王西讓 何洪芹

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)肛周膿腫一次性根治術(shù)的臨床治療效果。 方法 回顧性分析滄州市人民醫(yī)院胃腸外科2013年1月—2016年9月期間收治的275例肛周膿腫一次性根治術(shù)患者的臨床資料，觀察患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門(mén)失禁、肛門(mén)狹窄、膿腫復(fù)發(fā)、肛瘺發(fā)生情況，隨訪時(shí)間為兩年。 結(jié)果 275例肛周膿腫患者中治愈264例，膿腫復(fù)發(fā)2例，形成肛瘺9例，治愈率96.00%。創(chuàng)面愈合時(shí)間16～39 d，平均愈合時(shí)間26 d，無(wú)肛門(mén)失禁、肛門(mén)狹窄、肛門(mén)畸形等并發(fā)癥。結(jié)論 肛周膿腫一次性根治術(shù)收到良好的效果，有效地減輕了傳統(tǒng)分期手術(shù)帶給患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)具有操作簡(jiǎn)便、易于施行的優(yōu)勢(shì)，是臨床值得推廣應(yīng)用的術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 肛周膿腫;一次性根治術(shù);分期手術(shù);并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）06（c）-0082-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of one-time radical resection of perianal abscess. Methods The clinical data of 275 patients with one-time radical resection of perianal abscess who were admitted to the Department of Gastrointestinal Surgery of Cangzhou People's Hospital from January 2013 to September 2016 were retrospectively analyzed. The postoperative wound healing time， anal incontinence and anal stenosis were observed. The recurrence of abscess and the occurrence of anal fistula were followed up for 2 years. Results Of the 275 cases with perianal abscess， 264 cases were cured， 2 cases had abscess recurrence， and 9 cases had anal fistula. The cure rate was 96.00%. The healing time of wounds was 16 d to 39 d， and the average healing time was 26 d. There were no complications such as anal incontinence， anal stenosis and anal deformity. Conclusion The one-time radical resection of perianal abscess has achieved good results， effectively reducing the economic and psychological burden of traditional staging surgery， and has the advantages of simple operation and easy implementation. It is a clinically worthwhile application.

[Key words] Perianal abscess; One-time radical surgery; Staging surgery; Complications

肛周膿腫（perianal abscess）是臨床上常見(jiàn)病多發(fā)病，調(diào)查[1]顯示我國(guó)居民中肛腸疾病常見(jiàn)癥狀的發(fā)生率為37.20%，肛門(mén)周?chē)弁?6.53%，肛門(mén)流膿5.88%。肛周膿腫的發(fā)生有其解剖學(xué)原因，肛腺開(kāi)口于肛竇，部分肛腺位于內(nèi)外括約肌之間，肛竇開(kāi)口向上，呈口袋狀，存留糞渣易引發(fā)肛竇炎、肛腺感染，而肛周膿腫絕大部分由肛腺感染引起。肛周膿腫好發(fā)于Crohn疾病、糖尿病、肥胖患者[2]，男性多于女性，且在任何年齡段均可發(fā)病，發(fā)病的高峰年齡通常在20～40歲，外科引流后，約有44%～50%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且大多發(fā)生在初始治療后的1年內(nèi)[3-4]。對(duì)肛周膿腫患者以往的處理大多是單純切開(kāi)引流，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后再行肛瘺手術(shù)，這種治療方案患者痛苦時(shí)間長(zhǎng)，并且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該研究回顧性分析2013年1月—2016年9月期間275例肛周膿腫的患者采用一次性根治術(shù)進(jìn)行治療效果，報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院收治的肛周膿腫患者275例，男234例，女41例，年齡18～78歲，平均（35.2±4.3）歲，病程2～7 d。肛周膿腫根據(jù)發(fā)病部位的不同，可分為低位膿腫和高位膿腫，其中低位膿腫是指肛提肌下膿腫，高位膿腫是指肛提肌上膿腫，該組高位膿腫19例，低位膿腫256例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)查體及彩超檢查診斷為肛周膿腫且在術(shù)中得到證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)齡前兒童;患有結(jié)核性膿腫疾病的患者;惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)患者;嚴(yán)重免疫缺陷患者;嚴(yán)重器質(zhì)性病變生命體征不穩(wěn)定者。

