●潘小珍

一、醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制現(xiàn)狀概述

隨著人民群眾對生活水平的追求不斷提高，政府對醫(yī)院的管理運營工作也越加重視，近年來，政府不斷深入推進醫(yī)療衛(wèi)生改革，在醫(yī)院推行 《政府會計制度》，說明其對醫(yī)院的財務(wù)管理水平提出了更高的要求。醫(yī)院財務(wù)管理模式的改革不僅是對會計制度的改革，也要求醫(yī)院重點加強對內(nèi)部控制體系的管理、內(nèi)部監(jiān)督的實行。這對醫(yī)院的經(jīng)營風險、財務(wù)風險的控制能夠起到重要作用。

醫(yī)院的財務(wù)內(nèi)部控制制度涉及醫(yī)院運作的各個流程，牽涉面廣，體系結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，其中較為核心的版塊有以下幾個：

（一）流程管理制度

例如費用審批流程制度，在會計信息化的環(huán)境下，實現(xiàn)費用審核全流程線上操作，從而保證費用審核從動支、報銷憑證準備到審批手續(xù)的齊全，有利于會計的核算、預(yù)算的管理以及后期會計信息的追溯。同時也能利于信息的追查與回溯，方便明晰責任，保證每一環(huán)節(jié)的成效。

（二）資產(chǎn)管理制度

主要體現(xiàn)為保證資產(chǎn)在流轉(zhuǎn)過程中手續(xù)與記錄的健全；嚴格控制資產(chǎn)的流入與流出管理，包括固定資產(chǎn)的采購、領(lǐng)用、使用管理、固定資產(chǎn)清理等，都要有完整的申請手續(xù)和記錄備案。定期清查資產(chǎn)情況，盤查資產(chǎn)的真實使用情況，是否賬實相符；加強投資活動行為的評估與審核，合理利用醫(yī)院所擁有的資源，降低投資風險。

（三）預(yù)算管理制度

醫(yī)院全面實行新政府會計制度之后，開始使用預(yù)算會計與財務(wù)會計并行的財務(wù)管理模式，將預(yù)算管理上升到關(guān)系整個醫(yī)院內(nèi)部管理的層面。業(yè)內(nèi)都已逐步重視預(yù)算管理，將其與整體的經(jīng)濟活動相互聯(lián)系，貫穿財務(wù)經(jīng)營管理的始終。預(yù)算管理對醫(yī)院的成本管理和資源利用十分重要，這也是有效減少財務(wù)風險的重要途徑。

（四）資金管理制度

醫(yī)院資金流入與流出的途徑較為多元化，要保證醫(yī)院的資金安全，保證資金管理符合內(nèi)控要求是一項較為復(fù)雜的工程。資金管理制度對現(xiàn)金出納管理、存貨和資金往來等都有明確的要求和規(guī)定。尤其是現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)和移動支付的普及，使患者就醫(yī)的費用結(jié)算途徑增加，不僅有現(xiàn)金和銀行卡、醫(yī)?？ㄖЦ?，還涉及線下掃碼支付以及線上第三方平臺的支付，醫(yī)院現(xiàn)金出納管理的財務(wù)風險有所加大，需要對其提出更高的內(nèi)控要求。

（五）內(nèi)部審計制度

大部分醫(yī)院都有內(nèi)部審計制度，會對財務(wù)部門內(nèi)部控制制度的建設(shè)、執(zhí)行、和完成情況進行審計，包括抽查相關(guān)財務(wù)制度資料，質(zhì)詢內(nèi)部控制重點工作完成情況等等。建立內(nèi)審制度是一種財務(wù)風險規(guī)避的方法，能夠?qū)ω攧?wù)部門進行外部施壓，使財務(wù)工作有所牽制，在日常的內(nèi)部控制管理中做到嚴格紀律，提高工作效率。

二、醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控制度存在的問題

目前在醫(yī)院不斷改革的要求下，其內(nèi)部管理人員的內(nèi)控意識正在不斷加強，醫(yī)院也制定了一些規(guī)章制度來加強內(nèi)控管理。但從實際的應(yīng)用效果來看，雖然醫(yī)院對內(nèi)部控制的理論要求已明確，但在實行的過程中效果不佳，執(zhí)行難度大，還存在一些問題：

