的： 探討硅膠子宮托治療女性盆腔器官脫垂的臨床效果及生活質(zhì)量改善情況。方法：對(duì)2018年1月至2019年1月使用硅膠子宮托保守治療POP-Q評(píng)分III～Ⅳ期盆腔器官脫垂28例患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，填寫(xiě)盆底功能障礙問(wèn)卷簡(jiǎn)表（PFDI-20），評(píng)價(jià)子宮托治療對(duì)患者生活質(zhì)量改善情況。結(jié)果：28例患者中，隨訪(fǎng)時(shí)間6-18個(gè)月，25例隨訪(fǎng)6個(gè)月以上，效果滿(mǎn)意，持續(xù)佩戴，治療前后PFDI-20評(píng)分為（209.53±33.24） 分和（81.53±16.74）分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：子宮托可以有效改善盆腔器官脫垂患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，需嚴(yán)格適應(yīng)癥及禁忌癥，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化選擇型號(hào)和大小。

【關(guān)鍵詞】盆腔器官脫垂;子宮托;療效;生活質(zhì)量

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是中老年女性常見(jiàn)病，有專(zhuān)家預(yù)測(cè)隨著人口老齡化，到2050年，POP的發(fā)生率會(huì)接近50%[1]。隨著盆腔器官下降或移位將引起排尿、排便困難、下腹墜脹、局部破潰感染等一系列的癥狀，嚴(yán)重影響中老年女性的生活質(zhì)量。對(duì)年老不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)患者，選取陰道留置子宮托是一種方便經(jīng)濟(jì)的治療方式。傳統(tǒng)子宮托多需要晨放晚取，非常麻煩，自2018年始盆底門(mén)診開(kāi)始采用可留置陰道內(nèi)28天的硅膠子宮托治療POP，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月就診于錦州市婦嬰醫(yī)院盆底中心并參與子宮托試戴并成功佩戴正式托的POP患者，平均年齡（46-83）歲;平均產(chǎn)次3.21±0.76次（0-7次）。其中以中盆腔缺陷為主的10例，以前盆腔缺陷為主的18例，伴有尿失禁25例，尿潴留1例，合并糖尿病5例，高血壓7例，冠心病6例，慢性心衰2例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)盆腔器官脫垂定量評(píng)分（POP-Q）系統(tǒng)進(jìn)行盆腔器官脫垂分級(jí)達(dá)III-IV級(jí);行盆腔超聲檢查及宮頸TCT檢查正常;已出現(xiàn)排便異常、性生活異常、下腹及外陰墜脹不適癥狀;告知保守及手術(shù)等各種治療方式并同意子宮托保守治療并了解其風(fēng)險(xiǎn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：生殖道急慢性炎癥，局部潰瘍;宮頸癌或?qū)m頸癌前病變者;異常陰道松弛者。

1.3 子宮托應(yīng)用方法

選用江蘇奧博金醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)的環(huán)形、環(huán)形帶膜、環(huán)形帶柄的醫(yī)用硅膠子宮托，每種各有1-5號(hào)，直徑分別為51、57、64、70、76mm。取膀胱截石位，先行婦科內(nèi)診，手測(cè)陰道長(zhǎng)度及陰道中上段寬度后選取合適的子宮托（首選環(huán)形帶膜托），將陰唇分開(kāi)，將子宮托邊緣用潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑，左手輕壓陰道后壁，右手將子宮托折疊后沿陰道后壁旋轉(zhuǎn)送入陰道，盡量將子宮托上極推送至宮頸下方?；颊咦稣玖?、蹲起、排尿及上下樓梯等活動(dòng)，持續(xù)60min，確保子宮托不脫落、能自主排尿，外陰及陰道無(wú)疼痛和壓迫感覺(jué)后回家繼續(xù)試戴。初次試戴時(shí)間為1-2周，期間如出現(xiàn)排便后脫落、不能正常排尿、尿潴留及局部疼痛、陰道炎發(fā)作等情況及時(shí)取出。更換另一型號(hào)子宮托，如無(wú)不適更換正式子宮托，囑3-4周取下休息2-3天后繼續(xù)佩戴，休息期間予雌激素藥物陰道上藥。試戴托期間指導(dǎo)患者或患者家屬取放托技巧。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪(fǎng)

