李大衛(wèi)， 陶海兵, 余 昆， 韓文鋒， 劉松波， 劉欣偉， 項良碧

1.錦州醫(yī)科大學，遼寧 錦州 121000；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

肩關節(jié)骨性Bankart損傷指肩關節(jié)脫位后發(fā)生肩盂前緣骨折或骨缺損[1]，手術方式包括開放性手術與關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術。隨著關節(jié)鏡器械及技術水平的發(fā)展，雙排技術作為修復骨性Bankart損傷的新技術逐漸被采用。本研究旨在探討肩關節(jié)鏡下改良“仙后座”技術[2]及“平行橋”技術[3]在治療肩關節(jié)骨性Bankart損傷中的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2017年4月至2019年1月收治的肩關節(jié)骨性Bankart損傷并行肩關節(jié)鏡手術治療的16例患者為研究對象，均經(jīng)MRI及肩關節(jié)三維CT重建等影像學檢查明確診斷為肩關節(jié)骨性Bankart損傷所致的肩關節(jié)復發(fā)性脫位?；颊呔鶠檐娛掠柧毻稊S動作時初次脫位，手法復位后在訓練或生活中反復脫位，減少活動及外用藥物等保守治療后無效?；颊呔鶠槟行?；年齡18～34歲，平均年齡(26.0±7.4)歲；病程1～10年；復發(fā)脫位3～25次，平均(11.2±5.6)次。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 全身麻醉，取側臥位，后傾20°，采用無牽引技術。采用肩關節(jié)常規(guī)后側“軟點”、前方、前外側入路并置入通道。清理關節(jié)內(nèi)滑膜組織以改善手術視野，同時，探查關節(jié)前下盂唇韌帶復合體，對骨塊表面及前下盂唇表面進行清理、新鮮化，松解盂肱中下韌帶及部分關節(jié)囊。首先，于關節(jié)盂頸部骨折塊下方置入1枚帶線錨釘及高能縫合線(Twinfix，Smith&Nephew，Andover Massachusetts，USA)，使用45°曲線縫合鉤(Spectrum，Conmed，Largo，F(xiàn)lorida)穿過骨碎片內(nèi)側的軟組織將縫合線繞過骨塊外側。而后，按照常規(guī)方法在關節(jié)盂邊緣置入3個3.5 mm帶線雙負荷金屬縫線錨釘，先置入5∶00方向的帶線錨釘。內(nèi)排錨釘縫合線與外排錨釘縫合線自同一通道分別打結、拉緊，形成“單滑輪”結構，使骨塊保持穩(wěn)定。應用此法固定第2個及第3個外排錨釘，并將外排3個帶線錨釘各取一組縫線打結固定。

1.3 術后康復 復蘇后即進行腕、肘關節(jié)主動屈伸活動。術后應用肩關節(jié)外展固定枕將患肩關節(jié)外旋0°固定6～8周，期間允許去除支具進行患肢功能鍛煉以及日?；顒印Ｐg后第2天，開始肩關節(jié)被動“鐘擺”練習等被動練習以及患肢等長收縮等主動練習，臥床時患肢抬高。術后1周開始患肢前屈及45°以內(nèi)的外展活動，2周開始加大活動量，4周開始外展位適度的外旋訓練，6周0°適度外旋訓練，8周可加強外旋訓練強度，12周恢復正常日?；顒印?/p>

1.4 觀察指標 記錄并比較術前、術后美國肩肘協(xié)會評分系統(tǒng)(American shoulder and elbow surgeons,ASES)評分、Rowes評分,滿分均為100分,分數(shù)越高為肩關節(jié)功能越好。記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

本組16例患者均獲得3～6個月隨訪，平均隨訪(4.0±2.2)個月。末次隨訪時，患者均能進行正常工作及訓練任務，無肩關節(jié)再次脫位現(xiàn)象?；颊呒珀P節(jié)外旋活動度丟失(12.0°±3.8°)。術后，患者ASES評分為(91.7±8.6)分，顯著高于術前的(49.6±17.6)分；患者Rowe評分為(90.1±12.9)分，顯著高于術前的(25.2±10.1)分，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?；颊呔闯霈F(xiàn)關節(jié)內(nèi)或淺表感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。典型病例見圖1～3。