（一）職權(quán)分離難以執(zhí)行到位

為了實現(xiàn)職務(wù)分離，醫(yī)院內(nèi)部一般要求每個業(yè)務(wù)流程條線經(jīng)辦、審核、管理者人員要分離，不同財務(wù)印章的管理者分離，出納與會計分離等等，相互制約的因素較多。但在實際執(zhí)行中，由于人員有限，手續(xù)較為繁雜，涉及的部門分散，許多信息流程的傳達難以到位，導致仍存在一人擔任多種角色的現(xiàn)象，而一般的管理制度只是對職權(quán)分離有規(guī)定，但對于這些工作的執(zhí)行情況沒有進行后期的回溯與審查，難以實現(xiàn)嚴格意義上的完全分離，容易產(chǎn)生財務(wù)風險。

（二）資產(chǎn)管理困難

醫(yī)院的內(nèi)部資產(chǎn)種類和數(shù)量繁多，且分散在不同地方，財務(wù)部門人員憑一己之力難以管理到位。每到季末、年末，對資產(chǎn)所有情況定期清查和盤點的工作量大，財務(wù)人員需要耗費較多精力來完成此項工作。若要減輕財務(wù)部門人員負擔，做到日常管理流程規(guī)范，由于涉及的資產(chǎn)使用者、責任人分散在各個部門，水平參差不齊，難以保證管控到位，且所耗費的人力物力管理成本高，獲得的效益卻不明顯，各層級的人員積極性不高。

（三）預(yù)算管理仍不完善

雖然政府管理部門一再強調(diào)醫(yī)院預(yù)算管理的重要性，但是預(yù)算管理的牽涉面廣，調(diào)整難度大，醫(yī)院的財務(wù)部門實行起來仍存在較大困難。另外，預(yù)算編制的牽頭部門一般是財務(wù)部門，編制人員對醫(yī)院涉及的整體業(yè)務(wù)情況難以透徹了解，與各部門之間的聯(lián)動也較少，導致預(yù)算編制的準確度不高。預(yù)算管理的后續(xù)管理較差，財務(wù)部門對于后期的執(zhí)行情況缺乏主動監(jiān)督的動力，積極性不高，對預(yù)算管理大多處于應(yīng)付的狀態(tài)，導致預(yù)算管理在真正落實的時候未能有實質(zhì)意義。

（四）內(nèi)部審計機制不健全

雖然一般醫(yī)院對自身內(nèi)部審計工作都有較為明確的要求，但在落實的過程中效果不佳，沒有合理的激勵和懲罰機制，內(nèi)審工作的成效如何對內(nèi)審工作人員的績效、評優(yōu)等沒有太多影響，他們甚至會因為擔心得罪其他部門人員，對內(nèi)審工作敷衍了事，導致醫(yī)院的內(nèi)部稽核制度流于形式，難以真正發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。財務(wù)部門在不嚴格的內(nèi)審機制下，自然也會產(chǎn)生投機心理，不愿意消耗自身的管理成本去進行內(nèi)控體系的加強，一般是受到上級管理者的督促才會被動地做出改善，這不利于醫(yī)院保持良好的內(nèi)控環(huán)境。

醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建設(shè)和完善是提高醫(yī)院整體財務(wù)管理水平的重要環(huán)節(jié)，也是政府推行醫(yī)療衛(wèi)生改革，加強醫(yī)院整體經(jīng)營能力的現(xiàn)實需要。但是從目前的內(nèi)部控制制度建設(shè)水平來看，由于醫(yī)院的內(nèi)部稽核機制較為薄弱，難以激發(fā)醫(yī)院加強內(nèi)部管理的內(nèi)生動力，常常是在外部監(jiān)管或是政府部門的強壓政策下進行被動改善。醫(yī)院的內(nèi)部控制管理部門，目前大部分都由內(nèi)審部門擔任或單獨另設(shè)，與財務(wù)管理部門之間存在著互相博弈與牽制的關(guān)系，且財務(wù)部門和內(nèi)控部門之間的博弈是處于長時間、持續(xù)不斷互相調(diào)整變換策略的狀態(tài)。若要建設(shè)完善的內(nèi)部控制制度，提高內(nèi)控質(zhì)量，可以從博弈理論的角度出發(fā)，來研究財務(wù)部門和內(nèi)控管理部門之間的博弈關(guān)系，為激發(fā)醫(yī)院加強內(nèi)部控制的主觀能動性提供有效建議。

