付榮華, 宋 軍

1.徐州醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院，江蘇 徐州 221002；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 徐州 221002

痔病是肛墊發(fā)生病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的團(tuán)塊，可出現(xiàn)墜脹、疼痛或嵌頓等臨床表現(xiàn)，發(fā)病率高達(dá)46.3%[1-2]。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，恢復(fù)較慢，患者常因懼怕手術(shù)而拖延病情。膠圈套扎療法具有“簡、便、廉、驗(yàn)”的優(yōu)點(diǎn)，但由于橡膠天然特性的限制，套扎后常出現(xiàn)膠圈早脫或出血等并發(fā)癥。為減少并發(fā)癥發(fā)生，套扎點(diǎn)不宜過多，從而限制其在重度脫垂性痔治療上的應(yīng)用。為規(guī)避膠圈套扎的弊端，臨床開始使用彈力線替代膠圈[3-4]。本研究旨在探討彈力線痔瘡套扎術(shù)(automatic ligation of hemorrhoids，RPH-4)治療Ⅲ、Ⅳ度環(huán)狀脫垂性痔的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年11月至2019年2月收治的100例Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔環(huán)狀脫垂痔瘡患者為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式分為常規(guī)組及觀察組，每組50例。常規(guī)組男性30例，女性20例；年齡25～67歲，平均年齡(45.10±10.12)歲；病程5～22年，平均病程(13.17±5.38)年。觀察組中，男性34例，女性16例；年齡23～69歲，平均年齡(47.33±11.68)歲；病程4～25年，平均病程(13.63±6.40)年。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：痔瘡診斷和分期符合“痔臨床診治指南”[5]，有典型的癥狀體征，經(jīng)保守治療6～8個(gè)月效果不明顯，伴或不伴輕度外痔隆起；能自覺配合完成認(rèn)知功能評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染或合并其他疾病不適合手術(shù)者；依從性差，不配合研究者；既往有肛門直腸部位手術(shù)史者；復(fù)雜性痔瘡如伴感染、嚴(yán)重水腫、血栓形成內(nèi)痔嵌頓壞死者；合并有便秘、腹瀉、肛瘺、肛裂等其他肛腸疾病者；肛門括約肌松弛、括約肌痙攣、肛門狹窄及肛門解剖異常者。

1.3 治療方法 兩組患者手術(shù)前常規(guī)灌腸清空腸道。常規(guī)組采用Milligan-Morgan術(shù)(M-M術(shù))，骶管內(nèi)麻醉，愛麗絲鉗提起肛緣外痔部位，取“V”型切口，將外痔向上鈍性分離至齒狀線上0.5 cm 處，中彎血管鉗鉗夾內(nèi)痔核基底部，結(jié)扎并切除痔核，多個(gè)痔核結(jié)扎點(diǎn)間距保留約0.5 cm，各結(jié)扎點(diǎn)呈齒形結(jié)扎，檢查無活動(dòng)性出血，術(shù)畢，置入凡士林紗條，紗布包扎固定。觀察組應(yīng)用自動(dòng)彈力線自動(dòng)套扎器(廣州中大福瑞醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：ZDFR-TZQ-05B)。術(shù)前常規(guī)備皮，灌腸，采用骶管內(nèi)麻醉，取右側(cè)臥位，連接負(fù)壓，拆除推線管固定夾，將發(fā)射頭對(duì)準(zhǔn)痔核上方3～4 cm處黏膜，邊吸引邊稍向外抽動(dòng)，負(fù)壓表指針-0.10～0.08 MPa并維持不動(dòng)時(shí)，發(fā)射彈力線環(huán)套，釋放第1根推線管。助手協(xié)助持槍，術(shù)者左手持推線管，右手捏緊彈力線尾部并用力作對(duì)抗?fàn)恳允站o彈力線前端環(huán)套，直至將目標(biāo)組織牢牢扎緊。確認(rèn)彈力線環(huán)套收緊后，釋放被套扎的組織。剪斷彈力線，留長4～5 mm，第1個(gè)套扎完成。方法同前，根據(jù)黏膜松弛程度依次在痔上黏膜交錯(cuò)套扎3～6個(gè)點(diǎn)。緩慢退鏡至平齒線處，再在齒線上方即痔核基底部套扎3～4個(gè)點(diǎn)，注意每個(gè)套扎區(qū)域之間須保留>0.5 cm的正常黏膜，套扎點(diǎn)呈齒形，盡量避免在同一肛管水平面上，防術(shù)后肛管及直腸下狹窄端。取出肛窺鏡，檢查外痔回縮情況，對(duì)仍有明顯曲張的外痔組織行外切術(shù)(具體參照常規(guī)組)，并在齒線下0.2～0.5 cm處結(jié)扎切除。術(shù)畢檢查無活動(dòng)性出血，納入太寧栓，肛內(nèi)塞入凡士林紗條，紗布塔型壓迫固定，囑24 h后排便。兩組術(shù)后均于次日拔除紗條，予軟食，適當(dāng)控制排便，每日肛門安洗劑，坐浴，局部清洗換藥及龍珠軟膏外涂、太寧栓或普濟(jì)痔瘡栓納肛治療。出院后，門診隨訪1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、治療費(fèi)用及疼痛、水腫、出血情況。疼痛情況以視覺模擬評(píng)分評(píng)價(jià)，水腫、出血采用自制評(píng)分表評(píng)價(jià)，得分越高，并發(fā)癥越嚴(yán)重。愈合:患者傷口愈合，便后無脫垂、便血或疼痛，無肛門瘙癢或墜脹，痔核萎縮或消失；好轉(zhuǎn):傷口基本愈合，便后仍有少量出血，伴輕度脫垂或肛門墜脹；無效：患者癥狀與體征均無變化或伴有嚴(yán)重難愈的并發(fā)癥。

