陳 劍，鮑得俊，張 環(huán)，張 霖，黃 斌，陶小根

顱腦損傷是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，近年來(lái)診療技術(shù)發(fā)展日新月異，顱腦損傷患者救治水平明顯提升，但嚴(yán)重顱腦損傷(severe brain injury，SBI)(3≤GCS≤8)患者預(yù)后差，死亡率高，幸存者常遺留有不同程度的殘疾[1]。嚴(yán)重顱腦損傷一旦發(fā)生，病情變化迅速，診療難度大，治療周期長(zhǎng)，使患者本人、家庭面臨沉重的心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。如何早期、準(zhǔn)確地從嚴(yán)重顱腦損傷患者中識(shí)別出預(yù)后不良者，仍是臨床實(shí)踐中的難題。該研究通過(guò)對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷的預(yù)后影響因素進(jìn)行回顧性分析，探索嚴(yán)重顱腦損傷患者不良預(yù)后的預(yù)告因素。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性收集安徽省立醫(yī)院南區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科2015年7月～2018年7月嚴(yán)重顱腦損傷患者114例的臨床資料；男61例，女53例，年齡21～79(55.26±12.83)歲。其中自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血27例，創(chuàng)傷性顱腦損傷30例，自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血44例，自發(fā)性腦室出血3例，腦梗塞3例，顱腦腫瘤相關(guān)性腦損傷7例。114例患者中75例經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，39例死亡或未愈出院。好轉(zhuǎn)組中腦疝患者22例、行手術(shù)治療66例，死亡組中腦疝患者29例、行手術(shù)治療31例，好轉(zhuǎn)組及死亡組的手術(shù)類型包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉及栓塞術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、腦室引流術(shù)、腦腫瘤切除術(shù)、挫傷腦組織清除術(shù)。

1.2 入排標(biāo)準(zhǔn)格拉斯哥昏迷量表(GCS)常用于評(píng)估嚴(yán)重顱腦損傷嚴(yán)重程度，其中3≤GCS≤8為嚴(yán)重顱腦損傷。因本院收住的GCS為3分患者多數(shù)為下級(jí)醫(yī)院救治無(wú)效且伴有呼吸循環(huán)衰竭，可能造成數(shù)據(jù)的選擇偏倚，故本研究排除該類患者。

1.3 研究方法在患者入住ICU 24 h內(nèi)收集性別、年齡、有無(wú)高血壓病史等臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，記錄急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acutephysiology and chronic health evaluatin Ⅱ，APACHEⅡ)及SOFA評(píng)分(sequential organ failure assessment，SOFA)，同時(shí)記錄手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間、入科至氣管切開時(shí)間等治療措施及患者ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間。按疾病轉(zhuǎn)歸將患者分為死亡組和好轉(zhuǎn)組：ICU住院期間死亡或病情加重自動(dòng)出院者均視為死亡組(39例)，病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入普通病房或好轉(zhuǎn)出院康復(fù)視為好轉(zhuǎn)組(75例)。將所收集的各項(xiàng)臨床資料進(jìn)行比較，探尋影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及入科后評(píng)估本文針對(duì)114例嚴(yán)重顱腦損傷患者臨床特征進(jìn)行分析，其中好轉(zhuǎn)組75例，死亡組39例。與好轉(zhuǎn)組比較，死亡組腦疝患者比例、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ、機(jī)械通氣時(shí)間、白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、鈣離子濃度(Ca2+)均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ；而在性別、年齡、SOFA評(píng)分及GCS評(píng)分等其他方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 預(yù)后相關(guān)影響因素多因素Logistic回歸分析二元Logistic回歸提示在相互校正單因素有意義的指標(biāo)后，結(jié)果提示APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、有無(wú)腦疝、ALB每減少1個(gè)單位，死亡風(fēng)險(xiǎn)分別減少30.2%(P=0.007)、26.6%(P<0.001)、89.1%(P=0.002)、25.4%(P=0.001)，見表2。

2.3 相關(guān)影響因素預(yù)測(cè)嚴(yán)重顱腦損傷患者預(yù)后效能比較APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、有無(wú)腦疝、ALB水平均對(duì)死亡有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，其中機(jī)械通氣時(shí)間預(yù)測(cè)價(jià)值最佳，以約登指數(shù)對(duì)應(yīng)的診斷切點(diǎn)為5.5 d，其敏感度為68.9%，特異度為81.6%,見圖1、表3。

表1 一般資料及入科后評(píng)估

表2 相關(guān)因素對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 ROC曲線評(píng)估相關(guān)指標(biāo)對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

因素AUC95%CIP值A(chǔ)PACHEII評(píng)分0.6280.520～0.7360.027有無(wú)腦疝0.7330.634～0.832<0.001機(jī)械通氣時(shí)間0.7720.678～0.866<0.001ALB0.7060.606～0.806<0.001

