焦向鯤，張鳳池，韓 宇，劉 科

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬傳染病醫(yī)院，江蘇 徐州 221004）

中國(guó)屬乙型病毒性肝炎（CHB）高感染流行區(qū)，CHB會(huì)造成肝損傷，進(jìn)而發(fā)展為肝纖維化、肝硬化或者肝癌。而隨著人們生活水平的提高，非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的發(fā)病率逐漸上升，目前脂肪肝已經(jīng)取代病毒性肝病，成為中國(guó)乃至全球的第一大肝臟疾病。脂肪肝如果不能得到有效的防治，可導(dǎo)致肝炎，肝硬化，肝癌和肝功能衰竭，此外脂肪肝還與2型糖尿病，動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病，以及肝外惡性腫瘤高發(fā)密切相關(guān)。許多資料顯示[1]CHB患者也面臨NAFLD風(fēng)險(xiǎn)，雖然有學(xué)者認(rèn)為脂肪肝與HBV無(wú)關(guān)[2]，CHB患者肝細(xì)胞脂肪變的發(fā)生主要與患者的代謝因素相關(guān)，而非HBV所致[3]。而更多的研究則趨于認(rèn)同兩種疾病間相互作用。如果醫(yī)生在面診時(shí)能在癌癥早期準(zhǔn)確判斷并能迅速采取正確的治療方法，就可以及時(shí)有效地遏制病情，延長(zhǎng)患者生命，這就要求醫(yī)生對(duì)乙肝合并非酒精性脂肪肝的臨床知識(shí)掌握全面理解深刻且實(shí)踐精準(zhǔn)。為了增強(qiáng)未來(lái)醫(yī)療人才對(duì)于疾病知識(shí)的掌握程度，在臨床培訓(xùn)教學(xué)方法上進(jìn)行深入的探討是很有必要的，可以培養(yǎng)見(jiàn)習(xí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題的能力[4]。

在對(duì)見(jiàn)習(xí)生的培訓(xùn)教學(xué)中，以往運(yùn)用的都是基于理論知識(shí)的傳統(tǒng)課堂教學(xué)方式，學(xué)生往往理論考核時(shí)表現(xiàn)良好，但在臨床實(shí)踐中卻不能達(dá)到預(yù)期的效果，為了解決這個(gè)問(wèn)題，特此引入案例教學(xué)法，在乙肝合并非酒精性脂肪肝臨床教學(xué)中開(kāi)展新的教學(xué)嘗試。案例教學(xué)法是以“教師選取典型案例為指引學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識(shí)，在剖析案例中加深對(duì)知識(shí)的立體認(rèn)識(shí)”的一種教學(xué)方式，教師主要負(fù)責(zé)案例設(shè)計(jì)和鼓勵(lì)學(xué)生積極思考探索解決問(wèn)題的可行性方案，在其他科目的知識(shí)教學(xué)中具有一定的借鑒意義。因此，本文以實(shí)例觀察為基礎(chǔ)，就案例教學(xué)法在乙肝合并非酒精性脂肪肝臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行實(shí)證探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月～2018年9月本院見(jiàn)習(xí)生76名作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各38名。其中，對(duì)照組男25名，女13名，年齡19～25歲，平均年齡（21.36±1.72）歲；觀察組男24名，女14名，年齡20～25歲，平均年齡（21.33±1.77）歲。兩組患者一般資料（性別、年齡、身體素質(zhì)及教育水平等）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組負(fù)責(zé)制定課程內(nèi)容及記錄教學(xué)情況的帶教老師配備相同。

1.2 教學(xué)方法

對(duì)照組使用常規(guī)教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，由帶教老師根據(jù)見(jiàn)習(xí)大綱、基礎(chǔ)教材、新版診療指南等為參考制定課程內(nèi)容，采用多媒體課件展示的傳統(tǒng)授課方式為見(jiàn)習(xí)生講授乙肝合并非酒精性脂肪肝的診療知識(shí)。

觀察組使用案例教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，由帶教老師選擇臨床上典型的乙肝合并非酒精性脂肪肝案例，并以此為基礎(chǔ)引導(dǎo)見(jiàn)習(xí)生探究分析乙肝合并非酒精性脂肪肝的發(fā)生原因、臨床特點(diǎn)、診斷及治療操作方法等。具體的教學(xué)方法包括：

（1）由帶教老師確定教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)知識(shí)重難點(diǎn)后，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)挑選出典型的乙肝合并非酒精性脂肪肝患者，建立案例庫(kù)。案例庫(kù)應(yīng)當(dāng)包括患者的基本臨床資料、相關(guān)檢查影像、療程隨訪(fǎng)資料以及病情轉(zhuǎn)移登記等。帶教老師應(yīng)該將這些資料融入教學(xué)內(nèi)容中，并與其它典型的肝病資料進(jìn)行對(duì)比，在見(jiàn)習(xí)生自發(fā)思考的基礎(chǔ)上充當(dāng)輔助對(duì)這些疾病進(jìn)行有效鑒別和區(qū)分，完成歸納總結(jié)。

