李強(qiáng)?余剛?黃東紅?黃耀光?喻敏?彭科

【摘要】 目的 探討腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張（VC）的手術(shù)技巧。方法 選擇86例VC患者，行腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，總結(jié)分析腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)要點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。結(jié)果 86例VC患者的腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)或改變手術(shù)方式者，手術(shù)時(shí)間為58（36，86）min。術(shù)后陰囊少量氣腫2例，睪丸少量積液2例。所有患者在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查彩色多普勒超聲均未見(jiàn)積液，VC復(fù)發(fā)6例（7%）。與術(shù)前相比，術(shù)后3個(gè)月患者的VC程度減輕、精子密度及活力（A+B級(jí)）改善，有陰囊疼痛墜脹等癥狀者比例降低（P均< 0.05）。不育癥患者配偶術(shù)后1年的自然妊娠率為38%（6/16）。未見(jiàn)睪丸萎縮病例。結(jié)論 腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)可有效治療VC，辨認(rèn)及分離睪丸動(dòng)脈是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡;精索靜脈曲張;睪丸動(dòng)脈;手術(shù)技巧

Technique of the testicular artery-preserving laparoscopic high ligation of spermatic vein Li Qiang， Yu Gang， Huang Donghong， Huang Yaoguang， Yu min， Peng Ke. Department of Urology， Zhongshan Torch Development Zone Hospital， Zhongshan 538437， China

【Abstract】 Objective To investigate the surgical technique of testicular artery-preserving laparoscopic high ligation of spermatic vein （LHLSV）. ?Methods Eighty-six patients with varicocele （VC） undergoing testicular artery-preserving LHLSV in our institution were enrolled in this study. Surgical techniques and experience were discussed. ?Results The testicular artery-preserving LHLSV was successfully performed in 86 VC patients. No case was switched to open surgery or other surgeries. The mean operation time was 58 （36， 86）min. Postoperatively， 2 cases suffered from mild scrotal emphysema and 2 cases of slight testicular hydrocele. Color Doppler ultrasound at postoperative 3 months demonstrated no effusion in all patients. VC recurred in 6 patients. The severity of VC， sperm density and sperm motility （grade A+B） were significantly improved， and the percentage of patients presenting with scrotal swelling pain was considerably decreased at postoperative 3 months （all P < 0.05）. The natural pregnancy rate for the infertile patients was 38% （6/16） at postoperative 1 year. No testicular atrophy was observed. ?Conclusions The testicular artery-preserving LHLSV is an efficacious treatment of VC. Identification and isolation of the spermatic artery is the key step of the surgical success.

【Key words】 Laparoscopy;Varicocele;Testicular artery;Surgical technique

精索靜脈曲張（VC）是指各種原因引起的精索內(nèi)蔓狀靜脈叢異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲，可導(dǎo)致陰囊疼痛墜脹不適及睪丸功能減退，是臨床上男性不育的常見(jiàn)原因之一。目前對(duì)于VC患者的手術(shù)指征及手術(shù)方式仍缺乏統(tǒng)一意見(jiàn)。雖然2015年歐洲泌尿外科指南認(rèn)為VC的手術(shù)適應(yīng)證仍不明確，但仍然建議對(duì)伴有少精癥、男性不育持續(xù)時(shí)間超過(guò)2年或不明原因不育的臨床型VC患者進(jìn)行手術(shù)治療[1]。許多學(xué)者為了提高手術(shù)的治療效果、減少手術(shù)并發(fā)癥及降低VC復(fù)發(fā)率，不斷探索新的治療手段。2015年6月至2018年1月我科對(duì)86例VC患者應(yīng)用腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療，取得良好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇86例原發(fā)性VC患者，均經(jīng)體格檢查及彩色多普勒超聲（彩超） 明確診斷。年齡16 ～ 47歲、中位年齡28歲，左側(cè)39例，右側(cè)1例，雙側(cè)46例，臨床分型VC I度21例、Ⅱ度41例、Ⅲ度24例，有生育要求伴精子質(zhì)量異常68例，伴陰囊疼痛墜脹48例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，手術(shù)方式均取得患者及家屬知情同意。

