某院第二類精神藥品處方點(diǎn)評及不合格處方分析

鄭恩香

漣水縣第三人民醫(yī)院藥劑科，江蘇漣水 223400

對精神藥品的管理是醫(yī)院藥房管理的重中之重，因精神藥品會對人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，而根據(jù)危害程度不同可分為一類和二類精神藥品，第二類精神藥品是臨床上廣泛使用的特殊藥品。加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二類精神藥品的管理，促進(jìn)合理用藥，減少用藥不良反應(yīng)一直以來都受到社會各界的廣泛關(guān)注[1]。該次研究以2018年1月—2019年4月該院4 714張第二類精神藥品處方為例展開分析，探討當(dāng)前該院精神藥品使用、管理中還存在的問題，從而為藥品的管理提供更科學(xué)的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧此期間該院應(yīng)用第二類精神藥品的4 714例患者資料，每例患者僅1張?zhí)幏健? 714例患者中男女各有2 688例、2 026例， 年齡范圍在18～65歲， 平均 （42.38±15.56）歲，這些處方均來自該院門診1 356例、住院部2 314例、手術(shù)室1 044例。

1.2 方法

組織該院藥師，按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》《處方管理辦法》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》對處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，統(tǒng)計(jì)處方中藥物的種類、用藥時間、用藥量、聯(lián)合用藥情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況等數(shù)據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用情況，統(tǒng)計(jì)不合理用藥情況，并分析造成這些處方不合格的原因。

2 結(jié)果

2.1 用藥基本情況

該院2018年1月—2019年4月期間總計(jì)使用15種第二類精神藥品，其中片劑有11種，注射劑有4種，處方最多的是苯巴比妥鈉注射液，最少的是佐匹克隆片，見表1。

表1 用藥基本情況

2.2 不合格處方及不良反應(yīng)情況

4 714張第二類精神藥品處方中，統(tǒng)計(jì)到不合格處方108張，不合格率為2.29%；這些處方中82例患者發(fā)生不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)1.74%，占不合格處方的75.93%，見表 2。

表2 不合格處方中不良反應(yīng)發(fā)生情況

2.3 不合格處方分析

經(jīng)分析，不合格處方中32張臨床診斷不明確、30張適應(yīng)證不適宜、27張用法用量不當(dāng)、19張聯(lián)合用藥不當(dāng)。

3 討論

第二類精神藥品是直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并且能夠促使其興奮或抑制，具有潛在依賴性和耐受性的藥物，因這類藥物會危害人們的生理健康，摧毀人們的心理健康，引發(fā)犯罪等社會事件，破壞社會風(fēng)氣，防止精神藥品濫用一直以來都是社會各界關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。首先，長期或大量使用精神藥品可能造成使用者強(qiáng)烈的依賴性，一旦停止使用這些藥物，使用者就會出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，包括失眠多夢、急躁不安，嚴(yán)重的甚至?xí)霈F(xiàn)急性肌張力異常、心血管反應(yīng)、椎體反應(yīng)等，危害身體健康[3]。同時，大量研究也證實(shí)，濫用精神藥品會促使使用者腦部分轉(zhuǎn)化為化學(xué)物質(zhì)成分，嚴(yán)重破壞人體的高級神經(jīng)組織，引發(fā)精神心理異常、智力下降，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致扭曲人格形成、精神失常，對藥品的依賴越來越重[4]。因此，對于精神藥品的管理顯得非常重要，但我國對精麻藥品的管理起步還比較晚，2015年5月1日起，國家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、國家衛(wèi)生計(jì)生委頒布了《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》，至此，該院根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院實(shí)際情況，積極響應(yīng)號召，做好精麻藥品的管理工作，但受到很多因素的影響，該院目前對第二類精神藥品的管理工作還存在一定的不足之處[5]。