（2）在教學(xué)剛開(kāi)始時(shí)，帶教老師首先向見(jiàn)習(xí)生講授乙肝合并非酒精性脂肪肝的基礎(chǔ)知識(shí)，檢測(cè)見(jiàn)習(xí)生掌握合格后，使用多媒體課件向見(jiàn)習(xí)生展示臨床患者的各項(xiàng)資料，要求見(jiàn)習(xí)生對(duì)患者進(jìn)行病情診斷和量化評(píng)估，而為患者制定最佳治療方案還需結(jié)合病人的家庭經(jīng)濟(jì)情況與自身治療意愿等[5-6]。根據(jù)見(jiàn)習(xí)生在診斷過(guò)程中的邏輯思維和診斷結(jié)果，評(píng)估其在知識(shí)掌握上的系統(tǒng)程度，針對(duì)這些缺漏薄弱之處進(jìn)行再次提取案例庫(kù)中的典型進(jìn)行側(cè)重點(diǎn)講解，通過(guò)不斷訓(xùn)練幫助見(jiàn)習(xí)生鞏固和深化理論知識(shí)在具體病例中的理解運(yùn)用。

（3）在學(xué)習(xí)課程結(jié)束后，帶教老師應(yīng)該舉出一個(gè)教學(xué)案例有所不同層次更為豐富的乙肝合并非酒精性脂肪肝案例，要求見(jiàn)習(xí)生根據(jù)已掌握內(nèi)容自行對(duì)新案例進(jìn)行診斷，并提出治療方案，根據(jù)在這一檢查環(huán)節(jié)顯露出的問(wèn)題再進(jìn)一步對(duì)點(diǎn)指導(dǎo)。通過(guò)將客觀數(shù)據(jù)與臨床解釋相結(jié)合的方式，讓見(jiàn)習(xí)生不斷地在實(shí)驗(yàn)與理論之間進(jìn)行“腦力”訓(xùn)練，使其對(duì)乙肝合并非酒精性脂肪肝診療知識(shí)體系進(jìn)行加深理解至全面掌握，培養(yǎng)見(jiàn)習(xí)生對(duì)臨床病例學(xué)習(xí)的興趣，主動(dòng)學(xué)習(xí)較為枯燥的乙肝合并非酒精性脂肪肝醫(yī)學(xué)原理，提高臨床實(shí)踐教學(xué)的效果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)分方法

1.3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)課程基礎(chǔ)內(nèi)容設(shè)計(jì)檢測(cè)內(nèi)容，將兩組見(jiàn)習(xí)生的考核成績(jī)以及教學(xué)質(zhì)量評(píng)分結(jié)果進(jìn)行比較。其中，考核成績(jī)?yōu)榭陀^評(píng)分，包括理論成績(jī)和臨床操作成績(jī)兩項(xiàng)評(píng)分。教學(xué)質(zhì)量評(píng)分為主觀評(píng)分，包括乙肝合并非酒精性脂肪肝基礎(chǔ)知識(shí)掌握、臨床分期判斷以及治療原則選擇三項(xiàng)評(píng)分。

1.3.2 評(píng)分方法

設(shè)置理論成績(jī)和臨床操作成績(jī)滿(mǎn)分均為100分，得分越高則表明見(jiàn)習(xí)生對(duì)所教授內(nèi)容掌握情況越好，反之，則越低。教學(xué)質(zhì)量評(píng)分則采用帶教老師向見(jiàn)習(xí)生發(fā)放問(wèn)卷的形式進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷總分為100分，其中診斷知識(shí)：臨床分期：治療知識(shí)分?jǐn)?shù)配比為3：4：3，問(wèn)卷得分與教學(xué)質(zhì)量滿(mǎn)意度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組見(jiàn)習(xí)生考核成績(jī)對(duì)比

觀察組見(jiàn)習(xí)生的理論考核成績(jī)?yōu)椋?0.76±1.71）分，臨床操作考核成績(jī)?yōu)椋?1.57±1.18）分；對(duì)照組見(jiàn)習(xí)生的理論考試成績(jī)?yōu)椋?4.22±1.51）分，臨床操作考核成績(jī)?yōu)椋?2.52±2.35）分。兩組見(jiàn)習(xí)生的成績(jī)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組見(jiàn)習(xí)生考核成績(jī)對(duì)比（±s，分）

