經(jīng)肩峰下前外側(cè)入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療肱骨近端骨折臨床療效觀察

馬永江，夏衛(wèi)革，曾永新，湯忭彪，劉向峰

（新疆維吾爾自治區(qū)第五人民醫(yī)院 骨科，新疆 烏魯木齊 830026）

肱骨近端骨折臨床發(fā)病率高，常見于老年患者，對于不穩(wěn)定及粉碎性肱骨近端骨折常通過手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)入路是采用三角肌胸大肌間隙入路，該入路切口長，對肱骨近端外側(cè)鋼板放置處和后側(cè)大結(jié)節(jié)骨塊暴露有限，需過度牽拉三角肌，軟組織損傷重，出血較多，易發(fā)生粘連，致使肩關(guān)節(jié)活動受限，尤其是肩外展功能未能恢復，嚴重影響生活質(zhì)量，對患者的傷害較大，恢復效果不佳[2]。近年來已有較多報道采用肩外側(cè)入路或肱骨近端外側(cè)劈開三角肌的微創(chuàng)入路[3，4]，通過皮下隧道插入鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，取得了良好的療效。我科自2013年11月-2017年5月采用經(jīng)肩峰下前外側(cè)入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療肱骨近端骨折41 例，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 41 例，男 9 例，女 32 例；年齡 29～78 歲，平均64.2 歲。按照Neer 分型：兩部分骨折14 例，三部分骨折22 例，四部分骨折5 例。致傷原因：跌倒傷30 例，高處墜落傷7 例，交通事故傷4 例。均為新鮮閉合性骨折，無其他部位損傷。術(shù)前均常規(guī)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)X 線片和三維CT 掃描明確診斷。合并高血壓和（或）糖尿病者指標控制在安全范圍內(nèi)盡早手術(shù)。傷后4～11 d（平均6.2 d）行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉下進行，取仰臥位患肩墊高，術(shù)前用記號筆對腋神經(jīng)走行和肩峰位置進行標記，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)并鋪巾，由肩峰前緣起向肱骨外上髁方向做一長5.0～7.0 cm 的縱行切口，切開皮膚及皮下組織，沿三角肌纖維方向鈍性分離切開直至肱骨近端骨質(zhì)，注意肩峰下5.0 cm 處三角肌內(nèi)從后向前橫行的腋神經(jīng)及與之伴行的旋肱后動脈組織并將其分離保護，盡量避免過多剝離骨膜，盡可能保護骨折塊上的組織，盡量恢復肱骨近端后傾角及頸干角，直視下將骨折復位，對粉碎性近端骨塊以結(jié)節(jié)間溝為解剖標志進行復位固定，用多枚2.0 mm 克氏針做有效的臨時固定，注意預留鋼板置入的位置。C 型臂X 線機透視證明骨折復位滿意后，選擇合適長度的肱骨近端鎖定鋼板放置于體表來估算內(nèi)固定時鋼板的可能位置，以大約鋼板遠端倒數(shù)第二孔的位置為中心，做一長約3.0 cm 的縱行切口，暴露肱骨干，建立三角肌下骨膜外隧道，在橫行的腋神經(jīng)及旋肱后動脈組織下使兩個切口貫通，由近端貼骨膜插入鋼板，鋼板放置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點下方約5.0 mm 以及結(jié)節(jié)間溝外側(cè)約4.0 mm 處，鋼板遠端處于肱骨干外側(cè)正中，先置入1 枚普通螺釘使鋼板與肱骨干貼服，然后近端用4～6 枚鎖定螺釘固定，遠端用3～4 枚螺釘固定，選擇可吸收縫線縫合固定在鋼板縫合孔上。對于通過肱骨近端鎖定鋼板縫合孔的損傷的肩袖（如岡上肌、岡下肌、肩胛下肌等），同時對于肱骨近端粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松性骨折，有利于以上肌肉附著處的骨折塊行復位固定。固定完成后，被動活動肩關(guān)節(jié)無阻擋刮擦感，C 型臂X線機透視骨折復位固定滿意，遂徹底止血逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理及預防

記錄手術(shù)時間和術(shù)中出血量，本組患者不放置引流，常規(guī)三角巾懸吊。術(shù)后常規(guī)給予預防感染及鎮(zhèn)痛，大于60 歲患者給予口服抗骨質(zhì)疏松藥物，麻醉作用過后逐漸開始功能訓練。包括患側(cè)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手指的主動屈伸功能康復訓練，肩關(guān)節(jié)“鐘擺”樣運動，圓錐功能訓練以及放在桌面開展平移功能訓練。術(shù)后6 周結(jié)合骨痂情況開展部分負重功能訓練。定期隨訪、復查X 線片，了解骨折愈合情況及指導功能訓練，術(shù)后12 個月時，根據(jù)Neer 評分標準評價肩關(guān)節(jié)功能恢復情況。