三、博弈論在內(nèi)部控制制度建設(shè)中的應(yīng)用

內(nèi)部控制制度建設(shè)是現(xiàn)代醫(yī)院管理中重要的一環(huán)，醫(yī)院應(yīng)該利用內(nèi)部控制制度的完善來助力整體管理能力的提高。但由于醫(yī)院內(nèi)部管理中，會存在各種部門及人員形成的分工，各部門出于自身利益的考慮，可能會做出影響整體利益的舉動。通過加強內(nèi)部控制，可以讓多方的分工互相牽制，形成一個制衡的機制，從而加強醫(yī)院的內(nèi)部治理能力。內(nèi)部控制水平的不足常常與內(nèi)控制度的制訂者、執(zhí)行者、監(jiān)督者關(guān)系密切，因此，研究內(nèi)控行為關(guān)系中各方主體的博弈關(guān)系，能夠為提高內(nèi)部控制水平提供一定的決策建議。

博弈論在一般的企業(yè)管理研究中，常常是用來研究企業(yè)內(nèi)部各個角色沖突及合作的重要理論工具。趙乃璞（2013）研究了高校內(nèi)部的審計部門與管理者之間的博弈行為，通過均衡策略分析得到的結(jié)論為，要不斷提高內(nèi)部審計的質(zhì)量，樹立內(nèi)審部門在高校內(nèi)的威信，從而提高內(nèi)審部門的積極性，也能夠同時促進內(nèi)部管理者自身內(nèi)控水平不斷提高。張玲（2011）認為，從會計信息管理方面來看，企業(yè)存在會計人員、企業(yè)管理者、股東之間的三方博弈，企業(yè)需要加強內(nèi)部控制水平，完善內(nèi)審制度，對重大事項的決策建立監(jiān)督機制等，來完善企業(yè)的會計監(jiān)督機制。徐壽森（2016）通過對內(nèi)審單位與醫(yī)院管理部門建立博弈模型發(fā)現(xiàn)，內(nèi)審的成本以及管理部門收益會對醫(yī)院的整體審計效果產(chǎn)生影響。

過去對企業(yè)或事業(yè)單位的博弈研究主要運用靜態(tài)博弈研究，博弈方在企業(yè)內(nèi)部運營的過程中，對于同一項經(jīng)濟行為，同時進行各方的決策，各方都是在不完全信息狀態(tài)下，不知道對方將采取何種舉動。但在單位的財務(wù)人員及內(nèi)控部門之間的博弈中，常常是一方先采取行動，后采取行動的一方會根據(jù)先采取行動者的選擇來制定下一步行動的方案，雙方的后續(xù)行動方案也會持續(xù)進行變化與調(diào)整，這是一個長期的過程，屬于動態(tài)博弈行為。同樣，在醫(yī)院的內(nèi)部控制管理中，醫(yī)院的財務(wù)管理部門和內(nèi)控部門之間的博弈過程也屬于動態(tài)博弈，雙方為了追求各自的利益最大化，將會動態(tài)地調(diào)整自己的方案，其博弈結(jié)果也會影響醫(yī)院內(nèi)部的管理水平。因此，需要采用動態(tài)博弈理論來研究醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控管理的影響因素，并借此完善醫(yī)院的內(nèi)控制度，提高內(nèi)部管理水平。