表1 兩組見(jiàn)習(xí)生考核成績(jī)對(duì)比（±s，分）

組別 n 理論考核 臨床操作考核觀察組 38 90.76±1.71 91.57±1.18對(duì)照組 38 74.22±1.51 72.52±2.35 t 9.458 9.081 P＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組見(jiàn)習(xí)生教學(xué)質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

觀察組見(jiàn)習(xí)生的臨床分期教學(xué)質(zhì)量評(píng)分為（38.22±0.91）分、診斷教學(xué)質(zhì)量評(píng)分為（27.87±1.13）分、治療教學(xué)質(zhì)量評(píng)分為（28.98±1.02）分。對(duì)照組則分別為（30.31±2.58）分、（19.68±1.85）分、（20.03±0.36）分。兩組見(jiàn)習(xí)生在教學(xué)質(zhì)量評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組見(jiàn)習(xí)生教學(xué)質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表2 兩組見(jiàn)習(xí)生教學(xué)質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別 n 分期教學(xué) 診斷教學(xué) 治療教學(xué)觀察組 38 38.22±0.91 27.87±1.13 28.98±1.02對(duì)照組 38 30.31±2.58 19.68±1.85 20.03±0.36 t 8.782 12.531 11.286 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

乙肝合并非酒精性脂肪肝如果不能得到有效的治療，可導(dǎo)致肝硬化，肝癌等，但如果能得到及時(shí)治療，患者的生命依然可以得到有效挽救和延長(zhǎng)。提升乙肝合并非酒精性脂肪肝的治療率，必須提高在臨床上的診斷準(zhǔn)確率。臨床見(jiàn)習(xí)生作為臨床診療的接班人，其學(xué)習(xí)質(zhì)量決定著其在未來(lái)臨床實(shí)踐中的診療質(zhì)量，關(guān)乎每一位患者的生命健康保持狀態(tài)。因此，提高臨床教學(xué)質(zhì)量，增強(qiáng)見(jiàn)習(xí)生對(duì)于乙肝合并非酒精性脂肪肝診療知識(shí)的掌握程度，在當(dāng)今時(shí)代顯得尤為重要。

從普通教學(xué)與案例教學(xué)的質(zhì)量對(duì)比結(jié)果來(lái)看，利用案例教學(xué)的觀察組見(jiàn)習(xí)生無(wú)論是在考核成績(jī)或是在對(duì)教師的教學(xué)評(píng)估上，各項(xiàng)指標(biāo)均提分明顯。案例教學(xué)法能夠使見(jiàn)習(xí)生更加深入地掌握理論知識(shí)，同時(shí)也培養(yǎng)了臨床責(zé)任意識(shí)，提高整體綜合素質(zhì)及動(dòng)手能力。因此案例教學(xué)在乙肝合并非酒精性脂肪肝臨床教學(xué)上具有良好的可有效行性和積極的借鑒意義，值得進(jìn)一步推廣。

在目前的學(xué)院教學(xué)中，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)主要以多媒體展示的授課方式進(jìn)行，雖然可以用圖文結(jié)合的形式讓見(jiàn)習(xí)生理解疾病的相關(guān)知識(shí)，但依然擺脫不了“填鴨”被接受模式，不夠靈活的教學(xué)方式使見(jiàn)習(xí)生對(duì)現(xiàn)實(shí)病癥進(jìn)行分析和診療時(shí)具有關(guān)聯(lián)難度，因而學(xué)習(xí)效果不能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)[7]。而使用案例教學(xué)法時(shí)，帶教老師通過(guò)向見(jiàn)習(xí)生展示臨床實(shí)踐中的真實(shí)案例，引導(dǎo)和啟發(fā)見(jiàn)習(xí)生對(duì)乙肝合并非酒精性脂肪肝的發(fā)生原因、臨床特點(diǎn)、診斷及治療方法等方面基于問(wèn)題探索式推進(jìn)全方位的拓展思考，在具體分析中不斷測(cè)試并對(duì)應(yīng)改進(jìn)完善見(jiàn)習(xí)生對(duì)疾病知識(shí)的掌握理解程度，培養(yǎng)其臨床決策思維能力，從而在臨床實(shí)踐中能夠結(jié)合教學(xué)案例判斷病例狀態(tài)。每個(gè)見(jiàn)習(xí)生學(xué)習(xí)過(guò)程中通過(guò)在老師指導(dǎo)下由知識(shí)現(xiàn)象推理一步步論證接近事實(shí)，積極性思維被激發(fā)，案例分析成功后不僅大大增加了見(jiàn)習(xí)生對(duì)乙肝合并非酒精性脂肪肝的臨床診斷參與感且也在不斷地進(jìn)行應(yīng)用體系的自我認(rèn)知確認(rèn)。