3 討論

顱腦損傷是指創(chuàng)傷、卒中、缺血低氧、感染、中毒、手術(shù)等各種原因所致的腦細(xì)胞局灶性或彌漫性損傷，導(dǎo)致腦功能障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)深昏迷，呼吸循環(huán)衰竭，積極藥物及手術(shù)治療亦難以逆轉(zhuǎn)病情，具有極高的致死致殘率[3]。學(xué)者們對(duì)顱腦損傷的研究多針對(duì)治療方案和臨床療效，關(guān)于嚴(yán)重顱腦損傷患者預(yù)后影響因素的研究較少。探尋顱腦損傷患者預(yù)后現(xiàn)狀和影響因素具有重要的臨床意義。既往研究[4]表明，顱腦損傷患者的預(yù)后與患者基本狀況，腦損傷嚴(yán)重程度，及時(shí)藥物及手術(shù)治療，損傷后并發(fā)癥如感染、消化道出血、呼吸衰竭等有一定的相關(guān)性，但尚無(wú)較為細(xì)化的評(píng)估指標(biāo)。APACHEⅡ是目前國(guó)際上用于危重患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估及預(yù)測(cè)預(yù)后的一種常用評(píng)分方法，其不但含有與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)的生理學(xué)變量、年齡及慢性健康狀況的量化指標(biāo)，也包括了GCS評(píng)分，并且APACHEII可通過(guò)計(jì)算病死概率來(lái)預(yù)測(cè)患者預(yù)后[5]。Moon et al[6]報(bào)道APACHEII評(píng)分有助于預(yù)測(cè)腦卒中患者預(yù)后，APACHEII評(píng)分越高，病情越重，住院病死率越高。本試驗(yàn)選取了114例嚴(yán)重顱腦損傷患者，結(jié)果提示入科APACHEⅡ評(píng)分是嚴(yán)重顱腦損傷患者預(yù)后的相對(duì)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，APACHEⅡ評(píng)分每下降1分，該類患者死亡風(fēng)險(xiǎn)下降30.2%。

ALB是在人體肝臟合成的可溶性大分子，約占血漿總蛋白的50%，在穩(wěn)定血漿膠體滲透壓、調(diào)節(jié)體內(nèi)激素和藥物的代謝、自由基清除以及抑制炎癥反應(yīng)等方面發(fā)揮重要作用。嚴(yán)重顱腦損傷患者常因損傷出血、手術(shù)創(chuàng)傷、消化道出血以及營(yíng)養(yǎng)不良等多因素影響，伴有不同程度的ALB水平降低。顱腦損傷急性期，全身炎癥反應(yīng)明顯以及體內(nèi)白蛋白分解代謝增高,導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮受損，蛋白外滲，進(jìn)而引起腦腫脹加重，既往較多研究[7]提示白蛋白水平與顱腦損傷預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。然而Rossi et al[8]研究表明，顱腦損傷急性期存在顱內(nèi)壓增高，較高的血清白蛋白水平及白蛋白輸注，可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，造成不良后果。本研究結(jié)果與Rossi et al[8]結(jié)果一致，提示白蛋白水平與顱腦損傷預(yù)后呈正相關(guān)。但本研究樣本量較小，且死亡組因病情危重及合并腦疝者較多，轉(zhuǎn)入ICU前已使用白蛋白治療，因此會(huì)導(dǎo)致結(jié)果偏差，需要大樣本資料進(jìn)一步研究。嚴(yán)重顱腦損傷因腦部受損面積大，腦水腫嚴(yán)重，周圍腦組織受壓明顯易出現(xiàn)腦疝，腦疝病死率高，是嚴(yán)重顱腦損傷常見且致命的并發(fā)癥。Zhou et al[9]報(bào)道，腦疝是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者早期死亡的重要原因。Hamed et al[10]研究顯示，發(fā)生腦疝因病死率極高，需盡早行手術(shù)治療。

機(jī)械通氣在顱腦損傷患者中的運(yùn)用廣泛，作為呼吸治療的重要手段，挽救無(wú)數(shù)嚴(yán)重顱腦損傷患者。然而，機(jī)械通氣運(yùn)用不當(dāng)，也會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果如顱高壓、腦水腫、酸中毒等，直接影響患者預(yù)后。既往關(guān)于機(jī)械通氣對(duì)顱腦損傷預(yù)后影響的研究主要集中在通氣模式、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置及氣管切開時(shí)機(jī)等方面[11]，鮮少有關(guān)于機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)與顱腦損傷預(yù)后相關(guān)性的研究。機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)一方面提示患者病情嚴(yán)重，需要長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)支持，另一方面長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣可通過(guò)增加感染機(jī)會(huì)、導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、呼吸肌廢用性萎縮、增加肺栓塞發(fā)生概率等多重因素影響臨床預(yù)后[12]。Okabe et al[13]研究顯示，顱腦損傷患者機(jī)械通氣時(shí)間與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明機(jī)械通氣時(shí)間反映了顱腦損傷病情嚴(yán)重程度。嵇曉紅 等[14]研究表明，機(jī)械通氣維持時(shí)間≥7 d的患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)性增加達(dá)2倍。機(jī)械通氣時(shí)間每增加1 d，肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)增加1%～3%[15]。本研究顯示，機(jī)械通氣時(shí)間與顱腦損傷患者預(yù)后密切相關(guān)，機(jī)械通氣時(shí)間每減少1 d，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降26.6%，這與既往的研究結(jié)論基本一致。同時(shí)本組研究表明，患者總住院時(shí)間也為影響嚴(yán)重顱腦損傷預(yù)后的重要因素，住院時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越差，住院時(shí)間長(zhǎng)可能因病情重、發(fā)生院內(nèi)感染及腦損傷后各種并發(fā)癥等因素所致。進(jìn)一步ROC(受試者工作特征曲線)評(píng)估以上風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)效價(jià)，機(jī)械通氣時(shí)間AUC值最高，可見相對(duì)于APACHEⅡ評(píng)分、HGB水平、總住院時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間為預(yù)測(cè)嚴(yán)重顱腦損傷患者不良預(yù)后的最佳指標(biāo)。

綜上，APACHEⅡ評(píng)分、ALB水平、腦疝、機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷患者不良預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值；其中機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值最佳。本文系回顧性研究，入組樣本較少且ICU患者預(yù)后與多種因素交錯(cuò)相關(guān)，收集資料可能存在遺漏，以上均可能導(dǎo)致結(jié)論的偏移，后期大樣本前瞻性研究需要逐漸展開，以獲得影響嚴(yán)重顱腦損傷患者預(yù)后更精準(zhǔn)資料。