采用盆底功能障礙問(wèn)卷-短表20（（Pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20）客觀評(píng)價(jià)患者在使用子宮托前后的生活質(zhì)量情況[2]。其中包括3個(gè)分量表：盆腔器官脫垂問(wèn)卷 （pelvic organ prolapse distress inventory，POPDI-6）、腸道脫垂問(wèn)卷（colorectal anal distress inventory 8，CARDI-8）、排尿癥狀問(wèn)卷（urinary distress inventory 6，UDI-6）。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：患者無(wú)癥狀為0分，有癥狀但對(duì)生活質(zhì)量無(wú)影響為1分，輕度影響為2分，中度影響為3分，嚴(yán)重影響為4分。分量表值（總量表值（0～300）：3個(gè)分量表值相加獲得。評(píng)分分值越高，對(duì)生活質(zhì)量影響越大。治療后第3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)，記錄使用時(shí)間、舒適度、并發(fā)癥及處理方法。專(zhuān)人負(fù)責(zé)隨訪(fǎng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.O 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。P<O.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

2 結(jié)果

2.1 子宮托使用情況

試戴期間，發(fā)現(xiàn)宮頸癌1例，3例患者因陰道異常松弛、陰道短試戴失敗，建議手術(shù)治療。28例患者試戴成功改用正式托，其中環(huán)形托3例，環(huán)形帶膜托22例，環(huán)形帶柄托3例。隨訪(fǎng)6-18個(gè)月。放棄用托3例，1例（環(huán)形帶柄）因長(zhǎng)期住養(yǎng)老院，又不能自行佩戴在3個(gè)月后放棄使用，1例（環(huán)形帶膜）因外陰硬化性苔蘚至取放時(shí)局部不適而在4個(gè)月后放棄改行手術(shù)治療，1例（環(huán)形帶膜）因心臟病發(fā)作放棄。長(zhǎng)期使用的25例患者中1例出現(xiàn)用力排便時(shí)脫落情況、1例自覺(jué)上托后漏尿情況加重，2例患者上托出現(xiàn)細(xì)菌性陰道炎，局部上藥后可緩解。28例患者取放子宮托的間隔時(shí)間為3-4周，平均間隔時(shí)間為3.33±2.73周。

2.2 子宮托類(lèi)型的選擇

25例戴托滿(mǎn)一年以上的患者中，使用環(huán)形托3例，環(huán)形帶膜托20例，環(huán)形帶柄托2例。使用環(huán)形及環(huán)形帶膜子宮托患者均可于家中自行佩戴，有1例環(huán)形帶柄托的患者需定期來(lái)院由醫(yī)生給予佩戴。III度子宮脫垂的年輕患者多佩戴環(huán)形托，子宮脫垂伴宮頸延長(zhǎng)患者予環(huán)形托試戴后宮頸自環(huán)內(nèi)側(cè)脫出陰道口外，改用環(huán)形帶膜托，環(huán)形及環(huán)形帶膜托易脫落者可更換環(huán)形帶柄托，但帶柄托不適合陰道短、性生活活躍的患者，且自行取放困難。

3 討論

POP分期III-IV期患者會(huì)出現(xiàn)各種排尿排便異常、性生活質(zhì)量下降及行動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，患者希望有種一勞永逸的方式，故目前多要求以手術(shù)治療為主，近年各種盆底手術(shù)迅速發(fā)展，而各種并發(fā)癥也相對(duì)出現(xiàn)，讓人們認(rèn)識(shí)到每種治療方式都不能一勞永逸。目前子宮托治療并未受到廣大醫(yī)生和患者的重視。而有報(bào)道提出在美國(guó)有77%的醫(yī)師將子宮托作為POP的首選保守治療方式[3]。大量研究結(jié)果表明子宮托在治療POP中具有很高的安全性和有效性[4、5]，子宮托治療是一種非常有效、經(jīng)濟(jì)、副作用少的治療方式。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)《盆腔器官脫垂臨床實(shí)踐指南2017版》中，明確了子宮托的適用人群包括：還有妊娠需求的存在臨床癥狀的POP患者;具有嚴(yán)重臨床合并癥、高齡、無(wú)法耐受手術(shù)的患者[6]。我國(guó)指南中明確子宮托的選擇應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化原則，要根據(jù)脫垂的嚴(yán)重程度、陰道口的完整性及性生活需求，患者陰道長(zhǎng)度寬度等情況決定子宮托的類(lèi)型和大小。