治療有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組療效及疼痛、水腫、出血情況比較 觀察組治愈48例，2例好轉(zhuǎn)。常規(guī)組患者治愈45例，5例好轉(zhuǎn)。兩組治療有效率均為100.0%(50/50)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1、7 d，觀察組的疼痛、水腫及出血評(píng)分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別視覺模擬評(píng)分術(shù)后第1天術(shù)后第7天水腫評(píng)分術(shù)后第1天術(shù)后第7天出血評(píng)分術(shù)后第1天術(shù)后第7天常規(guī)組4.12±0.502.27±0.23①5.92±0.104.02±0.11①5.92±0.323.93±0.13①觀察組2.68±0.231.51±0.19①3.19±0.191.56±0.08①3.62±0.111.22±0.03①P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

注：與本組術(shù)后第1天比較，①P<0.05

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間及治療費(fèi)用 比較觀察組的手術(shù)時(shí)間、切口數(shù)及創(chuàng)面愈合時(shí)間均少于常規(guī)組，觀察組治療總費(fèi)用高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間及治療費(fèi)用比較

3 討論

痔的脫垂是由于正常肛墊組織斷裂、下移產(chǎn)生，而一部分脫垂性痔患者表現(xiàn)為環(huán)形脫出，并伴有不同程度的外痔曲張或隆起，增加手術(shù)治療難度。痔瘡的治療應(yīng)以減輕和消除癥狀為主要目的，兼顧患者的需求，盡量一次手術(shù)根治痔瘡所引起的相應(yīng)癥狀，最大限度減輕術(shù)后痛苦。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)雖能有效切除內(nèi)、外痔，但手術(shù)過程相對(duì)繁瑣，手術(shù)導(dǎo)致齒線區(qū)域的破壞常引起患者術(shù)后強(qiáng)烈的肛門墜脹和急便感，且外痔切口數(shù)目較多，皮橋保留困難且術(shù)后極易水腫，加重患者的痛苦，一定程度導(dǎo)致創(chuàng)口愈合緩慢。

彈力線痔瘡扎器是在膠圈套扎的基礎(chǔ)上研制出的新型套扎器械，以彈力線代替膠圈，將痔上黏膜或痔核基底黏膜套扎收緊，使痔或痔上黏膜缺血、萎縮、壞死、脫落，借壞死產(chǎn)生的疤痕攣縮將肛墊上提，從而改善因肛墊下移引起的一系列的病理征[6]。與膠圈比較，彈力線套扎環(huán)可以極度縮緊，組織壞死脫落后形成的潰瘍面極小，痔血管閉塞更完全，且套扎后不易滑脫和斷裂[7]。基于以上優(yōu)點(diǎn)，彈力線套扎的點(diǎn)可適當(dāng)增加，特別是重度環(huán)狀脫垂性痔，可分別在痔上黏膜和痔核基底部多點(diǎn)套扎，有效懸吊脫垂的肛墊組織。在此基礎(chǔ)上，外痔得到有效回縮，此時(shí)，外痔切除的切口較小，切口的數(shù)目也相應(yīng)減少，手術(shù)難度降低，術(shù)后肛門的平整性比較好，水腫和疼痛多不嚴(yán)重，愈合時(shí)間亦有所縮短[8]。操作中要合理選擇套扎點(diǎn)，注意分段交錯(cuò)進(jìn)行，盡量不在同一水平套扎超過3個(gè)點(diǎn)，可有效避免術(shù)后肛門狹窄的發(fā)生。

本研究中，RPH-4術(shù)和M-M術(shù)治療重度脫垂性痔效果明顯，但RPH-4術(shù)可明顯減少外痔切口數(shù)，減輕術(shù)后疼痛、出血、肛門水腫，切口愈合快。同時(shí)，其簡便的操作降低了環(huán)狀脫垂性痔的手術(shù)難度，且療效確切，在重度脫垂性痔的治療中具有明顯的優(yōu)勢。但該器械費(fèi)用相對(duì)較高，在實(shí)際使用中會(huì)受到一定限制。

綜上所述，RPH-4術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ度環(huán)狀脫垂性痔效果顯著，可縮短愈合時(shí)間，減輕術(shù)后并發(fā)癥，但較傳統(tǒng)手術(shù)費(fèi)用略高。