通過調(diào)查該院2018年1月—2019年4月第二類精神藥品處方情況，對其進(jìn)行點(diǎn)評得到：4 714張第二類精神藥品處方中，統(tǒng)計(jì)到不合格處方108張，不合格率為2.29%；這些處方中82例患者發(fā)生不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)1.74%，占不合格處方的75.93%。彭媛等人[6]對其單位門診2015年1—6月的10 800張?zhí)幏浇y(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)(不包括麻醉藥品、第一類精神藥品處方)，10 800張?zhí)幏街?合理處方9 984張,處方合理率為92.44%,不合理處方816張,不合理率為7.56%。不合理處方包括超常處方、不規(guī)范處方、不適宜處方3類。這些處方中314例患者發(fā)生不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.91%，占不合格處方的38.48%。由此可見，盡管該院第二類精神藥品處方不合格情況相對較少，但仍存在一定的不合理情況，而這些不合格處方大多數(shù)都會導(dǎo)致用藥不良反應(yīng)的發(fā)生。經(jīng)過詳細(xì)分析得到，臨床診斷不明確、適應(yīng)證不當(dāng)、用法用量不當(dāng)、聯(lián)合用藥不當(dāng)是引起處方不合格的主要原因。首先，臨床診斷不明確導(dǎo)致藥師或住院醫(yī)師在開具精神藥品處方時沒有明確的用藥指征，對于藥物的使用無參考標(biāo)準(zhǔn)。該次研究中，32張臨床診斷不明確的藥物中，因患者未明確診斷為抑郁癥、失眠癥和焦慮癥的有18例，而這18例中8例處方中開出了阿普唑侖片，4例處方中開出了佐匹克隆片，6例開具了苯巴比妥片。其次，適應(yīng)證不當(dāng)也是引起第二類精神藥品不合理用藥的原因。精神藥品的使用有嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證，如果沒有明確患者是否符合開具的某種精神藥物的適應(yīng)證或禁忌證，輕則導(dǎo)致用藥不良反應(yīng)，重則引起依賴性。在該次發(fā)現(xiàn)的30張適應(yīng)證不當(dāng)不合格處方中，發(fā)現(xiàn)7例使用鹽酸曲馬多片治療頭痛的患者2例存在鹽酸曲馬多禁忌證，其中1例患者長期酗酒，1例同時在服用其他鎮(zhèn)靜劑。對于長期酗酒的患者，酒精在體內(nèi)酶的作用下會造成某種化學(xué)反應(yīng)，從而影響藥物的代謝，同時，盡管鹽酸曲馬多與酒精的化學(xué)反應(yīng)比較少見，但因?yàn)榫凭淖饔每赡苡绊懬R多代謝障礙，從而引起曲馬多藥效加強(qiáng)，最終引起曲馬多中毒[7]。另外，當(dāng)鹽酸曲馬多與阿片類其他中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛劑聯(lián)合使用時，阿片類的制劑可能抑制鹽酸曲馬多的療效，從而起不到止痛的作用。

用法用量不當(dāng)是該次研究中不合格處方中占比排名第三的原因，除了藥品說明書中指出的推薦劑量外，精神藥品的使用還應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況和合并用藥情況確定用法和用量。單藥治療時可能問題不明顯，但如果聯(lián)合其他相同類型或有抑制精神藥品效果的藥物使用時，如果不設(shè)計(jì)合適的劑量，可能達(dá)不到理想的效果[8]。該次研究中，27張用法用量不合格處方中4例被診斷為失眠癥的患者開具4 mg氯硝西泮片治療，但實(shí)際上，對于老年患者來說，氯硝西泮片應(yīng)從最小的劑量開始，即1 mg或2 mg開始，短期內(nèi)應(yīng)用或間歇應(yīng)用，而不主張大劑量給藥。這是因?yàn)?，氯硝西泮的不良反?yīng)較多，容易引起嗜睡、頭昏、共濟(jì)失調(diào)等情況，老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對氯硝西泮比較敏感，用藥也容易引起呼吸困難、低血壓、心動過緩甚至導(dǎo)致心跳停止[9]。聯(lián)合用藥不當(dāng)是臨床用藥不合理的常見情況，聯(lián)合用藥的目的是為了增加藥物療效，減輕藥物毒副作用，但也可能產(chǎn)生相反的結(jié)果，因此在實(shí)施聯(lián)合用藥時，更應(yīng)高小心謹(jǐn)慎[10]。該次調(diào)查結(jié)果中，19張聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)牟缓细裉幏街校?0張為兩種藥物聯(lián)合，5張為3種藥物聯(lián)用，4張為四種藥物聯(lián)合治療；以2例使用地西泮治療焦慮、失眠的患者為例，這2例患者同時存在高血壓的情況，因此在服用地西泮的期間，患者必須使用抗高血壓藥物控制血壓在正常水平，但地西泮與抗高血壓藥物的使用可能促使降壓藥物作用增強(qiáng)，因此2例患者治療期間均出現(xiàn)了因血壓波動過大引起的心腦血管系統(tǒng)不良反應(yīng)。

從上述的情況來看，該院第二類精神藥品的管理和使用還存在一定的問題，對此，提出以下幾點(diǎn)改進(jìn)對策：①提高全院人員對精神藥品規(guī)范使用的意識。②規(guī)范和完善該院精神藥品管理制度和使用標(biāo)準(zhǔn)。③實(shí)施藥劑科醫(yī)師干預(yù)。④定期檢查和點(diǎn)評處方情況，從而促進(jìn)該院精神藥品管理的持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，該院2018年1月—2019年4月第二類精神藥品的使用還存在一定的不合理之處，要確保藥品的使用安全，還應(yīng)加強(qiáng)對精神藥品的管理，提高藥師的專業(yè)技能。