四、醫(yī)院財務(wù)部門與內(nèi)控部門的動態(tài)博弈模型

在醫(yī)院的財務(wù)內(nèi)部控制體系中，主要的兩大參與主體是財務(wù)部門和醫(yī)院的內(nèi)控部門，他們在自己的經(jīng)濟決策中都會衡量采取這項行動所需要消耗的成本及獲得的收益，選擇利益最大化的方案。但加強內(nèi)部控制管理的活動只有短期成本及收益可計量，后續(xù)的成本及收益難以測算。在雙方提高內(nèi)部控制水平的初期，都會存在初期搭建成本高的現(xiàn)象，例如消耗人力成本、時間成本、財務(wù)成本去完善制度、編制內(nèi)控管理方案等，但因提高內(nèi)部控制水平所帶來的收益不是即時的，大部分需要到后期才能夠逐漸顯現(xiàn)，即在初期雙方均認為加強內(nèi)控是成本高收益低的決策。因此，財務(wù)部門和內(nèi)控部門在初期都會產(chǎn)生明顯的惰性效應(yīng)，將不愿意付出多余的成本來加強內(nèi)部控制，這樣的情況難以激發(fā)雙方的積極性。為了打破這種惰性帶來的平衡，需要醫(yī)院管理者定義懲罰成本和激勵機制，使財務(wù)部門在維持惰性現(xiàn)狀時有可能會受到監(jiān)管的處罰，使內(nèi)控部門在監(jiān)管時有可能獲得一定的收益，這樣對于雙方來說，維持惰性現(xiàn)狀都難以保證是利益最大化的方案，將會驅(qū)使雙方改變惰性策略，向加強內(nèi)部控制水平的方向轉(zhuǎn)變，從而追求各自能夠獲取更大利益的方案。

在醫(yī)院的財務(wù)管理內(nèi)部控制動態(tài)博弈模型中，博弈的局中人是財務(wù)管理部門和內(nèi)部控制管理部門。由于不管是財務(wù)管理部門加強財務(wù)內(nèi)部控制管理，還是內(nèi)部控制管理部門加強監(jiān)管活動，都會增加各自的成本，鑒于機會主義行為的存在，在實際的內(nèi)部管理活動中，雙方的管理行為難以完全得到有效實施。根據(jù)以上情況，提出兩個假設(shè)。假設(shè)1：財務(wù)管理部門有兩種策略。提高財務(wù)管理強度，對應(yīng)的概率為p；維持較為松散的內(nèi)部管理現(xiàn)狀，對應(yīng)的概率為1-p。假設(shè)2：內(nèi)部控制監(jiān)管部門也有兩種策略。提高內(nèi)部控制管理強度，加強監(jiān)管能力，對應(yīng)的概率為q；維持低強度的監(jiān)督管理現(xiàn)狀，對應(yīng)的概率為1-q。

醫(yī)院各部門之間的內(nèi)部信息交流不完全，雙方均不知道對方下一步將采取的舉動，屬于不完全信息下的動態(tài)博弈。財務(wù)部門作為被監(jiān)管的一方，是更具有信息優(yōu)勢的，而內(nèi)控部門作為監(jiān)管方，因為難以掌握被監(jiān)管方的真實情況，存在信息劣勢。但不管是財務(wù)管理部門還是內(nèi)部控制管理部門，雙方都希望在管理行為中最大化自身的回報。且財務(wù)部門與內(nèi)控部門的博弈不是僅針對單一的經(jīng)濟行為，而是有長期的、互相調(diào)整博弈策略的過程，會根據(jù)對方采取的行動來調(diào)整下輪博弈的策略。

假設(shè)在博弈過程中，雙方的成本與收益是可計量的、可測算的。在初始狀態(tài)下，財務(wù)部門和內(nèi)控部門都因為加強內(nèi)部控制的初始成本較高而處于一種較為松懈的管理狀態(tài)，即維持現(xiàn)狀時，雙方都無法從本次決策中獲取額外的收益，也無需消耗多余的管理成本，此時雙方的收益都是0。若內(nèi)控部門維持現(xiàn)狀，財務(wù)部門單方面加強自身的內(nèi)部控制管理，內(nèi)控部門因為沒有新增管理成本也沒有獲得監(jiān)管收益，其總收益仍然是0，財務(wù)部門雖然加強管理會增加一定的管理成本C1（C1＞0），但是也會因為加強管理帶來一定的收益 R1（R1＞0），因此此時財務(wù)部門的總收益為R1-C1，但僅在R1-C1＜0時才會存在雙方的博弈，因此本文僅討論R1-C1＜0的情況。