2 結(jié)果

本組手術(shù)操作時間55～110 min，平均75 min；術(shù)中出血量50～130 mL，平均80 mL。41 例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間12～18 個月，平均13 個月，所有骨折均達到解剖復位或近解剖位，所有肱骨近端骨折均愈合，愈合時間為3～6 個月，平均4.3 個月，未發(fā)生切口感染、腋神經(jīng)損傷、肱骨頭壞死、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥。1 例內(nèi)固定位置偏高發(fā)生肩峰撞擊綜合征。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復情況根據(jù)Neer 評分標準：優(yōu) 22 例，良 14 例，可 5 例，優(yōu)良率為 90.2%（典型病例見圖1-5）。

圖1 術(shù)前X 線片

圖2 術(shù)前CT 三維重建

圖3 術(shù)中手術(shù)切口

圖4 術(shù)后

圖5 術(shù)后X 線片

3 討論

3.1 手術(shù)入路的特點及選擇

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%[5]，多見于中老年患者，常合并骨質(zhì)疏松，隨著人們對肩關(guān)節(jié)功能恢復要求的提高，內(nèi)固定手術(shù)逐漸被廣泛接受。骨折精確復位、牢固內(nèi)固定及早期功能訓練對肩關(guān)節(jié)功能恢復至關(guān)重要。手術(shù)入路的選擇對復位治療的成功也起著決定作用。傳統(tǒng)的手術(shù)治療常采用經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路的方式，優(yōu)點在于術(shù)中很好地暴露盂肱關(guān)節(jié)，解剖路徑較為熟悉，適用于移位嚴重的肱骨近端骨折。但對于使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折時手術(shù)區(qū)域暴露欠佳，同時對肱骨頭的血運造成嚴重的傷害，影響患者的恢復效果[6]。主要是由于三角肌呈“扇”形包裹肱骨，影響肱骨上端的顯露，強行牽拉有導致腋神經(jīng)損傷的危險。手術(shù)區(qū)域由內(nèi)向外剝離時存在損傷旋肱前動脈外側(cè)升支的危險，增加了肱骨頭缺血壞死的可能。三角肌胸大肌間隙入路位于肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，距離肱骨外側(cè)方放置鎖定鋼板的位置較遠，需過度牽拉才能暴露，完成鎖定螺釘鉆孔和固定也較為困難。對于肩關(guān)節(jié)后外側(cè)視野暴露更不充分，尤其是合并大結(jié)節(jié)骨折的患者，因術(shù)區(qū)及視野狹小，不利于大結(jié)節(jié)骨塊復位及螺釘固定，并且容易損傷旋肱前動脈，影響肱骨頭血運，增加壞死的可能。切斷三角肌鎖骨止點雖然可以滿足良好的顯露，但增加出血量，止血、縫合斷裂的肌肉使手術(shù)時間延長、創(chuàng)傷加大，同時軟組織的廣泛剝離，會縮小肩關(guān)節(jié)活動范圍，增加關(guān)節(jié)僵硬風險。

相對于三角肌胸大肌入路而言，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和肱骨近端骨折研究的不斷深入，經(jīng)肩峰下前外側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，以切口相對較小、軟組織剝離較少等優(yōu)點，在臨床上得到廣泛應用，多篇文獻報道隨訪結(jié)果優(yōu)良[7-9]。2013年11月-2017年5月，我們采用經(jīng)肩峰下前外側(cè)入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療肱骨近端骨折41 例，骨折愈合滿意，該入路相對于傳統(tǒng)入路損傷小，術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，切口較美觀，能保護骨折端血供，有利于骨折愈合和肩關(guān)節(jié)功能得恢復，并符合微創(chuàng)原則[10，11]。經(jīng)肩峰下前外側(cè)入路是從無血管的三角肌前中肌纖維間鈍性分離進入，是進入肱骨近端外側(cè)區(qū)域最直接的途徑，不對肱骨頭的血供產(chǎn)生破壞，術(shù)后隨訪本組病例均未發(fā)生肱骨頭壞死。該入路術(shù)中不需橫行切斷三角肌纖維，不需廣泛暴露與骨塊相連的軟組織，使肩關(guān)節(jié)外展、前屈功能不受影響，有利于術(shù)后功能恢復。由于入路位于肩關(guān)節(jié)前外側(cè)，使大小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝的顯露更容易，從而更有利于利用結(jié)節(jié)間溝作為復位標志，利于骨折塊直視下復位。鎖定鋼板可以在直視下置入肱骨近端外側(cè)的理想位置，所有的螺釘均可在直視下打入。該入路并不復雜，只是在暴露和復位固定過程中有損傷三角肌內(nèi)腋神經(jīng)前支的可能。有臨床研究表明[12]，腋神經(jīng)在機體前外側(cè)束的分支留存有解剖學間隙，能夠作為肩峰前外側(cè)的手術(shù)入路，可以獲得良好的肱骨上端與肩關(guān)節(jié)手術(shù)視野，從而避免過分牽拉肌肉帶來的腋神經(jīng)損傷。Gardner 等[13]通過對20 例冰凍肱骨尸體標本研究發(fā)現(xiàn)，大結(jié)節(jié)外側(cè)突起至腋神經(jīng)主干上緣的平均距離為34.5 mm，肩峰下緣至腋神經(jīng)主干上緣的平均距離為63.3 mm，腋神經(jīng)直徑平均4.2 mm，其穿過肱骨的傾斜度為自上與肱骨軸線的垂線成22°，腋神經(jīng)可以從肱骨表面牽開約13.4 mm，能夠滿足在腋神經(jīng)血管束下隧道插入肱骨近端鎖定鋼板時不損傷腋神經(jīng)的要求。本組病例隨訪中未出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，我們的經(jīng)驗是：手術(shù)前通常于肩峰下5.0 cm 處從前向后標出神經(jīng)血管體表標記，術(shù)中輕柔鈍性分離三角肌纖維，到達肱骨頭后用手指緊貼肱骨表面向遠端逐步分離三角肌并探知，在靠近肱骨外科頸平面三角肌深面肌膜外呈橫行的、有“弓弦”狀指感的組織即是腋神經(jīng)血管束，明確了腋神經(jīng)血管束的位置，術(shù)中操作時即可避開并保護，避免術(shù)中過度牽拉[14]。我們認為，暴露神經(jīng)血管束時不必完全將其解剖出來，保留部分與之相連的肌肉較安全。

