濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室(264003) 邵姜超 孫力偉 李夢陽 王 玖

【提 要】 目的 探討老年女性乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者預(yù)后的影響因素。方法 回顧性分析美國SEER數(shù)據(jù)庫中2010-2014年的27589例乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者的臨床病理資料，用Kaplan-Meier法估計(jì)老年女性乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者的生存率，用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，采用Cox回歸進(jìn)一步分析老年女性乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者預(yù)后的影響因素。結(jié)果 年齡、婚姻狀態(tài)、種族、腫瘤分級、TNM分期、分子分型都是老年女性乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者預(yù)后的重要影響因素。65～69歲患者預(yù)后最好，85歲及以上患者預(yù)后最差(HR=3.720,95% CI：3.313～4.179)?；橐鰻顟B(tài)為未婚或者婚姻狀態(tài)為SDW(分居、離婚、喪偶)的老年女性乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者預(yù)后相對較差(未婚：HR=1.228,95%CI：1.073～1.407;SDW:HR=1.346,95% CI：1.239～1.462)，已婚是老年女性乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者預(yù)后的保護(hù)因素。黑種人患者預(yù)后最差(HR=1.321,95%CI：1.111～1.570)。分子分型為Basal-like型預(yù)后最差(HR=1.600,95%CI：1.441～1.777)。結(jié)論 老年女性乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長整體呈現(xiàn)增長的趨勢?；橐鰻顟B(tài)影響老年女性乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者預(yù)后。白種人在SEER數(shù)據(jù)庫的乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌人群中所占比例最高，但黑種人患者預(yù)后更加差。體內(nèi)激素水平紊亂極易導(dǎo)致老年女性乳腺上皮細(xì)胞的癌變，其中Luminal A型患者預(yù)后最好，Basal-like型預(yù)后最差。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)是指腫瘤局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)，未侵及基底膜和周圍間質(zhì)階段的乳腺癌[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，DCIS發(fā)生率近年來有所增加，約占乳腺癌病例的20%～25%，且容易發(fā)展成浸潤性導(dǎo)管癌[2]。從世界范圍看，中國女性乳腺癌的發(fā)病率和死亡率很低，但不容忽視的是中國龐大的人口基數(shù)，每年女性乳腺癌發(fā)病例數(shù)達(dá)到16.9萬，占全球總發(fā)病例數(shù)的12.25%，僅次于美國，位列全球第二[3]。2016年美國約有6.1萬例新診斷的DCIS[4]。本文利用美國SEER數(shù)據(jù)庫探討老年女性乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者預(yù)后的影響因素。

資料與方法

1. 資料來源

(1)SEER數(shù)據(jù)庫 SEER數(shù)據(jù)庫是美國國立癌癥研究所數(shù)據(jù)庫。自1973年開始，該數(shù)據(jù)庫收集了9類腫瘤患者的注冊編號、個(gè)人信息、原發(fā)病灶部位、腫瘤尺寸、腫瘤編碼、治療方案、死亡原因等信息。

(2)一般資料 SEER數(shù)據(jù)庫自1973年開始收集了大量原發(fā)性老年女性患者詳細(xì)的臨床病理資料，由于SEER數(shù)據(jù)庫各項(xiàng)指標(biāo)存在變化，同時(shí)考慮到隨訪時(shí)間已經(jīng)更新了2014年的數(shù)據(jù)，因此選取2010-2014年的數(shù)據(jù)資料。

(3)納入標(biāo)準(zhǔn) 女性乳腺癌患者，年齡大于等于65歲，病理診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌，有比較完整的臨床病理資料，單側(cè)原發(fā)腫塊。

(4)排除標(biāo)準(zhǔn) 其他病理類型乳腺癌、雙側(cè)乳腺癌患者，分組模糊的數(shù)據(jù)。

2.方法

(1)分組方法 將大于等于65歲以上的患者年齡進(jìn)行等級化處理，分成5個(gè)組：65～69歲、70～74歲、75～79歲、80～84歲、85歲及以上；將婚姻狀態(tài)分成3組：未婚、已婚、SDW(分居、離婚、喪偶)；諾丁漢預(yù)后指數(shù)(Nottingham Prognostic Index，NPI)=0.2×腫瘤大小+淋巴結(jié)分期+組織學(xué)分級，根據(jù)預(yù)后指數(shù)的高低，將患者劃分為低危組(<3.4分)、中危組(3.4～5.4分)和高危組(>5.4分)，預(yù)后指數(shù)高的患者預(yù)后差。

(2)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，用Kaplan-Meier法估計(jì)老年女性乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者的生存率，Log-rank檢驗(yàn)比較不同組間生存率的差異并初步篩選危險(xiǎn)因素，最后在對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行啞變量處理后，對初步篩選的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Cox回歸，分析預(yù)后相關(guān)影響因素。

結(jié)果與分析

1.乳腺癌患者的基本特征

(1)本組患者共27589例，年齡范圍65～106歲，平均年齡為(74.26±7.23)歲，其中65～69歲患者占32.7%，各年齡段5年生存率分別為61.0%、52.9%、39.0%、25.7%、9.5%。

(2)婚姻狀態(tài)包括未婚、已婚和SDW，分別占9.9%、49.2%、40.9%，各年齡段5年生存率分別為42.2%、50.5%、28.7%。

(3)種族組、腫瘤分級、TNM分期、激素受體狀態(tài)、HER-2狀態(tài)、分子分型、有無遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、腫瘤位置、淋巴結(jié)分期、NPI諾丁漢預(yù)后指數(shù)，詳見表1。

