王小言 夏鷹 金虎 陳偉明 陳曉東 聶柳

[摘要]目的 探討免疫球蛋白IgG、IgM、IgA和T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+在評價重度顱腦損傷（SHI）病人預后中的應用及價值。方法 選取SHI手術治療病人56例（重型組）、中型顱腦損傷病人32例（中型組）、輕型顱腦損傷病人40例（輕型組），另選取同期健康體檢者40例為對照組。比較4組受試者入院即刻外周血T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平，免疫球蛋白IgA、IgG和IgM水平，以及T淋巴細胞轉化率。比較3組顱腦損傷病人傷后1 d腦水腫體積以及傷后3個月格拉斯哥預后（GOS）評分和BI評分。傷后3個月對SHI病人進行預后分組，GOS評分4、5分為A組，1～3分為B組，比較2組病人入院即刻的免疫指標水平。分析SHI病人各免疫指標水平與傷后3個月GOS評分、BI評分、腦水腫體積的相關關系。結果 重型組CD4+、CD4+/CD8+、淋巴細胞轉化率、IgG、IgA和IgM均顯著低于中型組、輕型組和對照組，差異有顯著性（F=126.99～338.32，P<0.05），重型組CD8+顯著高于中型組、輕型組和對照組（F=83.46，P<0.05）。重型組傷后1 d腦水腫體積顯著高于中型組、輕型組，傷后3個月GOS評分及BI評分顯著低于中型組、輕型組，差異有顯著性（F=108.20～290.55，P<0.05）。傷后3個月，A組CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgM、IgA均顯著高于B組，而CD8+顯著低于B組（t=4.564～11.646，P<0.05）。SHI病人CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgM、IgA均與GOS評分和BI評分顯著正相關（r=0.506～0.801，P<0.05），與腦水腫體積顯著負相關（r=-0.731～-0.485，P<0.05）。血清CD8+水平與GOS評分、BI評分負相關（r=-0.735、-0.703，P<0.05），與腦水腫體積正相關（r=0.797，P<0.05）。結論?免疫球蛋白IgG、IgM、IgA和T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+能夠準確反映顱腦損傷的病情程度，并對SHI預后有較好的預測效果。

[關鍵詞]免疫球蛋白類;T淋巴細胞亞群;顱腦損傷;預后

[中圖分類號]R651.15

[文獻標志碼]A

[文章編號] 2096-5532（2019）05-0595-05

doi：10.11712/jms201905022

[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

重型顱腦損傷（SHI）病人病情復雜、進展變化快，?？沙霈F(xiàn)意識功能障礙，長時間昏迷狀態(tài)可致不良預后[1]。已有研究表明，顱腦損傷病人常伴有免疫指標水平異常[2]。然而目前國內外對SHI病人免疫功能變化及其與病人預后的關系研究報道甚少。明確SHI病人免疫指標變化對其預后的預測作用可為病人預后的改善提供臨床依據(jù)。本文研究檢測了56例SHI病人T淋巴細胞亞群以及免疫球蛋白水平，并與不同程度顱腦損傷病人進行對比，探討SHI病人各項免疫指標與預后的關系。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年1月—2017年1月間，選取我院收治的需手術治療、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分≤8分的SHI病人56例（重型組）、中型顱腦損傷病人（8分<GCS≤12分）32例（中型組）、輕型顱腦損傷病人（12分<GCS≤14分）40例（輕型組），分組標準參照Satapathy的研究設計[3]。入選標準：①病人于傷后3 h內入院，且均于入院后1.5 h內入組參加研究[4];②病人均符合《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》中相關診斷標準[5]，有明顯顱腦外傷;③有手術指征者先予手術治療，手術方式、手術適應證及術后治療均按照《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》執(zhí)行[5]，術后必要時給予氣管切開及使用呼吸機。排除術前休克、輸血及近期使用激素及免疫制劑治療病人。另選取同期來院體檢的健康者40例為對照組。4組受試者基線資料、3組顱腦損傷病人損傷類型比較差異無顯著性（P>0.05）。見表1。

1.2 T淋巴細胞亞群以及免疫球蛋白水平檢測

病人入院后即刻采集外周靜脈血，分離血清，置-20 ℃冷凍保存，成批檢測。采用顯微鏡下計數(shù)200個淋巴細胞的方法測定外周血T淋巴細胞轉化率（檢測試劑購自廣東中山生物工程有限公司）;直接熒光免疫法測定T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+細胞水平以及CD4+/CD8+細胞比值，所用單抗均為IgG型單抗，以F1TC、PE直接標記，在EPICS XL型流式細胞儀（Beckman Coulter公司，美國）上進行測定;采用免疫比濁法測定IgA、IgG和IgM水平（日本東芝TBA-40FR Biochemical Analyz-ER）。