當內(nèi)控部門加強監(jiān)管時，若財務(wù)部門仍維持現(xiàn)狀，雖然財務(wù)部門不會付出多余的管理成本，但此時財務(wù)部門面臨著被監(jiān)管處罰的成本 F1（F1＞0），內(nèi)控部門因加強監(jiān)管會產(chǎn)生多耗費的管理成本C2（C2＞0），但會因監(jiān)管得力得到一定的收益R2（R2＞0），故內(nèi)控部門的收益為R2-C2（R2-C2＞0）。若在內(nèi)控部門加強監(jiān)管時財務(wù)部門也加強了內(nèi)部管理，則財務(wù)部門的收益為R1-C1（R1-C1＜0），內(nèi)控部門無法獲得監(jiān)管得力的收益，但仍需要付出一定的監(jiān)管成本，因此總收益為-C2。

得到財務(wù)部門和內(nèi)控部門的博弈矩陣：

表1 財務(wù)部門與內(nèi)控部門的博弈矩陣

根據(jù)博弈矩陣可得財務(wù)部門的期望收益E （f）＝p［q（R1－C1）＋（1－q）（R1－C1）］＋（1－p）（－qF1）。

同理，根據(jù)博弈矩陣可得內(nèi)控部門的期望收益E(g)=q[-pC2+(1-p)(R2-C2)]。

內(nèi)部控制執(zhí)行部門和財務(wù)管理部門之間的博弈屬于不完全信息的動態(tài)博弈，雙方的行為會產(chǎn)生相互影響，是一個持續(xù)而反復(fù)的過程。在目前的醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理模式下，內(nèi)部控制的強度是較弱的，相應(yīng)的財務(wù)管理也是偏向于較松散的狀態(tài)，隨著松散的管理狀態(tài)的延續(xù)，加強內(nèi)部控制所獲得的額外收益R1會逐漸增加，同時加強內(nèi)部控制的成本在起步時較高，后續(xù)維護成本逐漸降低，呈現(xiàn)一個先升后降的趨勢，使得財務(wù)管理部門提高內(nèi)部管控的幾率會不斷增加。隨著財務(wù)管理能力的提升，內(nèi)部控制執(zhí)行部門的額外收益會逐漸下降，監(jiān)管強度也就是高強度監(jiān)管的幾率也會相應(yīng)降低，回到原有水平。因此，在財務(wù)管理部門和內(nèi)部控制管理部門之間可能最終會實現(xiàn)兩種均衡的狀態(tài)：維持松散的財務(wù)管理現(xiàn)狀，加強內(nèi)部控制管理；加強財務(wù)管理，維持內(nèi)部控制管理現(xiàn)狀。

五、醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制制度完善途徑

（一）進一步加強醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控管理

首先，可以進一步修訂、完善內(nèi)部控制制度。內(nèi)部控制制度的調(diào)整是一個動態(tài)的過程，無法一次就能調(diào)整到位，在內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生變化時，需要根據(jù)實際情況多次進行調(diào)整和修訂。醫(yī)院可以根據(jù)目前的宏觀環(huán)境要求、政府監(jiān)管要求，從全局的視角將過去的內(nèi)控制度進行調(diào)整，保留可行的，補充不足的地方。確保醫(yī)院內(nèi)部控制制度的各個環(huán)節(jié)都是可以實行的、有意義的。

其次，內(nèi)部控制制度與醫(yī)院各項規(guī)章制度都是緊密結(jié)合的，在修訂內(nèi)控制度的過程中，要強化與其他規(guī)章制度的融合，使內(nèi)控制度能夠與其他制度相互銜接但是不重復(fù)。同時，也可以對其他制度進行相應(yīng)的細化，從另一個角度來規(guī)范財務(wù)相關(guān)流程的工作行為。使內(nèi)部控制管理融合在財務(wù)系統(tǒng)的各項管理之中，相輔相成，相互促進和提高財務(wù)管理水平。