表1 乳腺癌患者的基本情況

2.Cox回歸分析老年女性乳腺癌患者預(yù)后情況

多因素Cox回歸結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀態(tài)、種族、腫瘤分級、TNM分期、分子分型都是影響老年女性乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者預(yù)后的因素，詳見表2。

表2 Cox回歸分析老年女性乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者預(yù)后情況

討 論

乳腺癌是危害婦女健康的主要惡性腫瘤[5]。目前關(guān)于乳腺癌的報(bào)道多基于一些小樣本的研究，且研究得出的結(jié)論尚存在一定的爭議。本次研究基于SEER大樣本數(shù)據(jù)庫中的詳細(xì)個(gè)體資料，主要針對老年女性乳腺癌患者。臨床上有必要進(jìn)行相關(guān)研究，改善老年患者預(yù)后狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化、精準(zhǔn)化的醫(yī)療。

20世紀(jì)90年代挪威的一項(xiàng)研究表明，離婚對乳腺癌的發(fā)病率無影響[6-7];但是同樣的研究表明，離婚的乳腺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高[8]。本次研究結(jié)果表明，未婚或者SDW的老年女性乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者有相對較差的預(yù)后。這一結(jié)果提示，已婚狀態(tài)可能是乳腺癌患者預(yù)后的一個(gè)重要的保護(hù)因素?；橐鰻顟B(tài)在乳腺癌的發(fā)生及預(yù)后中有十分重要的影響，有良好婚姻狀態(tài)的癌癥患者有較好的預(yù)后和較低的死亡風(fēng)險(xiǎn)。對于老年女性乳腺癌患者而言，配偶能為她們提供有效的情感和社會支持環(huán)境，醫(yī)護(hù)人員和家人要加強(qiáng)對不良婚姻狀態(tài)患者的人文關(guān)懷和情感溝通，幫助她們面對生活的壓力和克服癌癥的折磨。

有文獻(xiàn)報(bào)道[9-11]，年齡因素是乳腺癌預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要因子之一；但也有研究認(rèn)為，年齡與乳腺癌患者預(yù)后關(guān)系不存在相關(guān)性[12]。而本次研究結(jié)果顯示，年齡是影響老年女性乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者預(yù)后的一個(gè)重要因素，且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長呈現(xiàn)出上升趨勢，但是在85歲及以上存在明顯拐點(diǎn)，自該點(diǎn)以后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增長幅度顯著增高，預(yù)后明顯變差?？赡芘c患者年齡偏高、身體狀況差、并發(fā)癥多以及不恰當(dāng)?shù)闹委煹纫蛩赜嘘P(guān)。

本次研究發(fā)現(xiàn)，黑種人老年女性乳腺癌患者預(yù)后更加差，根據(jù)Newman等研究顯示[13]，黑種人群患者預(yù)后相對較差，可能與基因、社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等相關(guān)。而白種人老年女性乳腺癌患者所占比例高，可能與其人口基數(shù)大有關(guān)。

分子分型對乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有預(yù)測價(jià)值，且不同分子分型患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)不同，其時(shí)間分布呈一定規(guī)律性[14]。Sorlie[15]的研究發(fā)現(xiàn)Luminal A型乳腺癌患者的總生存和無復(fù)發(fā)生存最好，而受體三陰性乳腺癌則預(yù)后最差(P<0.01)。此次研究也確實(shí)證實(shí)受體三陰性乳腺癌患者預(yù)后最差。老年女性患者預(yù)后的狀態(tài)，很大程度上受激素的直接調(diào)控。患者停經(jīng)后導(dǎo)致體內(nèi)激素的紊亂極易影響患者的情緒狀態(tài)，進(jìn)而影響患者的人際關(guān)系。缺乏有效的情感溝通和社會支持環(huán)境又會反作用于體內(nèi)激素的平衡，久而久之形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致乳腺上皮細(xì)胞的癌變。適當(dāng)對老年女性患者體內(nèi)激素水平進(jìn)行干預(yù)，豐富老年女性患者的精神世界，對調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平，緩解乳腺上皮細(xì)胞癌變具有重要影響。

本研究分析可能存在一定的缺陷。SEER數(shù)據(jù)庫缺少每位患者婚姻狀態(tài)變化的數(shù)據(jù),只能分析每位患者就診時(shí)基線水平的婚姻狀態(tài),并不能研究婚姻狀態(tài)轉(zhuǎn)變與疾病預(yù)后的關(guān)系。

綜上所述，已婚是老年女性乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者預(yù)后的保護(hù)因素，加強(qiáng)對不良婚姻狀態(tài)的高危人群的篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，預(yù)防乳腺癌的發(fā)生和發(fā)展。黑種人和白種人具有較差的預(yù)后，可能與他們的基因有關(guān)。分子分型為三陰性患者預(yù)后最差，對相關(guān)激素水平進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)和調(diào)節(jié)，維持體內(nèi)激素的平衡和穩(wěn)定。絕大多數(shù)老年乳腺癌患者診斷時(shí)是早期乳腺癌，因而老年早期乳腺癌的診療管理是一個(gè)涉及評估預(yù)期壽命、并發(fā)癥、治療風(fēng)險(xiǎn)與獲益等復(fù)雜的過程，需要多方面考慮這些因素，從而更好地實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)性治療、增加乳腺腫瘤患者治愈機(jī)會[16]。