二、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

適應(yīng)證：①臨床型VC Ⅰ度伴精子質(zhì)量異常，且未發(fā)現(xiàn)其他影響生育疾病，而女方經(jīng)檢查生育力未發(fā)現(xiàn)異常者;②臨床癥狀較重，影響生活質(zhì)量，經(jīng)藥物治療無(wú)效，有手術(shù)治療愿望者;③臨床型VC Ⅱ、Ⅲ度伴血清睪酮水平明顯下降并排除其他疾病所致者;④青少年Ⅱ、Ⅲ度伴睪丸生精功能下降或睪丸容積縮小者。禁忌證：有腹腔感染和盆腔開(kāi)放手術(shù)病史并廣泛粘連者。

三、手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉下，取仰臥位，經(jīng)腹腔三孔法，臍上入戳卡，再于雙側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)依次置入戳卡，體位改為頭低腳高，患側(cè)稍抬高，找到內(nèi)環(huán)口，如有腸道粘連，需電鉤分離，于內(nèi)環(huán)口上4 ～ 6 cm處縱向切開(kāi)后腹膜約3 cm，辨認(rèn)增粗精索靜脈（圖1A），游離、結(jié)扎，順血管方向鈍性分離剪除標(biāo)本送病理，辨認(rèn)睪丸動(dòng)脈，游離，遇精索動(dòng)脈與小靜脈伴行，分離難度較大，可使用針挑法（圖1B）絲線集束結(jié)扎除動(dòng)脈外所有精索組織（圖1C）。觀察術(shù)野無(wú)出血，拔除戳卡，關(guān)閉切口。

四、觀察內(nèi)容

記錄患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查彩超及精液常規(guī)，觀察陰囊疼痛墜脹等癥狀改善情況，并定期隨訪，記錄不育癥患者配偶術(shù)后1年的自然妊娠率及患者VC復(fù)發(fā)情況，以及患者有否發(fā)生睪丸萎縮等并發(fā)癥。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）表示。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，有序分類資料手術(shù)前后比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，無(wú)序分類資料手術(shù)前后比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、86例VC患者的手術(shù)情況

本組86例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)或改變手術(shù)方式者。手術(shù)時(shí)間為58（36，86）min，單側(cè)完成時(shí)間為44（36，62）min，開(kāi)始尋找睪丸動(dòng)脈至游離動(dòng)脈后集束結(jié)扎其余精索組織的時(shí)間為11（6，17）min。86例共132側(cè)VC，其中精索內(nèi)1條靜脈增粗78側(cè)（動(dòng)脈位于靜脈內(nèi)側(cè)27條、外側(cè)51條），2條靜脈增粗50側(cè)，3條靜脈增粗4側(cè)（動(dòng)脈位于靜脈內(nèi)側(cè)13條、動(dòng)脈與靜脈之間31條、外側(cè)10條、騎跨2條）。術(shù)后陰囊少量氣腫2例，均于術(shù)后4 d內(nèi)吸收;術(shù)后2周復(fù)查彩超見(jiàn)睪丸少量積液2例，液體深度均≤3 mm。本組未見(jiàn)生殖股神經(jīng)損傷、急性附睪炎、術(shù)后粘連性腸梗阻等病例。

二、86例VC患者在手術(shù)前后的VC程度、精液常規(guī)與癥狀對(duì)比

術(shù)后3個(gè)月，所有患者復(fù)查彩超均未見(jiàn)積液，VC復(fù)發(fā)6例（7%），VC程度均比術(shù)前減輕，精子密度及活力（A+B級(jí)）均比術(shù)前有所提高，有陰囊疼痛墜脹等癥狀者減少（P均< 0.05）。