最后，要保證內(nèi)部控制制度在財務(wù)管理中能夠執(zhí)行到位，過程管理是必不可少的，要制定相應(yīng)的監(jiān)督機制和獎懲機制。后期的監(jiān)督和獎懲如果執(zhí)行不到位，不僅會降低整體的內(nèi)部控制制度執(zhí)行效果，甚至會產(chǎn)生負效應(yīng)，即內(nèi)部控制的各方參與者會因監(jiān)管不嚴而產(chǎn)生消極對待的心理，甚至會有道德風險。因此，如果監(jiān)督管理者在后期發(fā)現(xiàn)某項工作因為執(zhí)行力度不夠，甚至某個內(nèi)控環(huán)節(jié)未能實現(xiàn)，導致了嚴重的問題，應(yīng)該及時有應(yīng)對措施，對相關(guān)的責任人進行相應(yīng)處罰，并且通報至各相關(guān)部門，從而強調(diào)內(nèi)部控制制度執(zhí)行的重要性，保證內(nèi)部控制制度從頭到尾地貫徹落實。

（二）充分調(diào)動博弈雙方積極性

如今在一般的醫(yī)院中，財務(wù)部門和內(nèi)控或?qū)徲嫴块T之間的博弈是不完全的，由于沒有更為直接的機制去調(diào)動雙方的積極性，雙方更加偏向于消極的內(nèi)部控制管理模式，因此，需要從多種維度來調(diào)動雙方的主觀能動性，刺激雙方進入一個積極的博弈狀態(tài)。

完善醫(yī)院的內(nèi)控信息披露制度及監(jiān)督機制是提高雙方積極性的一種有效途徑。當前的內(nèi)控及監(jiān)管制度主要是由財務(wù)部門和內(nèi)控部門制定的，而博弈的參與方也是這兩個部門，因此在制定相關(guān)規(guī)則的時候會存在弊端。為了保證規(guī)則制定得更加合理有效，保護博弈雙方的利益，應(yīng)引入第三方，例如醫(yī)院的管理層牽頭成立的內(nèi)控小組，對財務(wù)部門的內(nèi)部控制制度規(guī)范進行明確要求，培養(yǎng)財務(wù)部門的內(nèi)控意識，使其成為財務(wù)部門的一個常態(tài)化工作。內(nèi)控小組作為整個規(guī)則的制定者，對內(nèi)控部門的監(jiān)審機制也需要提出明確的路徑要求，特別是獎懲機制，日常監(jiān)管的工作重點和流程規(guī)范，促使內(nèi)控部門打破雙方惰性管理的平衡，提高博弈的積極性，同時也可以實時監(jiān)控博弈的狀態(tài)、雙方的管理行為，適當利用績效考核來調(diào)整獎懲幅度，保持博弈狀態(tài)，促使雙方長期進入良好的內(nèi)部管理環(huán)境。

另外，還要求財務(wù)部門和內(nèi)控部門定期披露其內(nèi)部控制的情況、相關(guān)的組織流程搭建的情況，使博弈的雙方對信息的了解更為完善，從而使博弈更加充分。醫(yī)院的管理者或是內(nèi)控小組需要督促財務(wù)部門或內(nèi)控部門定期公開其近期所做的內(nèi)控制度相關(guān)的工作內(nèi)容，可對其成果進行評價，并公布具有權(quán)威性的評價報告，對醫(yī)院的內(nèi)部控制成效發(fā)表意見。對于內(nèi)部控制制度執(zhí)行后期的管理成績追溯，要實行問責機制，保證內(nèi)部控制制度的落實成效，規(guī)定各項制度的經(jīng)辦人、責任人，并落實績效考核辦法，對于違反內(nèi)控制度的經(jīng)辦人、責任人，要加大懲罰力度，提高財務(wù)部門偏離規(guī)則的成本支出，從而使內(nèi)部控制信息披露得到均衡。

