徐學(xué)凡 張引 張憶梓

摘 要：目的：評估社區(qū)綜合管理模式對腦卒中患者生存質(zhì)量的影響。方法：選取2015年5月1日-2016年8月31日在天目西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的208名腦卒中患者，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組有患者104例，男性71例，女性33例，平均年齡組（63.15±9.86）歲；對照組有患者104例，男性70例，女性34例，平均年齡（61.97±9.82）歲。對干預(yù)組患者采用社區(qū)綜合管理模式進(jìn)行干預(yù)，對對照組患者僅采用社區(qū)全科常規(guī)治療，觀察兩組患者的生存質(zhì)量。結(jié)果：兩組患者基線各項(xiàng)指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)6月后，干預(yù)組神經(jīng)功能恢復(fù)評分、腦卒中后負(fù)面情緒、日常生存能力、生存質(zhì)量評分均優(yōu)于對照組（P<0.05）；同時血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇也比對照組有更為明顯的改善（P<0.05）。結(jié)論：社區(qū)綜合管理模式能更顯著地提升腦卒中患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 腦卒中；生存質(zhì)量；社區(qū)；綜合管理

中圖分類號：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）14-0037-04

Influence of community integrated management mode on the life quality of stroke patients*

XU Xuefan，ZHANG Yin**， ZHANG Yizi（General Practice Department of Tianmuxilu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200070， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of the community integrated management mode on the life quality of the stroke patients. Methods： Two hundred and eight stroke patients who visited the Tianmuxilu Community Health Service Center from May 1， 2015 to August 31， 2016 were selected， and randomly divided into an intervention group and a control group. There were 104 patients in the intervention group， including 71 males and 33 females， with an average age group （63.15±9.86） years old； there were 104 patients in the control group， including 70 males and 34 females， with an average age of 61.97±9.82 years old. The patients in the intervention group were treated with community integrated management mode， the patients in the control group were treated with community general conventional therapy only， and the life quality of the patients of the two groups was observed. Results： There was no significant difference in baseline indicators between the two groups （P > 0.05）. After 6 months of intervention， the scores of neurological function recovery， negative emotions after stroke， daily viability and quality of life in the intervention group were better than those in the control group （P < 0.05）. Meanwhile， blood pressure， fasting blood sugar， glycosylated hemoglobin， total cholesterol and low density lipoprotein cholesterol were also significantly improved compared with the control group （P < 0.05）. Conclusion： Community integrated management mode can significantly improve the life quality of stroke patients.

KEY WORDS cerebral stroke； quality of life； community； integrated management

腦卒中排在中國居民死亡的第2位，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)，對人們的身心健康產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響，給患者及其家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力[1-2]。完善的社區(qū)服務(wù)、良好的社會支持、科學(xué)的生存方式可減少腦卒中的復(fù)發(fā)[3]。本研究旨在探討社區(qū)綜合管理模式對腦卒中患者生存質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選自在2015年5月1日至2016年8月31日來上海市靜安區(qū)天目西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的腦卒中患者208名。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）首次發(fā)生腦出血或腦梗死，非急性期患者；（3）生命體征穩(wěn)定，無意識障礙；（4）自愿參與研究，簽署知情同意書；（5）能堅(jiān)持接受隨訪1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重腦出血、腦外傷、惡性腫瘤、傳染性疾病以及嚴(yán)重肝、腎功能異常者；（2）有認(rèn)知或精神障礙者；（3）有語言和視聽功能障礙者。

對208例腦卒中患者對象用投擲硬幣法進(jìn)行隨機(jī)分組。每組有患者104例。兩組基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P>0.05，表1）。

1.2 研究方法

干預(yù)組由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師和公衛(wèi)醫(yī)師組成的綜合管理團(tuán)隊(duì)，按照制定的腦卒中管理方案對研究對象開展為期6個月的綜合管理。具體干預(yù)內(nèi)容包括：（1）設(shè)立腦卒中服務(wù)窗口，由家庭醫(yī)生提供醫(yī)療、隨訪、轉(zhuǎn)診預(yù)約、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測和評估、以及干預(yù)方案制定等服務(wù)；（2）由康復(fù)醫(yī)師針對患者情況提供合適的康復(fù)治療服務(wù)，為患者的主要照顧者（家屬）提供在家中開展輔助康復(fù)的技術(shù)指導(dǎo)，指導(dǎo)照顧者改進(jìn)有助于患者康復(fù)的居家環(huán)境、設(shè)備、裝置等；（3）中醫(yī)師根據(jù)不同體質(zhì)的患者制定相應(yīng)的飲食和運(yùn)動方案，提供穴位和經(jīng)絡(luò)保健服務(wù)等；（4）公衛(wèi)醫(yī)師定期組織健康教育宣傳和培訓(xùn)活動，建立患者和照顧者的健康知識宣教交流群體，活動內(nèi)容包括材料發(fā)放、小組微信交流及榜樣教育、患者照顧者小組交流、讓患者參加上海第十人民醫(yī)院舉辦的每月健康宣教大講堂和腦卒中防治公眾微信號“十院腦卒中防治俱樂部”等活動；（5）由獲得國家二級心理咨詢師資質(zhì)的社區(qū)醫(yī)生為腦卒中患者及其家庭照顧者提供心理咨詢支持服務(wù)。對照組實(shí)施社區(qū)全科（內(nèi)科）常規(guī)治療。