三、隨訪結(jié)果

隨訪3～24個(gè)月，術(shù)后1年患者配偶自然妊娠率為38%（6/16），VC復(fù)發(fā)7例（8%），未見(jiàn)睪丸萎縮病例。

討 論

原發(fā)性VC多見(jiàn)于青壯年，好發(fā)于左側(cè)，在男性人群中發(fā)病率約為10% ～ 15%，不育人群VC 發(fā)病率比正常人群約高3倍[2]。VC的治療方式需根據(jù)患者靜脈曲張程度、是否伴有不育或精液質(zhì)量異常、臨床癥狀及有無(wú)其他合并癥等情況進(jìn)行選擇。常規(guī)治療包括物理對(duì)癥治療、藥物治療、手術(shù)治療，其中手術(shù)是主要治療方法。目前VC有多種外科治療方法，包括開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)皮精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)、顯微外科手術(shù)等[3]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開(kāi)放性經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，因患處的靜脈呈蔓狀、分支多、細(xì)小，易出血和漏扎，復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，有同時(shí)損傷輸精管動(dòng)脈和睪丸動(dòng)脈而導(dǎo)致睪丸萎縮的可能[4]。腹腔鏡因其微創(chuàng)、術(shù)野放大、易于操作等優(yōu)勢(shì)已在國(guó)內(nèi)外普遍開(kāi)展。經(jīng)皮精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)是一種新興的治療方法，但存在較高的復(fù)發(fā)率及失敗率;顯微鏡近年逐漸被應(yīng)用于VC手術(shù)治療中，文獻(xiàn)報(bào)道其在減少手術(shù)并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢(shì)，但國(guó)內(nèi)開(kāi)展該手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不多，仍需要更多臨床數(shù)據(jù)及隨訪。

隨著腹腔鏡的普及，腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)越來(lái)越多，但對(duì)于是否保留睪丸動(dòng)脈尚無(wú)定論[5]。目前腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)式主要有2種：高位精索血管集束結(jié)扎的Palomo術(shù)式、保留睪丸動(dòng)脈的Ivanis-sevich術(shù)式。Palomo術(shù)式操作簡(jiǎn)單，但因該術(shù)式同時(shí)結(jié)扎睪丸動(dòng)脈，有學(xué)者懷疑會(huì)影響睪丸血供而致睪丸萎縮，目前仍有爭(zhēng)議[6]。雖然也有學(xué)者認(rèn)為，睪丸的血供除由睪丸動(dòng)脈供應(yīng)外，還由提睪肌動(dòng)脈及輸精管動(dòng)脈供應(yīng)，單純結(jié)扎睪丸動(dòng)脈并不會(huì)完全阻斷睪丸血供而導(dǎo)致睪丸萎縮，但是，臨床上報(bào)道術(shù)后睪丸萎縮病例并不少。睪丸萎縮的發(fā)生多數(shù)是由于手術(shù)時(shí)結(jié)扎或損傷睪丸動(dòng)脈引起，總體睪丸萎縮的發(fā)生率約為0.2%[7]。盡管發(fā)生率較低，但其損害不可逆，應(yīng)該引起重視。臨床研究表明，74% ～ 80%VC 患者患側(cè)睪丸有不同程度的萎縮，若手術(shù)中將睪丸動(dòng)脈同時(shí)予以結(jié)扎，可能引起睪丸完全萎縮、無(wú)精子癥或嚴(yán)重少精子癥，因此認(rèn)為保留睪丸動(dòng)脈十分重要[8]。

保留睪丸動(dòng)脈的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，難點(diǎn)在辨認(rèn)和分離動(dòng)脈，因睪丸動(dòng)脈纖細(xì)，精索內(nèi)小血管較多，彼此緊貼，分離過(guò)程中容易造成出血影響術(shù)野。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，精索蔓狀靜脈叢回流至腹環(huán)處匯合為1 ～ 2條精索靜脈。隨著近年腹腔鏡、顯微技術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的靜脈及分支被發(fā)現(xiàn)和重視。精索靜脈在陰囊根部以9 ～ 12支多見(jiàn)，在皮下環(huán)處以4 ～ 6支多見(jiàn)，在腹環(huán)上方5 cm處以2 ～ 4支多見(jiàn)[9]。本組86例患者共132側(cè)，腹環(huán)上方肉眼可辨認(rèn)增粗精索靜脈，以1條多見(jiàn)，增粗最明顯的精索靜脈多位于精索內(nèi)側(cè)。單支增粗靜脈病例中，睪丸動(dòng)脈多見(jiàn)于粗大靜脈外側(cè)。在有多支增粗靜脈病例中，睪丸動(dòng)脈大多位于2支粗大精索靜脈之間，其次位于靜脈內(nèi)側(cè)。在分離血管時(shí)，應(yīng)順血管方向鈍性分離，避免過(guò)多垂直撕扯，靜脈鞘膜與血管壁之間較為疏松，但靜脈鞘膜內(nèi)存在較多裸露的小靜脈及毛細(xì)血管，在剝離過(guò)程中易出血影響視野，故不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)靜脈壁的游離。小靜脈的出血可予紗塊壓迫，電凝止血存在誤凝動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。

