吳敏

摘要：總結(jié)了1例急性腎衰竭（ARF）并發(fā)下肢深靜脈血栓患者的護(hù)理，護(hù)理要點(diǎn)是預(yù)防出血護(hù)理;皮膚護(hù)理;營(yíng)養(yǎng)支持;心理護(hù)理?；颊呓?jīng)過30天的治療和護(hù)理后好轉(zhuǎn)出院。

關(guān)鍵詞：預(yù)防出血護(hù)理;皮膚護(hù)理;營(yíng)養(yǎng)支持;心理護(hù)理

急性腎衰竭需要被關(guān)注的并發(fā)癥有很多，如感染、心力衰竭、尿毒癥腦病、DIC[1]，而下肢深靜脈血栓導(dǎo)致的張力性水泡是其很罕見的一個(gè)并發(fā)癥。張力性水泡形成原因常見于局部皮膚過度腫脹和受壓過久，血液循環(huán)障礙[2]。靜脈回流受阻，局部靜脈瘀血，血管的通透性增大致表皮產(chǎn)生小水皰[2]。臨床表現(xiàn)：①輕型：表現(xiàn)為受壓皮膚出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)透明皰疹，皮膚較薄，浸潤(rùn)較淺。若破后有淡黃色液體滲出，疼痛較輕，時(shí)有灼癢感。②重型：表現(xiàn)為局部腫脹明顯，患肢疼痛難忍，出現(xiàn)大面積的張力性水皰，大的如雞蛋殼，小的如黃豆粒，周圍紅暈，表面透明飽滿，破潰后有大量黃色液體滲出。浸潤(rùn)深者有血性液，甚至表面壞死，疼痛較重[3]。出現(xiàn)張力性水泡若不及時(shí)處理，水泡破裂后很容易引起感染。若單純抽出水泡液體，則復(fù)發(fā)率很高。我院腎內(nèi)科8月20日收治一位急性腎衰竭并發(fā)下肢張力性水泡的病人，重型張力性水泡在我科少見，護(hù)理難度較大，經(jīng)過精心護(hù)理，患者張力性水泡好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下：

1臨床資料

患者，女，62歲，048133，因“中下腹疼痛伴少尿、納差四天”于2017年8月20日16時(shí)34分由江濱醫(yī)院ICU轉(zhuǎn)入我院腎內(nèi)科治療。入院護(hù)理評(píng)估：體溫37.6℃，血壓180/80mmHg，心率96次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度98%，神志清楚，貧血貌，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。左下肢明顯腫脹，膝上15cm周徑比右側(cè)大4cm，膝下10cm周徑比右側(cè)大3cm。自踝關(guān)節(jié)至膝關(guān)節(jié)上10cm出現(xiàn)大量水泡及皮膚潰爛，無異味，給予定期換藥，足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，左下肢活動(dòng)受限，Homans征陽性。血管彩超示：左側(cè)徑后靜脈血栓形成。患者入院時(shí)尿量30ml/d。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：21.7*109/L，白蛋白22.7g/L，血紅蛋白80g/L，肌酐378umol/L，尿素氮14.5 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶299U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶484U/L。遵醫(yī)囑予萬古霉素、泰能抗感染，低分子肝素鈉、華法令抗凝，保肝護(hù)胃，輸血漿、白蛋白對(duì)癥支持治療，予保留導(dǎo)尿、右頸內(nèi)靜脈置管及CRRT治療，共進(jìn)行10次CRRT，尿量逐漸增多，8月30日尿量2300ml，肌酐104umol/L，尿素氮7.4 umol/L，醫(yī)囑予停止CRRT?；颊呋謴?fù)良好，于9月20日出院，出院時(shí)尿量約1000ml/d，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)正常或較入院時(shí)明顯改善。

2護(hù)理

2.1預(yù)防出血護(hù)理2.1.1使用抗凝劑的護(hù)理 ?患者肝功能異常，以及血液透析中肝素的應(yīng)用，抗凝治療后的出血發(fā)生率會(huì)明顯增高[4]。積極采取干預(yù)護(hù)理措施，預(yù)防出血的發(fā)生：在患者床頭放置“抗凝高風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)護(hù)”標(biāo)識(shí)牌，密切監(jiān)測(cè)生命體征?？剖抑贫鼓齽┢は伦⑸溆涗泦?，