1.3 評定指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 神經(jīng)功能恢復(fù)情況

神經(jīng)功能恢復(fù)采用改良Rankin量表（MRS）進(jìn)行評分，評分范圍為0～6分[6]。0分為完全沒有癥狀；1分為有癥狀，但未見明顯殘障；2分為輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個人事務(wù)而不需幫助；3分為中度殘障，需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助；4分為重度殘障，離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；5分嚴(yán)重殘障，臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護(hù)理和照顧；6分為死亡。

1.3.2 腦卒中后負(fù)面情緒

負(fù)面情緒包括焦慮和抑郁[7]，分別用SAS和SDS量表來評分[8]。SAS量表共有20個項(xiàng)目，總分再乘以1.25以后就得到標(biāo)準(zhǔn)分。SAS總分低于50分者為正常；50～60者為輕度焦慮，61～70者是中度焦慮，70以上者是重度焦慮。SDS量表共有20個項(xiàng)目，總分再乘以1.25以后就得到標(biāo)準(zhǔn)分。SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

1.3.3 日常生存能力

日常生存能力采用改良Barthel指數(shù)（MBI）進(jìn)行評分[9]。MBI共有10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，0～20分為極嚴(yán)重功能障礙，25～45分為嚴(yán)重功能障礙，50～70分為中度功能缺陷，75～95分為輕度功能缺陷，100分為日常生存能力能自理。

1.3.4 生存質(zhì)量

生存質(zhì)量采用腦卒中患者生存質(zhì)量專用量表（SSQOL）進(jìn)行評分[10]，包括精力、語言等12個因子，49個條目，每個條目采取5級評分制。最終通過公式轉(zhuǎn)換獲得12個領(lǐng)域的分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量越好。

1.3.5 腦卒中危險(xiǎn)因素評定

通過腦卒中危險(xiǎn)因素篩查確定腦卒中高危因素[11]，采集患者身高（cm）、體重（kg）、吸煙、運(yùn)動等信息，計(jì)算體重指數(shù)（BMI），測量患者的收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），采集外周血測量空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評分比較

干預(yù)前兩組患者的MRS評分、SAS和SDS評分、MBI指數(shù)、SS-QOL評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后干預(yù)組患者的MRS評分、SAS和SDS評分、MBI指數(shù)、SS-QOL評分均比干預(yù)前有明顯改善（P<0.05），對照組MRS評分、MBI指數(shù)、SS-QOL評分比干預(yù)前有明顯改善（P<0.05），SAS和SDS評分與干預(yù)前的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)組MRS評分、MBI指數(shù)、SS-QOL評分改善比對照組更為明顯（P<0.05，表2）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后腦卒中危險(xiǎn)因素的比較

兩組患者基線的危險(xiǎn)因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組的血壓、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-c水平和缺乏體育鍛煉比例均較干預(yù)前明顯下降（P<0.05），對照組的血壓和TC水平比干預(yù)前有明顯下降（P<0.05）；但干預(yù)組TC的下降程度優(yōu)于對照組（P<0.05）。而兩組患者干預(yù)前后的BMI和吸煙情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

腦卒中是一種急性腦血管疾病，后期恢復(fù)慢，病程長，是單病種致殘率較高的疾病。中國腦血管病防治指南（2010版）指出，我國每年新發(fā)腦卒中約200萬人，每年約150萬人死于腦血管病，無論是城市或農(nóng)村，近年腦血管病在全死因順位中都呈現(xiàn)明顯前移的趨勢[10]。

通過6個月內(nèi)的3次隨訪發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中患者的生存質(zhì)量較正常人群普遍降低[11]。既往的研究發(fā)現(xiàn)，除一般健康宣教及藥物治療外，良好的社會支持、應(yīng)對方式、康復(fù)護(hù)理干預(yù)等手段均會對腦卒中患者的生存質(zhì)量帶來益處[12]。特別是在腦卒中患者伴抑郁狀態(tài)下，個性化的心理干預(yù)可顯著提高生存質(zhì)量[13]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，生存質(zhì)量已成為評價慢性病患者康復(fù)治療效果的客觀依據(jù)[14]。

生存質(zhì)量作為一種軀體功能、心理狀況和社會適應(yīng)能力方面的指標(biāo)，能夠全面反應(yīng)人體的健康水平。本研究通過以家庭醫(yī)生為主體，由康復(fù)醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、中醫(yī)醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師等共同組成的腦卒中社區(qū)防治服務(wù)團(tuán)隊(duì)為患者提供包括腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查及評估、個性化干預(yù)方案制定、多項(xiàng)危險(xiǎn)因素監(jiān)測、腦卒中防治知識教育、康復(fù)治療、中醫(yī)經(jīng)絡(luò)刺激、心理咨詢、心理疏導(dǎo)、微信講堂、群體交流等服務(wù)。通過綜合管理，干預(yù)組的神經(jīng)功能恢復(fù)評分、卒中后負(fù)面情緒（包括焦慮和抑郁評分）、日常生存能力評分以及生存質(zhì)量評分均顯著優(yōu)于對照組，說明綜合管理有利于提高腦卒中患者的生存質(zhì)量，促進(jìn)運(yùn)動功能的恢復(fù)，恢復(fù)自理能力，加強(qiáng)心理調(diào)適，改善負(fù)面情緒；同時有效控制了腦卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素，如血壓、血糖、血脂等。體重指數(shù)和吸煙情況改善不明顯，可能與患者長期的生存習(xí)慣有關(guān)，需要更長的管理時間去指導(dǎo)。

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