何素麗,劉海燕,夏 艷,丁 艷

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科,江蘇 揚(yáng)州,225000)

單孔腹腔鏡是將傳統(tǒng)腹腔鏡的多孔道改為1個(gè)孔道并置入多個(gè)操作器械完成鏡下手術(shù)操作。經(jīng)臍單孔腹腔鏡是利用人類的天然孔道作為手術(shù)穿刺部位，術(shù)后進(jìn)行整形縫合能減少瘢痕，達(dá)到美容的效果。本院自2018年開(kāi)始開(kāi)展經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)回顧性分析2018年4—10月54例采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療的婦科良性病變患者的臨床資料，并選擇同期46例采用普通多孔腹腔鏡手術(shù)治療的婦科良性病變患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選患者年齡18～55歲，體質(zhì)量指數(shù)15～28 kg/m2,所有患者無(wú)絕對(duì)腹腔鏡手術(shù)禁忌證，檢查排除惡性腫瘤，術(shù)前經(jīng)手術(shù)醫(yī)生婦科檢查，手術(shù)方式征得患者知情同意，單孔腹腔鏡手術(shù)患者有美容要求(異位妊娠患者估計(jì)術(shù)前出血量<1 000 mL,卵巢囊腫患者囊腫大小<20 cm,子宮肌瘤患者子宮大小小于孕12周)。54例單孔腹腔鏡手術(shù)患者中,21例行單側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù),4例行單側(cè)附件切除術(shù),13例行單側(cè)輸卵管切除術(shù),11例行子宮肌瘤剔除術(shù),5例行全子宮切除術(shù);46例多孔腹腔鏡手術(shù)中,13例行單側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù),13例行單側(cè)輸卵管切除術(shù),5例行單側(cè)附件切除術(shù),10例行子宮肌瘤剔除術(shù),5例行全子宮切除術(shù)。單孔腹腔鏡手術(shù)選擇專用可360 °旋轉(zhuǎn)的單孔四通道Tri-Port(1個(gè)12 mm的通道、2個(gè)5 mm的通道、1個(gè)10 mm的通道)，器械選擇同多孔腹腔鏡，攝像系統(tǒng)均為直徑10 mm的30 °或0 °腹腔鏡攝像頭外配光源。子宮肌瘤創(chuàng)面縫合選擇倒刺縫線，陰道殘端及卵巢創(chuàng)面縫合采用自控制可吸收縫線，麻醉選擇氣管插管全身麻醉?；颊呷“螂捉厥慌浜吓e宮器，所有手術(shù)由同一手術(shù)醫(yī)生完成。術(shù)后標(biāo)本均送病理檢查，結(jié)果與術(shù)前診斷一致。

1.2 手術(shù)方法

單孔腹腔鏡組:取沿臍輪正中或側(cè)旁切口，切口長(zhǎng)度25 mm。直視進(jìn)腹后置入專用的單孔腹腔鏡四通道Tri-Port,建立氣腹，壓力11～13 mmHg。腹腔鏡由10 mm通道進(jìn)入，探查盆腹腔情況，再次評(píng)估經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的可行性。選擇另3個(gè)通道中的2個(gè)置入操作器械手術(shù)。① 卵巢囊腫剔除術(shù):剪開(kāi)囊腫表面皮質(zhì)，沿囊腫與卵巢組織層次完整剔除，創(chuàng)面雙極電凝止血或縫合止血，標(biāo)本放入標(biāo)本袋中自臍部取出。② 輸卵管切除術(shù):采用雙極電凝電器械，提起輸卵管傘端，電凝離斷輸卵管系膜至宮角處，標(biāo)本放入標(biāo)本袋中自臍部取出。③ 附件切除術(shù):采用雙極電凝電器械，提起附件遠(yuǎn)端，電凝離斷骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管近宮角處，標(biāo)本放入標(biāo)本袋中自臍部取出。④ 子宮肌瘤剔除術(shù):術(shù)中宮底部注射垂體后葉素6 U，沿肌瘤凸起明顯處單極電凝鉤切開(kāi)子宮漿肌層，暴露肌瘤后剔除，創(chuàng)面采用倒刺縫線分兩層縫合，標(biāo)本放入標(biāo)本袋中自臍部取出。⑤ 全子宮切除術(shù):采用Ligasure能量平臺(tái)，電凝離斷卵巢固有韌帶、輸卵管至近宮角處、宮旁組織，分離下推膀胱，電凝離斷子宮動(dòng)脈及主、骶韌帶，沿舉宮杯口離斷宮頸陰道部，自陰道取出子宮標(biāo)本，采用自控制可吸收縫線縫合陰道殘端兩層。術(shù)后均以生理鹽水沖洗清理盆腹腔。術(shù)畢取出單孔四通道Tri-Port,0號(hào)可吸收線間斷縫合臍部腹膜、肌鞘、皮下脂肪各層。