1.2 ?治療方法

所有患者均在確診后24 h內(nèi)急癥進(jìn)行手術(shù)治療，B超評(píng)估膿腫位置及深淺。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，開(kāi)塞露通便，手術(shù)均在手術(shù)室進(jìn)行，選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉+基礎(chǔ)麻醉。患者截石位，采取如下術(shù)式：①一次性切開(kāi)根治術(shù)。該術(shù)式適用于低位膿腫，于膿腫波動(dòng)明顯處行放射狀切開(kāi)，擴(kuò)大創(chuàng)口，排出膿液，使用食指伸入膿腔，去除膿腫間隔，自膿腔置入探針，仔細(xì)探查，肛門(mén)內(nèi)置入分葉鏡，觀察患者肛隱窩處有無(wú)紅腫、凹陷硬結(jié)、溢膿，以判斷內(nèi)口位置，探針自內(nèi)口穿出，注意避免粗暴，以免造成假道而遺留真性竇道，沿探針將內(nèi)口至切口間的腸黏膜以及肛管皮膚予以切開(kāi)，切開(kāi)部分內(nèi)括約肌，充分敞開(kāi)，徹底清除膿腔及竇道壞死組織，通暢引流，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液及0.9%氯化鈉液沖吸，創(chuàng)面充分止血后填塞凡士林紗布。②一次性切開(kāi)掛線根治術(shù)。該術(shù)式適用于高位肛周膿腫、內(nèi)口位置較高，取弧形切口，去除膿腫間隔，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液及0.9%氯化鈉液沖吸，為避免術(shù)后肛門(mén)失禁，由探針引入橡皮筋自內(nèi)口穿出，切開(kāi)膿腔與內(nèi)口之間表層皮膚、黏膜和皮下組織，收緊橡皮筋掛線治療，創(chuàng)面充分止血后填塞凡士林紗布。

1.3 ?術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物1～5 d，每日換藥，周?chē)つw應(yīng)用碘伏（0.5%）消毒，0.9%無(wú)菌生理鹽水棉球擦拭創(chuàng)面，清除膿性分泌物，填塞無(wú)菌凡士林紗布條，紗條盡可能填充膿腔底部，患者流質(zhì)飲食1～2 d，口服或肌肉注射止痛劑緩解疼痛。住院時(shí)間一般4～7 d，每日睡前、便后坐浴，出院后來(lái)院復(fù)診換藥1～2次/周，改用0.9%無(wú)菌生理鹽水紗條填塞創(chuàng)面，并詳細(xì)記錄，直至創(chuàng)面愈合。

2 ?結(jié)果

2.1 ?評(píng)價(jià)指標(biāo)

治愈標(biāo)準(zhǔn)：患者創(chuàng)面平齊，表皮爬行，無(wú)殘余創(chuàng)面，無(wú)腫塊，無(wú)紅腫，無(wú)觸痛，肛門(mén)指檢肛管直腸粘膜平滑無(wú)瘺口，臨床癥狀消失，可停止換藥治療。肛門(mén)失禁分為完全性失禁和不完全失禁。完全性失禁：肛門(mén)不能控制干便、稀便及氣體的排出;不完全性失禁：僅能控制干便而不能控制稀便和氣體的排出[5]。肛門(mén)狹窄：狹窄環(huán)直徑<2.0 cm，食指可通過(guò)為輕度狹窄;狹窄環(huán)直徑<1.5 cm，食指通過(guò)困難為中度狹窄;狹窄環(huán)直徑<1.0 cm，小指不能通過(guò)為重度狹窄[6]。肛門(mén)畸形：肛門(mén)瘢痕攣縮形成凹陷或錯(cuò)落不一的畸形，有時(shí)尚影響肛門(mén)的完整閉合[7]。

2.2 ?臨床治療效果

創(chuàng)面愈合后1個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年電話或門(mén)診隨訪，如原手術(shù)位置再次出現(xiàn)肛周腫塊、明顯的局部脹痛或自行潰破流血流膿，無(wú)論癥狀有無(wú)自行緩解，均視為復(fù)發(fā)。該組病例275例，治愈264例，膿腫復(fù)發(fā)2例，形成肛瘺9例，治愈率96.00%。創(chuàng)面愈合時(shí)間16～39 d，平均愈合時(shí)間26 d，無(wú)肛門(mén)失禁、肛門(mén)狹窄、肛門(mén)畸形等并發(fā)癥。膿腫復(fù)發(fā)及形成肛瘺病例給與二次手術(shù)，仍然采用根治術(shù)式，手術(shù)順利，創(chuàng)面痊愈，隨訪至今未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)跡象。

3 ?討論

傳統(tǒng)的單純切開(kāi)引流術(shù)治療進(jìn)程緩慢，術(shù)后容易形成肛瘺，需二期行肛瘺手術(shù)治療，因此患者承受的痛苦較大。孫巍[8]、葉中林[9]研究結(jié)果顯示一次性肛周膿腫根治術(shù)組患者治療總有效率高于單純切開(kāi)引流組，治療例數(shù)分別為25例、38例，總有效率分別為96.00%、94.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。陳鳳[10]研究結(jié)果顯示一次性根治組患者的嚴(yán)重功能失禁情況、部分功能失禁情況以及功能恢復(fù)正常的情況顯著優(yōu)于分期治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該組275例肛周膿腫患者治愈264例，治愈率96.00%，無(wú)肛門(mén)失禁、肛門(mén)狹窄、肛門(mén)畸形等并發(fā)癥，診療效果滿意。