圖1 術前三維CT提示肩關節(jié)骨性Bankart損傷

圖2 應用改良“仙后座”技術與“平行橋”技術固定撕脫骨塊

圖3 術后X線影像提示錨釘固定位置良好

3 討論

肩關節(jié)為典型的球窩關節(jié)，由肱骨頭關節(jié)面及肩胛盂窩關節(jié)面構成，其在保證靈活性的同時，犧牲了一定的穩(wěn)定性，較易發(fā)生脫位關節(jié)[4]。在骨性結構上，盂窩關節(jié)面及肱骨頭關節(jié)面在面積上相差懸殊，肱骨頭處于旋轉位置時，僅有25%～30%的部位與盂窩關節(jié)表面接觸[5]。因盂窩深度不夠，盂窩邊緣纖維軟骨對盂窩有一定的加深作用，增加肱骨頭與肩盂之間的接觸面積，提升盂肱關節(jié)穩(wěn)定性。由于肩盂肱關節(jié)的骨性結構不足以將肱骨頭固定在盂窩內(nèi)，其穩(wěn)定性主要依附于肩關節(jié)周圍的肌肉、韌帶、肩盂、盂窩等軟組織結構。這些結構對維持盂肱關節(jié)穩(wěn)定性有重要作用。對于急性骨性Bankart損傷，初期診斷較難，因X線影像通常不能顯示肩盂前緣的骨折塊，故臨床診斷中易漏診。有研究報道，三維CT能夠更加準確的顯示骨質損傷，通過軟件處理去除肱骨頭以計算肩盂缺損面積占肩盂面積的百分比，為臨床診斷及治療提供便利[6-7]。

復發(fā)性肩關節(jié)前脫位往往損傷的是前下方盂唇關節(jié)囊韌帶復合體，若肩關節(jié)反復脫位致前下方盂唇關節(jié)囊韌帶復合體損傷嚴重，可能導致該結構吸收甚至消失。流行病學研究報道，骨性Bankart損傷在外傷導致肩關節(jié)不穩(wěn)中的發(fā)生率為7.9%～50.0%[8]。其中，相當一部分患者均在受傷后1年內(nèi)有撕脫骨塊吸收的現(xiàn)象發(fā)生。對于骨性Bankart損傷，早期診斷及適當?shù)氖中g治療對預后相當重要。如未經(jīng)治療，撕脫骨塊吸收可能導致肩關節(jié)盂唇骨缺損，是導致肩關節(jié)復發(fā)性脫位及肩關節(jié)不穩(wěn)的主要因素。

目前，隨著肩關節(jié)鏡器械及手術技術的提升，外科醫(yī)師逐漸傾向于應用肩關節(jié)鏡下Bankart修復術治療肩關節(jié)復發(fā)性脫位合并骨性Bankart損傷[9-12]。單排技術對骨折端加壓不足，可能造成骨塊傾斜，Kim等[13]提出的雙排技術可更加牢固的對骨塊進行固定，并獲得更好的解剖復位。研究報道，雙排技術修復肩關節(jié)不穩(wěn)，可降低肩關節(jié)活動時再次脫位的風險，對于復發(fā)性肩關節(jié)前脫位，盂唇前下方往往是陳舊性損傷，關節(jié)鏡下觀察可見前下部盂唇復合體結構撕脫、吸收，甚至完全缺失[8]。因其正常組織破壞嚴重，不能單純依靠縫合撕脫的組織結構來恢復關節(jié)穩(wěn)定性。盂肱下韌帶與前下方盂唇部位擁有良好的毗鄰位置關系，對修復無盂唇復合體結構的肩關節(jié)不穩(wěn)提供巨大幫助[10]。應用雙排帶線錨釘固定關節(jié)囊盂唇復合體的新術式可更好的實現(xiàn)肩盂頸部及邊緣處關節(jié)囊盂唇復合體的堅強固定。因縫合完成后錨釘呈現(xiàn)“W”形狀，故也稱為“仙后座”雙排縫合技術。本研究通過對16例肩關節(jié)骨性Bankart損傷的患者行改良“仙后座”雙排縫合技術與“平行橋”技術治療，并進行為期3～6個月的術后隨訪，結果顯示，術后ASES評分、Rowe評分均較術前明顯提高，且無術后再脫位發(fā)生，提示肩關節(jié)功能恢復較好，臨床效果滿意。但本術式只適用于面積較小及中等的骨性Bankart損傷(損傷<盂唇寬度的25%)，且術后丟失少許肩關節(jié)外旋角度，對于較大的骨性Bankart損傷(損傷>盂唇寬度的25%)或術后運動要求較高的年輕人群更適合行Latarjet手術。

綜上所述，關節(jié)鏡下應用改良“仙后座”技術與“平行橋”技術修復骨性Bankart損傷所致肩關節(jié)前下脫位，可對骨性Bankart損傷部位提供更大的愈合恢復面積和單位面積的張力，促進損傷部位愈合，有助于改善肩關節(jié)功能。