多孔腹腔鏡組:在臍部上緣弧形切口，穿刺進(jìn)入10 mm trocar,左髂前上嵴與臍部連線處外1/3及2/3處各取1個(gè)5 mm、1個(gè)10 mm trocar,子宮肌瘤剔除及子宮切除右下腹取5 mm trocar。手術(shù)方法及步驟同單孔腹腔鏡組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

54例經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)患者，各手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間與多孔腹腔鏡手術(shù)組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)組與多孔腹腔鏡手術(shù)組的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(出血、疝、切口感染)、住院總費(fèi)用相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但2組患者術(shù)后對(duì)切口疼痛和外觀的滿意度評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡及多孔腹腔鏡各手術(shù)方式所需手術(shù)時(shí)間比較 min

表2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡組及多孔腹腔鏡組相關(guān)指標(biāo)比較

與多孔腹腔鏡組比較,*P<0.05。

3 討 論

傳統(tǒng)腹腔鏡一般選擇3～4個(gè)0.5～1.0 cm大小穿刺口，若患者為瘢痕體質(zhì)，術(shù)后瘢痕雖小，因無(wú)遮擋，瘢痕仍較為明顯。臍孔是胎兒出生后臍帶脫落留下的自然瘢痕，其下各層緊密連接，為腹壁最薄之處，無(wú)皮下肌肉脂肪組織，血管神經(jīng)分布少，將此處作為手術(shù)部位，出血少，術(shù)后切口疼痛輕，更兼顧了手術(shù)的美容效果，因而在腹腔鏡手術(shù)中越來(lái)越受青睞。經(jīng)臍單孔腹腔鏡將天然瘢痕部位作為唯一的手術(shù)切口，大小一般為1.5～4.0 cm[1],本研究中臍部穿刺口一般2.5～3.0 cm,因臍部有皺褶和凹陷，術(shù)后美容縫合后視覺(jué)外觀長(zhǎng)度1 cm左右，且隱藏于臍部凹陷處，可達(dá)到無(wú)明顯瘢痕手術(shù)的目的，具有極佳的美容效果，從而減輕患者對(duì)于手術(shù)尤其是對(duì)于皮膚外觀改變的心理壓力。本研究調(diào)查54例單孔腹腔鏡組患者的滿意度，患者均對(duì)切口美觀度表示滿意，給予了極高評(píng)價(jià)，對(duì)比多孔腹腔鏡手術(shù)組，單孔腹腔鏡手術(shù)組患者對(duì)切口外觀美觀的滿意度及切口疼痛耐受的滿意度顯著更優(yōu)。單孔切口的選擇有沿臍輪弧形、側(cè)方、正中切口多種，對(duì)比術(shù)后切口外觀，正中切口更為好看。單孔腹腔鏡穿刺口較普通多孔腹腔鏡穿刺口大，有的標(biāo)本可直接自穿刺口完整取出，如病變的輸卵管、直徑3 cm以下的子宮肌瘤，稍大體積的標(biāo)本也可放入標(biāo)本袋中自臍部穿刺口稍做處理后取出，這點(diǎn)較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡方便、容易、快捷[2]。