肩峰下前外側(cè)入路內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，具有顯露直接、手術(shù)創(chuàng)傷小、內(nèi)固定操作方便、術(shù)中出血少、固定牢靠等優(yōu)點，較傳統(tǒng)入路切開復位內(nèi)固定存在優(yōu)勢，但對于復位高能量損傷的復雜肱骨近端骨折因為暴露空間相對有限，主要是依靠間接復位，不如三角肌胸大肌間隙入路暴露廣泛，可直視下復位，所以對于部分移位粉碎明顯的NeerⅢ型及NeerⅣ型肱骨近端骨折，特別是肱骨近端骨折合并脫位的，尤其是高齡患者骨質(zhì)疏松嚴重無法撬撥的，采用三角肌胸大肌間隙入路更有優(yōu)勢。我們的體會是經(jīng)肩峰下前外側(cè)入路在復位容易的Neer 分型Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折中優(yōu)勢更明顯。

3.2 術(shù)中操作注意事項

⑴為避免術(shù)中損傷腋神經(jīng)，許多學者做了大量的解剖學研究，提出了各自的肱骨近端手術(shù)安全區(qū)。陳雨等認為[14]，肱骨長度越長，腋神經(jīng)距離肱骨大結(jié)節(jié)的垂直距離就越大，其解剖行徑均在肱骨近端15%～20%，所以肱骨近端15%以內(nèi)及肱骨近端20%以遠是手術(shù)的安全區(qū)，肩峰下緣至腋神經(jīng)主干上緣的垂直距離為(60.2±2.2)mm，為腋神經(jīng)走行區(qū)域，在此區(qū)域應該輕柔操作，防止血管神經(jīng)的損傷。我們認為只要術(shù)中貼肱骨用手指指腹向遠端外側(cè)感知橫行有“弓弦”狀手感的腋神經(jīng)血管束的范圍，肩峰下前外側(cè)入路近端切口長度沒有必要拘泥于肩峰下5.0 cm，根據(jù)術(shù)中實際需要可以向遠端延長。同時也可以滿足一般在腋神經(jīng)血管束水平偏遠端向肱骨距打入支撐螺釘?shù)囊?。本組有29 例近端切口因固定、復位均需要適度向遠端延長，術(shù)后隨訪無腋神經(jīng)損傷并發(fā)癥。⑵術(shù)中要重視對關(guān)節(jié)囊及肩袖的修復，術(shù)中合并肩袖損傷患者需給予縫合固定，肱骨近端鎖定接骨板邊緣設計有縫合孔，斷裂的肌腱通過該孔縫合固定，這對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復非常重要[15，16]。

綜上所述，對于有手術(shù)指征的肱骨近端骨折，除三角肌胸大肌間隙入路外，肩峰下前外側(cè)入路不僅給臨床上治療肱骨近端骨折多了一種選擇，而且可以獲得比傳統(tǒng)治療方法更確切的臨床療效及更低的并發(fā)癥發(fā)生率，由于顯露直接、手術(shù)創(chuàng)傷小、內(nèi)固定操作方便、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、肩關(guān)節(jié)功能恢復滿意等優(yōu)點，可以作為治療肱骨近端骨折首先考慮的手術(shù)入路，值得臨床推廣應用。