1.3 影像學及免疫學指標檢測

所有病人均于傷后1 d行顱腦CT檢查，由2名高年資主治醫(yī)師或者以上的醫(yī)師共同讀片，計算腦水腫體積。腦水腫體積=（顱腦CT 所示腦水腫最大層面的長×寬×層/2）-（該層面血腫的長×寬×層/2）[6]。傷后3個月行格拉斯哥預后（GOS）評分和Barthel 指數(shù)（BI）評分[7-8]，根據(jù)GOS評分評價病人預后： 5分為良好，病人神志清，言語及肢體功能恢復正常; 4分為中殘，病人神志清，生活能自理; 3分為重殘，病人神志清，需他人照顧; 2分為植物生存，病人長期昏迷，呈去皮質或去大腦強直狀態(tài); 1分即病人死亡。根據(jù)GOS評分結果，將病人分為2組，GOS評分4、5分為A 組，1～3分為B 組，比較2組入院即刻的T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平，以及免疫球蛋白IgA、IgG和IgM水平;分析SHI病人的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG和IgM水平與傷后3個月GOS評分和BI評分的相關關系。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料結果以[AKx-D]±s形式表示，多組數(shù)據(jù)間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗;兩組計量資料比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;相關關系分析采用Pearson檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組T淋巴細胞亞群以及免疫球蛋白比較

重型組CD4+、CD4+/CD8+、淋巴細胞轉化率、IgG、IgA和IgM均顯著低于中型組、輕型組和對照組（F=126.99～338.32，q=5.015～42.515，P<0.05）;中型組除IgA水平與輕型組差異無顯著性，其余各指標顯著低于輕型組和對照組（q=7.443～21.502，P<0.05）;輕型組除IgA、IgM外，其他指標均低于對照組（q=5.329～11.477，P<0.05）。重型組CD8+則顯著高于中型組、輕型組和對照組（F=83.46，q=6.301～18.622，P<0.05），中型組CD8+顯著高于輕型組和對照組（q=10.109、10.368，P<0.05），但輕型組與對照組比較（P>0.05）。見表2。

2.2 不同程度分組SHI病人腦水腫體積及GOS、BI評分比較

重型組傷后1 d腦水腫體積顯著高于中型組、輕型組， 中型組則高于輕型組，差異有統(tǒng)計學意義（F=290.55，q=14.204～33.905，P<0.05）。重型組傷后3個月GOS評分及BI評分顯著低于中型組、輕型組， 中型組則低于輕型組，差異有統(tǒng)計學意義（F=108.20、161.93，q=6.473～24.805，P<0.05）。見表3。

2.3 不同GOS評分SHI病人免疫指標比較

損傷后3個月，A組CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgM、IgA均顯著高于B組，而CD8+則顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=4.564～11.646，P<0.05）。見表4。

2.4 SHI病人各免疫指標與GOS評分、BI評分和腦水腫體積相關關系

SHI病人CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgM、IgA均與GOS評分、BI評分呈顯著正相關（r=0.506～0.801，P<0.05），與腦水腫體積呈顯著負相關（r=-0.735～-0.485，P<0.05）;血清CD8+水平則與GOS、BI評分呈負相關（r=-0.735、-0.703，P<0.05），與水腫體積呈顯著正相關（r=0.797，P<0.05）。見表5。

3 討論

SHI病死率為30%～50%[9]，以往對SHI病情預測均依靠GOS評分，但由于SHI病人大多數(shù)情況下需要氣管插管，且院外急救時肌松劑、鎮(zhèn)靜劑的應用會對GOS評分產(chǎn)生干擾;同時，GOS評分采用的參數(shù)為等級數(shù)據(jù)而非計量數(shù)據(jù)，故單純使用GOS評分并不能很好地反映病情及評估預后[10]。有研究認為，SHI大部分并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部反應，亦可并發(fā)全身系統(tǒng)性反應，因此外周血中一些生化、免疫指標水平可以反映SHI的情況[11]。近年來有研究認為，由于顱腦損傷病人免疫系統(tǒng)的紊亂，大量異常分泌的皮質醇可導致血清抑制因子水平升高，從而出現(xiàn)免疫指標異常表達[12];顱腦外傷引起的免疫抑制及繼發(fā)損害、并發(fā)感染等不良事件可能會嚴重影響病人的預后和生存情況[13]，故應用免疫指標對SHI病情進行評估可對后續(xù)治療及預后預測產(chǎn)生積極意義。