影響子宮托治療的原因包括：陰道異常松弛、陳舊裂傷、全子宮切除術(shù)后而陰道短。有專(zhuān)家也認(rèn)為：陰道長(zhǎng)度較短（≤6 cm） 、陰道口較寬（4 指寬）的患者放置成功率低[7]。所以對(duì)子宮脫垂患者在切除全子宮同時(shí)應(yīng)考慮行陰道頂端固定術(shù)以減少POP復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[6]。本組28例患者佩戴正式子宮托后均無(wú)子宮托大小不合適情況，這主要與試戴子宮托有關(guān)，在決定應(yīng)用托前應(yīng)用與正式托材質(zhì)一樣的子宮托進(jìn)行佩戴1-2周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，充分試戴各種型號(hào)的托，以減少正式佩戴后的失敗率。試戴各種托均不成功者或有疑慮者改用其他治療方式。

尿失禁的出現(xiàn)和復(fù)發(fā)需在應(yīng)用子宮托前詳細(xì)告知患者，尤其是以前盆腔缺陷為主的POP患者。尿失禁與患者全身筋膜支持結(jié)構(gòu)松弛有關(guān)，也與脫垂的臟器壓迫梗阻而上托后解剖位置恢復(fù)正常有關(guān)，有條件者可在應(yīng)用前行尿流動(dòng)力檢查。本組中1例患者自訴上托后漏尿情況加重，更換抗壓力性尿失禁子宮托后自覺(jué)好轉(zhuǎn)不明顯，囑加行盆底康復(fù)治療1療程后癥狀略緩解。

老年患者行動(dòng)不便，不能堅(jiān)持定期來(lái)院取放子宮托，故本組中有2例停用，其中1例手術(shù)治療、1例用減少日?；顒?dòng)而放棄子宮托治療。美國(guó)泌尿生殖協(xié)會(huì)將患者上托時(shí)間不同程度的延長(zhǎng)至3個(gè)月甚至半年，佩戴期間應(yīng)用雌激素軟膏，均未出現(xiàn)并發(fā)癥[8]，本組嚴(yán)格按照子宮托應(yīng)用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，無(wú)一例出現(xiàn)局部破潰及生殖道瘺。對(duì)行動(dòng)不便患者，是否嘗試適當(dāng)延長(zhǎng)放置托的時(shí)間，還需根據(jù)患者自身情況知情同意后進(jìn)行。放托期間常見(jiàn)的并發(fā)癥包括陰道異味、陰道分泌物增多、取放過(guò)程陰道口不適感、局部出血及便秘，而生殖道瘺及泌尿系感染少見(jiàn)，本研究中2例出現(xiàn)陰道炎、2例出現(xiàn)局部疼痛，考慮與絕經(jīng)后局部抵抗力差及宮頸長(zhǎng)期暴露在外至慢性宮頸炎有關(guān)。在放置托前可局部涂抹潤(rùn)滑劑以減少疼痛不適，間歇期陰道上藥氯奎那多普羅雌烯陰道片以增加局部陰道壁厚度及抵抗力。陰道炎出現(xiàn)時(shí)及時(shí)行陰道分泌物檢查，對(duì)癥治療.同時(shí)和合并糖尿病患者，積極控制血糖也非常重要。雌激素的應(yīng)用在提高上托率方面可起到積極作用[9]。

本中心應(yīng)用子宮托治療重度POP仍在起步階段，病例數(shù)較少，但已發(fā)現(xiàn)保守治療對(duì)患者生活質(zhì)量的改善非常顯著，且總費(fèi)用低?？傊琍OP的治療應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)患者脫垂類(lèi)型及程度、全身狀態(tài)、個(gè)人意愿等綜合判定，為每一位患者制定適合本人的治療方法方能取得最大的依從性和治愈率，此外注重定期長(zhǎng)期隨訪(fǎng)仍是POP患者治療中的重中之重。

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