提高肛周膿腫治愈率降低復(fù)發(fā)率是每位醫(yī)師的追求，個(gè)體化治療是提高肛周膿腫治愈率的前提，術(shù)后精心細(xì)致的創(chuàng)面處置是提高肛周膿腫治愈率的重要保障。①術(shù)前充分評(píng)估膿腫的大小、范圍及距肛周皮膚的深度。超聲能清晰顯示出肛管和直腸各個(gè)層次的正常組織和異常病變，能準(zhǔn)確地判斷肛周膿腫的位置、范圍、深度、膿腫個(gè)數(shù)和化膿成熟情況等，能顯示出指檢不能觸及的內(nèi)口，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)指檢和肛門(mén)鏡的不足，為臨床的確診、手術(shù)定位和術(shù)式選擇提供依據(jù)[11]。②科學(xué)設(shè)計(jì)切口，不盲目擴(kuò)大或縮小切口，依據(jù)膿腔大小、走形、位置合理設(shè)計(jì)，做到大小適宜，保障每個(gè)間隙通暢引流，耐心細(xì)致的探查，探查內(nèi)口時(shí)動(dòng)作要輕柔、仔細(xì)，切忌盲目、粗暴探查造成假內(nèi)口，徹底清除內(nèi)口及原發(fā)病灶，以便減少?gòu)?fù)發(fā)的發(fā)生。③抗菌藥物的合理使用，楊志鵬等[12]研究認(rèn)為切開(kāi)掛線聯(lián)合甲硝唑、左氧氟沙星治療，有利于改善肛周病原菌數(shù)量，防止血漿內(nèi)毒素水平升高，提高臨床治療效果，降低復(fù)發(fā)率。該組275例患者均使用抗菌藥物，符合抗菌藥物管理規(guī)定，依據(jù)術(shù)后創(chuàng)面分泌物情況、局部紅腫情況及有無(wú)發(fā)熱情況給與應(yīng)用抗菌藥物1～5 d，低位非復(fù)雜性肛周膿腫應(yīng)用抗菌藥物療程短，高位復(fù)雜性肛周膿腫使用抗菌藥物時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，最長(zhǎng)不超過(guò)5 d，效果滿意?；仡檱?guó)外文獻(xiàn)，Szener Ulas等[13]研究認(rèn)為抗生素的使用并沒(méi)有降低瘺管的發(fā)生率，Seow En Isaac等[14]研究認(rèn)為對(duì)于非復(fù)雜性肛周膿腫術(shù)后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及使用抗生素是不必要的。結(jié)合國(guó)外報(bào)道及該組研究，認(rèn)為對(duì)于低位非復(fù)雜性肛周膿腫可減少或不使用抗菌藥物。④術(shù)后換藥處置，總體原則為保持創(chuàng)面清潔，不留死腔，引流通暢，防止假性愈合。創(chuàng)面填塞原則是先緊后松、內(nèi)松外緊。術(shù)后第1天只更換外層輔料，第2天起每天清潔創(chuàng)面后填塞無(wú)菌凡士林紗布，出院后改用鹽水紗條填塞，直至創(chuàng)面愈合。創(chuàng)面底部填塞由緊變松由多變少，保持創(chuàng)面由里往外生長(zhǎng)，防止假性愈合，對(duì)于最后肉芽過(guò)度生長(zhǎng)、外翻無(wú)法長(zhǎng)平的情況，采取修剪過(guò)度生長(zhǎng)的肉芽外敷3%～4%濃氯化鈉液，最終保證創(chuàng)面長(zhǎng)平無(wú)殘腔。

肛周膿腫治療方法還有很多，負(fù)壓引流類(lèi)（腔內(nèi)置管負(fù)壓引流、VSD技術(shù)應(yīng)用）、改良掛線類(lèi)（淺掛線、虛掛線、窗式引流掛線）等，目前尚未大規(guī)模推廣應(yīng)用，通過(guò)該組研究及相關(guān)文獻(xiàn)回顧分析，肛周膿腫根治術(shù)相對(duì)適應(yīng)證廣，操作簡(jiǎn)便、易于施行，治愈率高，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)切開(kāi)引流術(shù)需2次或多次手術(shù)的不足，減輕患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-03-25）