單孔腹腔鏡穿刺口只有1個(gè)，縫合愈合后僅1 cm,相對(duì)于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)，臍部肌肉、血管及神經(jīng)分布少，術(shù)后切口相關(guān)的并發(fā)癥如腹壁血管損傷、切口疝、粘連、感染的概率明顯降低，且明顯降低了切口相關(guān)疼痛程度，促進(jìn)患者早期恢復(fù)[3]。本研究54例經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)患者中，有1例卵巢囊腫剔除術(shù)后切口滲液，出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng),2個(gè)月后長(zhǎng)出肉芽組織但仍有滲液，培養(yǎng)表皮葡萄球菌感染，沿肉芽組織根部切除并予抗生素治療后愈合良好，雖愈合時(shí)間延長(zhǎng)，但患者對(duì)切口的愈后仍較滿意。另1例卵巢囊腫剔除術(shù)后36 h排便后腹腔再次出血，血紅蛋白持續(xù)性下降至63 g/L,考慮由卵巢剔除創(chuàng)面縫合面再次滲血所致，予以對(duì)癥止血、預(yù)防感染等保守處理,1個(gè)月后月經(jīng)來(lái)潮后復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白已恢復(fù)正常。有患者擔(dān)心切口稍大會(huì)增加切口疝的發(fā)生，本研究中單孔腹腔鏡的單孔大小為2.5～3.0 cm,并無(wú)切口疝發(fā)生，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，有研究[4-5]顯示30例經(jīng)單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)及100例經(jīng)單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)后并無(wú)切口疝發(fā)生。也有回顧性研究顯示4家醫(yī)院的211例接受單孔腹腔鏡手術(shù)的患者其切口疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為0.5%,與多孔腹腔鏡相同[6],考慮原因?yàn)閱慰浊锌谏源?，可直視下層層?duì)合縫合，切口愈合良好，表明單孔腹腔鏡并不提高切口疝的發(fā)生率。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡因操作器械由一孔進(jìn)入，沒(méi)有多孔腹腔鏡的三角關(guān)系，鏡下縫合較為困難，尤其手術(shù)初期，隨著鏡下操作技能的不斷提高，此類情況再無(wú)發(fā)生，這點(diǎn)也提示術(shù)中一定要對(duì)創(chuàng)面確切止血，不能存急躁或僥幸心理。46例多孔腹腔鏡手術(shù)中，有1例發(fā)生了術(shù)后切口疝，患者手術(shù)穿刺口長(zhǎng)度1 cm左右，術(shù)后有慢性咳嗽病史,3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)腹痛，查腹部CT提示切口疝，予以手術(shù)治療。由此提示，術(shù)中穿刺口縫合要全層縫合，術(shù)后注意避免影響切口預(yù)后的不良因素。1例患者術(shù)后2 d出現(xiàn)皮下巨大血腫，血紅蛋白水平持續(xù)性下降，考慮術(shù)后穿刺口周邊的毛細(xì)血管破裂致持續(xù)性出血，經(jīng)輸血止血臥床休息后好轉(zhuǎn)出院。2組手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與盆腹腔粘連情況、手術(shù)難易程度有一定關(guān)系。另經(jīng)臍單孔腹腔鏡為新開(kāi)展手術(shù)，事先經(jīng)慎重選擇手術(shù)條件相對(duì)較好的患者，在一定程度上手術(shù)時(shí)間相對(duì)偏短。但本研究病例數(shù)仍較少，尚需進(jìn)一步收集更多病例進(jìn)行對(duì)比研究。單孔腹腔鏡及多孔腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)出血量、住院總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可行性及安全性。單孔腹腔鏡組患者對(duì)切口外觀的滿意度較高，可選擇適宜患者推廣。

單孔腹腔鏡下，各種器械幾乎平行進(jìn)入盆腹腔，操作器械和光源同軸同平面狀態(tài)，且支點(diǎn)全在臍部，因“筷子效應(yīng)”增大術(shù)者操作難度并在一定程度上影響術(shù)者操作精準(zhǔn)度。持鏡者密切協(xié)調(diào)配合，少做大幅度橫向或上下擺動(dòng)動(dòng)作，可減少術(shù)者的目眩感?；颊卟捎米愀哳^低位，必要時(shí)可適度側(cè)傾，可更好地暴露手術(shù)部位[7]。另外，如果操作器械相同長(zhǎng)度，易造成操作器械間的相互碰撞，增加困難，如能結(jié)合使用可轉(zhuǎn)彎鏡頭、長(zhǎng)短器械、直彎器械、應(yīng)用智能能量器械即凝切一體的操作器械則可避免或減少操作器械手柄碰撞現(xiàn)象，方便操作，利于手術(shù)的順利完成。針對(duì)鏡下縫合打結(jié)困難情況，可考慮使用倒刺縫線，避免打結(jié)。取出較大的標(biāo)本可考慮選擇標(biāo)本取物袋，其可自行張開(kāi)，較大的標(biāo)本可吸取囊液后更易放入標(biāo)本袋。然而經(jīng)臍單孔腹腔鏡的穿刺點(diǎn)相對(duì)固定，均為臍部，對(duì)于體型肥胖、臍恥距離較大、手術(shù)部位距臍孔較遠(yuǎn)的患者，實(shí)行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)則稍有困難[8],故單孔腹腔鏡手術(shù)需嚴(yán)格選擇患者。對(duì)于經(jīng)臍單孔腹腔鏡下可完成的手術(shù)方式，如卵巢囊腫剔除[9]、異位妊娠治療[10]、子宮肌瘤剔除、全子宮切除[11-13]、腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除[14-16]等相關(guān)良性疾病的手術(shù)均有相關(guān)報(bào)道，本研究中也有類似相關(guān)病例，驗(yàn)證了合適的良性病例可通過(guò)經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)順利完成。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡是腹腔鏡手術(shù)循著微創(chuàng)理念不斷發(fā)展進(jìn)步的產(chǎn)物，是目前最具可行性的微創(chuàng)手術(shù)，具有較大的潛力。不斷積累、總結(jié)經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在良性婦科疾病治療中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)后，并探索在婦科惡性疾病中的應(yīng)用。