內(nèi)容包括：患者姓名、科室、年齡、住院號(hào)、診斷，皮下注射抗凝劑藥物名稱、注射時(shí)間、部位及劑量，是否使用其它口服抗凝劑、抗血小板藥物，以及注射者簽名，夾在病人床尾，規(guī)范抗凝劑使用流程，通過該表提醒下一班護(hù)士密切觀察患者皮膚粘膜、靜脈穿刺處、大便顏色等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，以便及時(shí)采取針對(duì)性措施，增加患者用藥安全性。關(guān)注患者的凝血指標(biāo)，口服華法林期間保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.0～2.5，當(dāng)凝血酶原時(shí)間超過正常的2.5倍、凝血酶原活性降至正常值的15%以下或出現(xiàn)出血癥狀，立即停藥[5];每4h觀察1次患者下肢皮膚溫度、顏色變化及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。每8h測(cè)量并記錄雙下肢周長(zhǎng)1次，以判斷血栓變化。比較雙下肢周徑時(shí)減去敷料的厚度（敷料的厚度=包扎時(shí)腿圍周徑差-未包扎時(shí)腿圍周徑差）;指導(dǎo)患者避免進(jìn)食卷心菜、菠菜、白菜等[5]。9月8日患肢腫脹減退，無疼痛，彩超顯示：左側(cè)徑后靜脈再通無返流，雙下肢周長(zhǎng)恢復(fù)一致，未發(fā)生出血并發(fā)癥，各項(xiàng)凝血指標(biāo)均波動(dòng)在理想范圍內(nèi)。

2.1.2預(yù)防穿刺點(diǎn)出血護(hù)理 ?本患者右頸內(nèi)靜脈置管后穿刺點(diǎn)少量滲血，用一次性無菌治療巾包裹小沙袋置于無菌敷料上壓迫止血，一小時(shí)后滲血停止，更換敷料時(shí)靜脈穿刺點(diǎn)用一大小適宜的脫脂棉球壓迫，預(yù)防再次出血，每?jī)商旄鼡Q一次，每班做好交接班，局部使用絲巾加以美化和固定;外周留置針透明敷貼外用3M自粘彈力繃帶加固一圈，中間剪一1cm×1.5cm大小的棱形小孔，粘貼時(shí)小孔對(duì)對(duì)準(zhǔn)留置針穿刺點(diǎn)，便于觀察，管道留置期間未再發(fā)生穿刺點(diǎn)處滲血;為避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致皮下瘀斑或出血，與血透護(hù)士做好溝通，CRRT期間，在血液濾過管路輸入管距離動(dòng)脈端紅色接口10cm處采集血樣，這樣既不會(huì)影響濾器的正常使用，又避免了頻繁采血給患者帶來的生理和心理痛苦[6]。該患者應(yīng)用肝素抗凝，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）不宜從血液濾過管路中采集化驗(yàn)，需從外周靜脈采血，采血后延長(zhǎng)壓迫時(shí)間至10min。

2.2皮膚護(hù)理

2.2.1水泡護(hù)理 ?傷口局部評(píng)估：患者左下肢高度腫脹，左下肢踝關(guān)節(jié)至膝關(guān)節(jié)上10cm大約有水泡30多個(gè)。大的水泡直徑在5×5cm，小的水泡如黃豆粒大小。未破潰的水泡充盈，呈血清性，已破潰的水泡創(chuàng)緣不規(guī)則，創(chuàng)面有萎縮及壞死的表皮，創(chuàng)面呈暗紅色，大量滲液，疼痛明顯。立即請(qǐng)壓瘡小組會(huì)診后，8月20日第一次傷口處理情況：大于等于5mm的水泡，使用0.05%碘伏消毒后，用無菌注射器基底部抽吸泡液，并用無菌棉簽向穿刺處輕壓水泡，擠去水泡內(nèi)的液體，保持水皰壁的完整，讓皰壁貼于皮膚，以預(yù)防感染，外用無粘邊的泡沫敷料吸收滲液，泡沫敷料具有快速而強(qiáng)大的滲出液吸收功能，可減少傷口的浸漬，通透性低，使創(chuàng)面保持濕潤(rùn)[7]。無粘邊可以避免更換敷料時(shí)引起醫(yī)用粘膠性損傷，再用無菌紗布、繃帶包裹，避免加壓包扎，防止栓子脫落。對(duì)于直徑小于5mm的水泡，未予特殊處理，皮膚自行吸收。為減少皮膚與床單、被套的接觸，減輕疼痛，同時(shí)預(yù)防污染與粘連，用固定帶將下肢抬高，內(nèi)墊軟毛巾并與制動(dòng)，懸掛于支撐架上，角度30°，每隔兩小時(shí)解開約束帶十五分鐘，觀察局部皮膚情況，在床單上放置一個(gè)自制的拱形支架，將被套覆蓋上面。8月21日第二次傷口處理情況：患肢仍高度腫脹，疼痛明顯，滲液較前稍有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)使用泡沫敷料吸收滲液。

