劉海瑞 劉博 梁國棟

[摘要]目的 探究經(jīng)手輔助腹腔鏡手術(shù)（HALS）治療結(jié)直腸腫瘤的效果。 方法 回顧性分析2015年1月～2017年8月我院確診為結(jié)直腸癌，需擇期進(jìn)行手術(shù)并符合標(biāo)準(zhǔn)的180例患者。按實(shí)際治療方法分為對(duì)照組（n=100）和觀察組（n=80）。對(duì)照組行腹腔鏡輔助結(jié)直腸手術(shù)（LAC），觀察組行HALS。比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、治療效果、生存率和復(fù)發(fā)率。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。兩組的腸壁和輸尿管損傷處、清除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組的術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛次數(shù)、下床活動(dòng)時(shí)間、導(dǎo)尿時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組的術(shù)后1年生存率和復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 HALS治療結(jié)直腸腫瘤的近遠(yuǎn)期效果與LAC相當(dāng)，但HALS手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，更適合于臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)手輔助腹腔鏡;結(jié)直腸腫瘤;經(jīng)手輔助腹腔鏡術(shù);手術(shù)指標(biāo);康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R735.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（b）-0051-03

[Abstract] Objective To explore the effect of hand-assisted laparoscopic surgery （HALS） treating colorectal tumors. Methods Altogether 180 patients who were confirmedly diagnosed with colorectal cancer in our hospital from January 2015 to August 2017， required selective operation and met inclusion criteria were retrospectively analyzed. According to the actual treatment methods， all the patients were divided into the control group （n=100） and observation group （n=80）. The control group was given laparoscopic-assisted colorectal surgery （LAC）， while the observation group was given HALS. Operative related indexes， therapeutic effect， survival rate and recurrence rate were compared between the two groups. Results The operation time of the observation group was significantly shorter than that of the control group， the amount of bleeding was significantly less than that of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the number of injured intestinal wall， ureter and lymph nodes between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in the time of exhaust， the number of pain， the time of getting out of bed， the time of catheterization， the time of liquid food/diet feeding and hospitalization between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences of 1 year survival rate and the recurrence rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion The short-term and long-term effect of HALS in the treatment of colorectal tumors is similar to that of LAC， but HALS is more suitable for clinical application because of its shorter operation time and less intraoperative bleeding.

[Key words] Hand-assisted laparoscope; Colorectal tumors; Hand-assisted laparoscopic surgery; Surgical indicators; Rehabilitation

結(jié)直腸腫瘤是一種發(fā)于結(jié)腸或直腸的腫瘤，其致死率位列胃癌、食管癌和肝癌之后，嚴(yán)重危及患者的生命，大多數(shù)結(jié)腸直腸腫瘤由年老和生活方式因素造成，少數(shù)病例由潛在的遺傳性疾病影響[1-2]。目前，臨床為了給患者造成更小的傷害和縮短住院時(shí)間，越來越多采取腹腔鏡法治療結(jié)直腸癌腫瘤，其技術(shù)也日益成熟[3]。經(jīng)手輔助腹腔鏡術(shù)（HALS）屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種，但在臨床上尚未得到廣泛應(yīng)用，因而相關(guān)手術(shù)及患者恢復(fù)信息不多[4]。本研究探討HALS治療結(jié)直腸腫瘤的效果，旨在為后續(xù)治療提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年8月在我院確診為結(jié)直腸腫瘤，需擇期進(jìn)行手術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65周歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者[5];臨床癥狀和病理影像學(xué)檢查等結(jié)果符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];理解并愿意接受回訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前心肺功能異常;意識(shí)不清醒者;嚴(yán)重藥物過敏者;患慢性阻塞性肺疾病等其他嚴(yán)重身體疾病者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的180例患者納入研究，按實(shí)際治療方法將患者分為對(duì)照組（n=100）和觀察組（n=80）。其中，對(duì)照組：男女比例為63/37;平均年齡（41.36±6.27）歲;Dukes分期[6]A、B、C期分別為34、38、28例。觀察組：男女比例為50/30;平均年齡（42.05±5.98）歲;Dukes分期A、B、C期分別為30、31、19例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有參與患者均表示接受手術(shù)并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

全部患者術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h，行氣管插管全麻醉，并利用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者體征。

對(duì)照組行腹腔鏡輔助結(jié)直腸手術(shù)（LAC）[7]，于臍圍切小口建立氣腹，壓力為12～15 mmHg，探入腹腔鏡檢查腹腔，在腹腔鏡輔助下建立操作和輔助孔，利用超聲刀切除病變部位，在臍旁做小切口，經(jīng)其拖出腸管后切斷，根據(jù)手術(shù)需求進(jìn)行吻合。