（三）細化預(yù)算管理制度

完善內(nèi)部控制制度，其中一個有效的途徑就是實行精細化財務(wù)管理，將財務(wù)流程的每一個節(jié)點都進行明確的規(guī)定，使其符合內(nèi)控的要求，同時精細化管理也可以減少人為的資源漏損，使每一項經(jīng)濟活動都有制度可循。在財務(wù)管理中，預(yù)算管理是非常重要的環(huán)節(jié)，也是內(nèi)部控制重點要關(guān)注的環(huán)節(jié)。因此，做好成本精細化管理，也是對內(nèi)部控制制度完善的重要部分。新的政府會計制度對醫(yī)院預(yù)算管理的核算要求、流程制度等作了更為細化的規(guī)定，使醫(yī)院提高了成本費用的使用效率，降低了資源浪費，減少了經(jīng)手人員的違規(guī)操作行為，有效降低了財務(wù)風險。醫(yī)院的預(yù)算管理應(yīng)該與收入相匹配，對于預(yù)算管理的分工可以根據(jù)人員或是醫(yī)院科室等來分配。根據(jù) “誰受益、誰負擔”的原則來合理安排各個部門的預(yù)算分配，然后進行記錄、上報及審核，保證費用歸集的完整性。醫(yī)院的全面預(yù)算管理應(yīng)該對各個科室乃至各個工作人員的成本費用支出都進行完整的核算及記錄，然后進行歸集，并且體現(xiàn)到預(yù)算報表中，定期回溯預(yù)算管理成果。

另外，對于醫(yī)院資金的流出，應(yīng)該建立健全資金授權(quán)審批制度，明確各項資金流出的審批流程，包括各個層級的審核制度、落實責任人，特別是大宗的資金流出事項，例如采購、投資等。例如醫(yī)院新推出了一項醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，為了使該項服務(wù)所帶來的成本支出控制在預(yù)算管控范圍內(nèi)，需要先對技術(shù)支持和相關(guān)的醫(yī)療器械采購成本進行費用預(yù)算和評估，這樣也可以減少不必要的資源消耗，提高工作效率。評估過程中要實行嚴格的事前審查，完善調(diào)研資料，實行大型儀器采購的招標制度，并且保證項目合同的合規(guī)性和嚴謹性，完善項目驗收制度，保證資源配置的合理有效，避免不合規(guī)的行為發(fā)生。

加強對醫(yī)院的成本花費和資金的流出管理，雖然從財務(wù)的角度來看，資金流出管理的成果最終只會體現(xiàn)在利潤和現(xiàn)金凈流量中，但是過于控制成本也會對醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平有影響，同時也會降低醫(yī)院內(nèi)部人員的工作積極性。因此，財務(wù)部門人員需要使成本預(yù)算的擬定在一個合理的區(qū)間范圍內(nèi)，將其作為財務(wù)內(nèi)部控制管理的重要工作。同時，對于預(yù)算支出的把控，財務(wù)部門人員也需要站在全局管理的高度，根據(jù)在醫(yī)院實際經(jīng)營過程中間不斷發(fā)生的新需求，對預(yù)算進行合理的、實時的調(diào)整，并且需要經(jīng)過各層級的審批。做好全面的財務(wù)預(yù)算管理和成本管理是確保醫(yī)院內(nèi)部管理和財務(wù)管理良好運作的基石，所以在對財務(wù)內(nèi)部控制制度的完善過程中要特別重視預(yù)算管理工作。

（四）完善內(nèi)部審計制度

良好的內(nèi)部監(jiān)督審查機制，能夠促使醫(yī)院的內(nèi)部管理更加有序有條理地進行，有效防范風險，加強工作成效，提高整體內(nèi)部運營效率，從而實現(xiàn)醫(yī)院的管理目標。要提高醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)督管理機制，必須明確財務(wù)部門和審計部門之間的分工定義，讓雙方都有一個整體的意識，即雙方都是為了醫(yī)院建立良好的內(nèi)部控制制度，進入更好的經(jīng)營模式而努力，雙方有博弈關(guān)系，但也有合作關(guān)系，要保持溝通和聯(lián)系，互相交流內(nèi)部控制制度建設(shè)理念。提高醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制水平，不僅是要抓財務(wù)部門自身的內(nèi)部控制制度建設(shè)和執(zhí)行，還需要進一步完善內(nèi)部審計制度，讓內(nèi)審機構(gòu)充分發(fā)揮其監(jiān)督管理者的職責。