睪丸動(dòng)脈在腹腔鏡下的特點(diǎn)是可見(jiàn)搏動(dòng)，色澤較紅，管壁厚，彈性好，管壁可見(jiàn)毛細(xì)血管網(wǎng)。如睪丸動(dòng)脈周邊較多鞘膜、淋巴、微靜脈包繞，搏動(dòng)往往不明顯，肉眼難以辨認(rèn)，可予分離鉗平行精索方向反復(fù)鈍性分離，可逐步顯露脈管，睪丸動(dòng)脈較充盈，充分游離后可迂曲呈“拱橋狀”，予分離鉗將血管挑起置于鉗表面觀察，可見(jiàn)管腔內(nèi)血液顏色深度呈節(jié)律性變化，與心率一致。靜脈較動(dòng)脈短，無(wú)迂曲弓起表現(xiàn)。淋巴管纖細(xì)，管壁薄，透明狀，局部可呈珠狀擴(kuò)張，管壁無(wú)毛細(xì)血管網(wǎng)。精索內(nèi)存在廣泛小靜脈，精索動(dòng)脈較細(xì)小，動(dòng)靜脈血管鞘、筋膜間粘連緊密，但兩者間較少血管穿插，在各血管鞘間分離過(guò)程一般出血較少。術(shù)者需要耐心，予鈍性分離鉗，緊貼動(dòng)脈，反復(fù)來(lái)回滑動(dòng)，可將動(dòng)脈游離。偶見(jiàn)精索動(dòng)脈與1支小靜脈伴行，該靜脈較睪丸動(dòng)脈略小，局部可呈蔓狀緊貼睪丸動(dòng)脈，分離難度較大，可使用針挑法以帶線小圓針針鼻逆向挑起睪丸動(dòng)脈，過(guò)針后可留置單線或雙線，游離睪丸動(dòng)脈后集束結(jié)扎精索。

VC術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥包括繼發(fā)性鞘膜積液、VC 復(fù)發(fā)及睪丸萎縮，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的原因包括精索淋巴管道的損傷、精索內(nèi)靜脈的漏扎及睪丸動(dòng)脈的損傷[10]。有學(xué)者認(rèn)為，雖然在內(nèi)環(huán)口上方行高位集束結(jié)扎時(shí)會(huì)一并結(jié)扎與精索內(nèi)靜脈伴行的淋巴管，但由于與輸精管動(dòng)靜脈及提睪肌血管伴行的淋巴管通路是完整的，因此術(shù)后不容易出現(xiàn)淋巴水腫及睪丸鞘膜積液[5]。另有文獻(xiàn)卻指出，結(jié)扎淋巴管可能導(dǎo)致部分病例出現(xiàn)繼發(fā)睪丸鞘膜積液。本組病例出現(xiàn)2例陰囊少量積液，術(shù)后第3個(gè)月再次復(fù)查未見(jiàn)異常，發(fā)生率較低，并未出現(xiàn)臨床癥狀及損害，且本組病例并未出現(xiàn)睪丸萎縮者。本組出現(xiàn)2例術(shù)中陰囊氣腫，與術(shù)中分離腹膜乙狀結(jié)腸粘連過(guò)于接近內(nèi)環(huán)口有關(guān)，通過(guò)手術(shù)結(jié)束前擠壓排氣，少量殘余氣體可自行吸收。VC復(fù)發(fā)主要與精索靜脈漏扎，旁路回流靜脈曲張有關(guān)，保留睪丸動(dòng)脈的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)結(jié)扎除睪丸動(dòng)脈外所有靜脈系統(tǒng)，因此復(fù)發(fā)率較低。

綜上所述，保留睪丸動(dòng)脈的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)充分利用了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)、放大優(yōu)勢(shì)，游離并保護(hù)睪丸動(dòng)脈，有效避免術(shù)后睪丸萎縮，同時(shí)集束結(jié)扎精索內(nèi)所有靜脈，使復(fù)發(fā)率大大下降。術(shù)中尋找分離睪丸動(dòng)脈，用時(shí)不長(zhǎng)，熟悉解剖、掌握技巧有助提高療效、減少并發(fā)癥。

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（收稿日期：2018-11-09）

（本文編輯：林燕薇）