2.2.2感染創(chuàng)面護(hù)理 ?急性腎衰期患者，由于免疫功能下降，加之張力性水泡致皮膚破損。8月30日第六次傷口處理情況：患肢仍高度腫脹，創(chuàng)面出現(xiàn)大量黃色分泌物，有異味，用0.9%氯化鈉溶液徹底沖洗傷口，用無菌棉簽應(yīng)用十點(diǎn)取材法走“之”形涂抹，時(shí)間30s，擠出組織內(nèi)部的滲液。患肢分泌物及痰培養(yǎng)均提示醋酸鈣不動(dòng)桿菌，白色假絲酵母菌感染，多重耐藥，遵醫(yī)囑予調(diào)整抗生素治療。相關(guān)研究指出，銀離子敷料能有效清除傷口感染，特別是對(duì)耐藥菌的感染清除效果顯著[8]。患者傷口處用0.9%氯化鈉溶液清洗后，使用銀離子泡沫敷料，抗菌，吸收滲液，外用無菌紗布、繃帶包裹。9月2日第七次傷口處理情況：患肢腫脹減輕，皮膚張力下降，疼痛減輕，傷口局部干燥，無異味。更換敷料時(shí)，使用無菌生理鹽水對(duì)發(fā)生粘連的地方進(jìn)行濕潤(rùn)，等自然脫落。后改用銀離子油紗換藥，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)平衡。9月8日傷口全部愈合，因皮膚菲薄、嬌嫩，予以純棉衣服保護(hù)，防止衣服接頭粗糙摩擦，引起不適。

2.3營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

2.3.1急性腎衰少尿期 ?此期患者應(yīng)保證攝入足夠的熱量，改善營(yíng)養(yǎng)不良，糾正負(fù)氮平衡，給予患者三升袋包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，治療過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保證24h內(nèi)勻速滴入?；颊哌m應(yīng)后，逐日提前1h-2h，習(xí)慣后在12h輸完。在少尿期間，嚴(yán)格限制水分和含鉀食物的攝入，“量出為入”。遵醫(yī)囑給予重組人促紅素10000U皮下注射，1次/周。為保證藥效，避開CRRT時(shí)間。調(diào)整輸液順序，輸注白蛋白時(shí)，先輸注三升袋。

2.3.2急性腎衰多尿期 ?住院第十一日，患者急性腎衰竭進(jìn)入多尿期，尿量在2000ml/d左右，電解質(zhì)示：患者血鉀、血鈉在正常值低限，為預(yù)防低鉀、低鈉血癥的發(fā)生，指導(dǎo)患者早餐加杯淡鹽水，每天加一杯橙子和香蕉榨成的果汁，關(guān)注患者血液生化結(jié)果。此期，患者未出現(xiàn)低鉀、低鈉血癥。

2.3.3急性腎衰竭恢復(fù)期 ?住院第二十日，患者急性腎衰竭進(jìn)入恢復(fù)期，此期為患者增加蛋白質(zhì)的攝入，加快體內(nèi)修復(fù)過程，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，早餐為雞蛋、牛奶、一個(gè)饅頭，午餐和晚餐增加瘦肉和魚肉的攝入。出院前，患者血紅蛋白103g/L，白蛋白31g/L。

2.4重視人文關(guān)懷和心理支持 ?患者經(jīng)濟(jì)條件較差，病程長(zhǎng)，心理壓力巨大，對(duì)預(yù)后及治療過程非常擔(dān)心，缺乏信心。一直在說：“我這病要花多少錢啊，我看不起，也看不好了，我要回家”。醫(yī)護(hù)人員及時(shí)將好轉(zhuǎn)的化驗(yàn)指標(biāo)告知患者及家屬，并且耐心向患者及家屬講解新型敷料的特點(diǎn)及作用，鼓勵(lì)其配合治療，使之處于接受治療的最佳狀態(tài)，每次換藥請(qǐng)家屬觀看，讓其感受傷口愈合的進(jìn)展。護(hù)理她的床位護(hù)士相對(duì)固定，增加其信任感，同時(shí)固定床位護(hù)士能熟悉傷口換藥流程，從而減輕焦慮、恐懼心理。告知患者已向醫(yī)院申請(qǐng)了困難補(bǔ)助，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且避開患者交代費(fèi)用，盡量避免患者知道真實(shí)情況。錄制患者孫女的視頻給其觀看，告訴患者家里還有一個(gè)可愛的孫女在等著她，給患者情感支持，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3小結(jié)

3.1本病起病急、發(fā)展快、病情危重，在急性腎衰竭少尿期及時(shí)給予CRRT，可明顯改善患者腎功能，此患者合并重型張力性水泡，水泡面積大，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，尤其應(yīng)注意患肢的護(hù)理，應(yīng)預(yù)防性的使用銀離子敷料，以減少感染發(fā)生率。同時(shí)做好患者的心理護(hù)理，因長(zhǎng)時(shí)間的焦慮、恐懼心理，會(huì)使機(jī)體免疫功能受損，從而間接地影響傷口愈合。

3.2在使用達(dá)肝素皮下注射時(shí)，我們制定了抗凝劑皮下注射記錄單，每次注射時(shí)進(jìn)行評(píng)估，規(guī)范了抗凝劑使用流程，增加患者用藥安全性，提高了護(hù)理質(zhì)量。

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