內(nèi)部審計是對財務(wù)內(nèi)部控制情況進行督查，內(nèi)部互相牽制的一個重要手段，也是完善財務(wù)內(nèi)部控制制度的重點，各家醫(yī)院要做好內(nèi)部控制管理，尤其要健全其內(nèi)部審計的制度。醫(yī)院若能擁有健全的內(nèi)審制度，良好的內(nèi)審管理機制，將會對醫(yī)院的財務(wù)乃至整體的經(jīng)營運作都有全面的控制。醫(yī)院建立單獨的內(nèi)審或者內(nèi)控機構(gòu)，完善內(nèi)審機構(gòu)的督導辦法，能夠切實地提高醫(yī)院整體內(nèi)控水平，制約財務(wù)部門內(nèi)控工作執(zhí)行不到位等問題。要保證內(nèi)部審計在醫(yī)院管理環(huán)境中起到作用，需要醫(yī)院管理層對內(nèi)審機構(gòu)有一個較高的定位，使內(nèi)審機構(gòu)在后期執(zhí)行的過程中具有一定的權(quán)威性，也使審計監(jiān)察的結(jié)果有公信力。另外，在保證內(nèi)審機構(gòu)有個較高定位的前提下，也需要提高內(nèi)審機構(gòu)的督導水平，完善審計的相關(guān)流程和制度，對財務(wù)相關(guān)的流程、涉及的機構(gòu)行為進行控制，并且建立評價機制，充分發(fā)揮其站在獨立視角對財務(wù)內(nèi)控制度建設(shè)的監(jiān)督職能，肩負起有效監(jiān)督管理的責任。

審計部門應(yīng)定期對財務(wù)部門的內(nèi)控工作進行核查，提高內(nèi)部審計的頻率，加大內(nèi)部審計的力度，檢查的內(nèi)容應(yīng)該更為精細。涉及的工作包括財務(wù)部門人員信息及執(zhí)業(yè)資格的核查，對崗位職責設(shè)定范圍的核查，對單證管理的核查，對內(nèi)部操作流程合理合規(guī)性的核查等。在財務(wù)流程管理中要督促財務(wù)部門建立相互制約的監(jiān)督管理機制，例如對于報銷憑證或是重要的業(yè)務(wù)，需要實行“雙簽制”，防止一人獨權(quán)的情況導致的財務(wù)風險。財務(wù)的各項崗位職責和職權(quán)都要注意相互分離，例如授權(quán)與執(zhí)行相分離，執(zhí)行與審查相分離，資產(chǎn)的保管與會計核算崗位相分離等等。并且定期出具審計報告，將檢查出來的問題進行內(nèi)部公開，然后督促財務(wù)部門進行整改，同時也可以針對問題較為普遍的環(huán)節(jié)挖掘更深層次的原因，從而完善內(nèi)部控制制度，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院財務(wù)管理中存在的隱患。另外，審計部門除了進行日常的審查工作之外，還需要建立風險排查預(yù)警系統(tǒng)，對潛在的風險進行預(yù)判，及時進行評測，以對醫(yī)院的財務(wù)風險進行有效控制，減少醫(yī)院因此帶來的經(jīng)濟損失。

六、結(jié)論

醫(yī)院財務(wù)的內(nèi)部控制制度建設(shè)，是醫(yī)院降低財務(wù)風險，提升內(nèi)部管理水平的重要一環(huán)，只有做好了財務(wù)內(nèi)部控制，醫(yī)院管理者才能得到真實的會計信息、經(jīng)營情況，才能及時了解醫(yī)院運作過程中可能存在的問題及潛在的風險。在醫(yī)院的財務(wù)內(nèi)控管理中，財務(wù)部門和內(nèi)控部門是最重要的兩個角色，要充分利用雙方利益最大化的目標導向，誘導其開展積極的博弈行為，使醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)得更加完善，進入良性循環(huán)的狀態(tài)，促使醫(yī)院整體內(nèi)部控制水平的提高?！?/p>