觀察組行HALS[7]，以肚臍為中心在腹壁上做長約6 cm縱向切口，置入藍(lán)碟手輔助入路系統(tǒng)，后構(gòu)建氣腹，壓力與LAC相同。根據(jù)患者相應(yīng)患病部位取1個(gè)10 mm和1個(gè)12 mm孔作為腔鏡和主操作孔，必要時(shí)取1個(gè)5 mm孔作為輔助操作孔。后觀察腹腔情況、明確腫瘤相關(guān)情況（包括部位、大小及浸潤程度等），手輔助腔鏡下游離病變部位經(jīng)藍(lán)碟拖出后切斷，根據(jù)手術(shù)要求進(jìn)行吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中損傷情況和清除淋巴結(jié)個(gè)數(shù);②近期療效相關(guān)指標(biāo)：記錄患者術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛次數(shù)、下床活動(dòng)時(shí)間、導(dǎo)尿時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間和住院時(shí)間;③復(fù)發(fā)和生存情況：出院后利用患者來院復(fù)診機(jī)會(huì)進(jìn)行為期1年的隨訪，檢查患者的復(fù)發(fā)和生存情況，記錄相關(guān)癥狀并及時(shí)給予相應(yīng)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者手術(shù)近期療效相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者術(shù)后1年生存率和復(fù)發(fā)率的比較

3 討論

結(jié)直腸腫瘤是消化道常見的腫瘤之一，影響患者的生活，甚至危及其生命[8-10]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)被應(yīng)用于各種手術(shù)治療，并都取得不錯(cuò)的治療效果[11-12]。相較于傳統(tǒng)手術(shù)，普通腹腔鏡手術(shù)切口小出血量少，利于患者后期恢復(fù)，但因不暴露手術(shù)部位，無法直視患處，操作難度較大，學(xué)習(xí)成本較高[13-14]。隨著HALS技術(shù)的發(fā)明和發(fā)展，術(shù)者可以手輔助完成機(jī)械難以完成的動(dòng)作，降低了操作難度和學(xué)習(xí)成本，同時(shí)不擴(kuò)大切口以減小出血量。

本研究將LAC和HALS手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后患者恢復(fù)情況進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，HALS組的手術(shù)時(shí)間明顯短于LAC組，且出血量明顯少于后者（P<0.05），但其他手術(shù)指標(biāo)和療效評(píng)估各指標(biāo)差距均不明顯，提示HALS近期療效與LAC相當(dāng)，與王國森等[7]的研究結(jié)果一致。但HALS的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，與沈育鋒等[15]的研究結(jié)果一致。HALS保留了LAC的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，在LAC的基礎(chǔ)上，術(shù)者借用藍(lán)碟引入手操作代替機(jī)械，能夠通過手的觸感更加精準(zhǔn)定位腫瘤和周圍器官部位，避免腹腔鏡二維圖像造成的不立體感和偏差，也能規(guī)避因機(jī)械遮擋造成的視野不全，因而能更加快速地完成手術(shù)[16]。推測(cè)可能是因?yàn)槭中g(shù)耗時(shí)較短、定位更精準(zhǔn)，能減少不必要的誤傷，控制出血。另一方面，LAC術(shù)時(shí)，一旦發(fā)生出血，需要移動(dòng)鏡頭尋找出血點(diǎn)并通過機(jī)械止血，這一過程可能耗時(shí)過長;但HALS因手輔助，可通過觸感或控制鏡頭快速找到出血部位，并經(jīng)手進(jìn)行止血，減少出血量和縮短出血時(shí)間，同時(shí)也減少誤操作的可能。反過來，因?yàn)槌鲅玫娇刂?，避免因出血造成的視線模糊，也在一定程度上縮短了手術(shù)時(shí)間。本研究中，隨訪結(jié)果顯示，兩組的術(shù)后1年生存率和復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩組的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。理論上，因腹部切口有藍(lán)碟保護(hù)，避免了其腫瘤種植轉(zhuǎn)移的可能，因而兩組的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。

雖然本研究對(duì)比LAC和HALS手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和近遠(yuǎn)期效果，并取得較好的結(jié)果。但因部分患者術(shù)后感染和并發(fā)癥情況資料缺失而未比較其差異。下一步，需要重新劃分研究對(duì)象并取得更為詳細(xì)的臨床資料，對(duì)比兩種手術(shù)方法術(shù)后感染情況并分析其成因，還需要對(duì)比兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況以此補(bǔ)全手術(shù)安全性判定。

綜上所述，HALS治療結(jié)直腸腫瘤的近遠(yuǎn)期效果與LAC相當(dāng)，但HALS的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，更適合于臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-10-15? 本文編輯：許俊琴）