淋巴細胞亞群是機體免疫系統(tǒng)內功能最重要的一大細胞群，其中主要包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+[14-16];人體內最常見的免疫球蛋白是IgG、IgM和IgA[17-18];淋巴細胞轉化率主要反映總的細胞免疫功能[19-21]。以上指標均為人體常見免疫功能監(jiān)測指標。本研究檢測了SHI病人上述各項指標水平，并與中型、輕型顱腦損傷及健康對照人群進行對比，結果顯示，重型組SHI病人的CD4+、CD4+/CD8+水平低于中型組、輕型組和對照組，CD8+高于其他3組。分析原因主要為：①顱腦創(chuàng)傷后巨噬細胞和中性粒細胞異?；罨?，創(chuàng)傷越重則應激反應和相對應的炎性反應也越重，血清中前列腺素E2水平會顯著增高[22]，并結合血清中的免疫抑制因子和腦抗原，在對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生向下調控的同時還可以激活T淋巴細胞并促其向CD8+轉化，并且激活CD8+，導致免疫抑制;②創(chuàng)傷后病人血清中除出現(xiàn)多種具有免疫抑制作用的血清因子外，血清中具有免疫增強作用的物質，如纖維結合蛋白大量減少，這些物質共同作用于機體導致免疫抑制。本文結果還顯示，重型組淋巴細胞轉化率顯著低于其他3組。提示顱腦創(chuàng)傷時病人由于應激反應，導致交感神經(jīng)興奮，大量分泌兒茶酚胺、乙酰膽堿及各種興奮性氨基酸等內源性神經(jīng)激素，抑制淋巴細胞轉化[23];且病情越重，應激反應越劇烈，免疫抑制越強。另外，本文研究結果還顯示，顱腦損傷病人重型組IgG、IgM、IgA水平低于中型組、輕型組和對照組，中型組IgA水平與輕型組比較差異無顯著性，輕型組IgM水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。這主要是因為，應激創(chuàng)傷使SHI病人調控全身免疫功能的下丘腦因為直接或間接因素產(chǎn)生變性、缺血、低氧、梗死、水腫，引起下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能異常，使機體內分泌和代謝功能發(fā)生紊亂，從而通過對激素水平、神經(jīng)遞質、內啡肽、交感神經(jīng)等的影響而調節(jié)免疫功能[24];而顱腦損傷時產(chǎn)生的應激反應、升高的激素水平及機體創(chuàng)傷恢復狀態(tài)所致營養(yǎng)不良等因素，均可降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)內免疫球蛋白的含量，并抑制其合成[25];加上T細胞功能抑制、抗體消耗過度、蛋白丟失，導致機體創(chuàng)傷后免疫球蛋白水平較低。同時，由本文研究結果可看出，SHI病人免疫球蛋白IgG的濃度波動較IgA和IgM更大;而對于中型顱腦損傷病人，其損傷較SHI輕，其含量較少的IgA波動幅度較小，IgA水平與輕型組相近，而含量較多的免疫球蛋白IgM水平變化幅度較大，其水平較輕型組更低;而輕型病人血-腦脊液屏障破壞較小，部分病人創(chuàng)傷較輕，激素變化水平小而滲入血液的組織抗原也不多，故免疫球蛋白整體波動較小。這也與國內外部分研究的結果相一致[26]。

有研究對SHI病人預后進行觀察顯示，SHI除可以導致T淋巴細胞亞群數(shù)量紊亂外，還能使淋巴細胞的功能也發(fā)生障礙，使吞噬細胞的活化受抑制，影響機體抗感染的能力，導致感染增加，而T細胞亞群異常也可能導致骨髓造血細胞的增殖和分化障礙[27]。本文研究結果顯示，預后較差甚至死亡的SHI病人（A組）血清CD4+、CD4+/CD8+較預后良好病人（B組）降低而CD8+升高，并且SHI病人無論是CD4+還是CD4+/CD8+，均與GOS評分、BI評分顯著正相關，與腦水腫體積顯著負相關;而血清CD8+水平則與GOS評分、BI評分負相關，與水腫體積顯著正相關。從免疫球蛋白的變化來看，創(chuàng)傷應激會刺激機體交感神經(jīng)興奮，從而促進兒茶酚胺、乙酰膽堿及各種興奮性氨基酸等內源性神經(jīng)激素釋放，其在抑制機體免疫系統(tǒng)功能、降低機體免疫球蛋白水平、增加機體創(chuàng)傷后感染風險的同時[28-29]，還會通過高水平鈣離子、氧化應激反應等途徑對神經(jīng)元細胞產(chǎn)生毒性作用，并破壞神經(jīng)元蛋白結構[30]，故本文預后較差甚至死亡的SHI病人（B組）IgG、IgM、IgA較預后良好病人明顯降低，且SHI病人的IgG、IgM、IgA與GOS評分、BI評分顯著正相關，而與腦水腫體積顯著負相關。

綜上所述，IgG、IgM、IgA和CD4+、CD8+、CD4+/CD8+能夠準確反映機體顱腦損傷的病情程度，對SHI預后有較好的預測效果。如何盡可能提高SHI病人免疫功能，防治嚴重的全身性感染，同時控制免疫應答強度，減輕因創(chuàng)傷應激導致的全身性炎癥反應，減弱免疫系統(tǒng)對腦組織的攻擊，從而協(xié)調免疫系統(tǒng)功能改善與全身炎癥反應減輕及保護腦組織之間關系將會是下一步研究的焦點。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）