熊文龍，張良

（武漢市第一醫(yī)院，湖北武漢430000）

眼瞼部皮膚腫瘤是較常見(jiàn)的臨床疾病，手術(shù)切除是皮膚腫瘤首選的治療方案，繼發(fā)創(chuàng)面的軟組織缺損不可避免。由于眼瞼部功能和外觀修復(fù)要求很高，就需求盡可能的尋找與之匹配的組織單元進(jìn)行修復(fù)，以獲得良好的遠(yuǎn)期外觀效果。眼輪匝肌為一環(huán)形扁肌，分布于瞼裂周圍皮膚深面，外寬內(nèi)窄。其血供為多源性，主要來(lái)自于面動(dòng)脈系統(tǒng)和眶動(dòng)脈系統(tǒng)[1]。這些血管分布在瞼緣與眶周的皮下和肌內(nèi)，形成了相互吻合的動(dòng)脈弓，使得眼瞼的血供異常豐富。而眼瞼顳側(cè)的眼輪匝肌相對(duì)寬大，且顳淺動(dòng)脈的眶顴分支[2]作為該區(qū)的主要營(yíng)養(yǎng)血管，恒定出現(xiàn)并于眶外側(cè)橫行分叉進(jìn)入上下眼瞼。因此，以該區(qū)輪匝肌為蒂形成翻轉(zhuǎn)皮瓣，可用以修復(fù)眼瞼缺損。筆者采取眼輪匝肌蒂翻轉(zhuǎn)皮瓣的手術(shù)方法，對(duì)該類患者進(jìn)行了切除后缺損的一期修復(fù)，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015—2016年期間在我科住院治療的26例眼瞼皮膚腫瘤患者，其中基底細(xì)胞癌18例，鱗狀細(xì)胞癌8例，男11例，女15例，年齡43～75歲。均系初次治療，眼瞼部無(wú)外傷疤痕，睜閉眼正常。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，0.5%的利多卡因（含1∶20萬(wàn)腎上腺素）行局部麻醉，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)Mohs顯微外科手術(shù)[3]對(duì)病灶行擴(kuò)大切除，證實(shí)切凈腫瘤組織后，遺留眼瞼缺損范圍在1.2 cm×1.5 cm～2.5 cm×3.5 cm大小不等。根據(jù)缺損區(qū)情況設(shè)計(jì)其顳側(cè)平行于瞼緣的眼輪匝肌蒂皮瓣：皮瓣長(zhǎng)度稍長(zhǎng)于缺損區(qū)長(zhǎng)度，寬度則根據(jù)皮膚松弛度，設(shè)計(jì)為缺損區(qū)寬度的2/3～3/4不等。切開(kāi)皮瓣四周設(shè)計(jì)線，從顳側(cè)皮下淺筋膜層開(kāi)始向鼻側(cè)作銳性分離，近蒂部時(shí)改為輪匝肌深面骨膜上鈍性分離，保留一側(cè)1 cm～1.5 cm寬輪匝肌及其皮下組織作為復(fù)合組織蒂，以保證血供。將皮瓣翻轉(zhuǎn)180°覆蓋創(chuàng)面后縫合固定。供區(qū)直接拉攏縫合。如有蒂部緊張或隆起，可擴(kuò)大皮瓣蒂部皮下游離范圍，使之松弛平順。包堆包扎，術(shù)后每日換藥，7 d拆線。

2 結(jié)果

全部26例患者，皮瓣均100%存活，無(wú)感染及皮瓣壞死。全部皮瓣色澤形態(tài)匹配滿意。供區(qū)切口隱蔽，恢復(fù)良好。隨訪12個(gè)月，眼瞼功能正常，術(shù)區(qū)無(wú)瘢痕攣縮畸形等。

3 典型病例

患者女，53歲，因右下瞼黑色腫物3年、增大并潰破3個(gè)月入院。病變范圍1.5 cm×1.2 cm，局麻下行右下瞼腫物Mohs顯微外科手術(shù)切除，術(shù)中證實(shí)為基底細(xì)胞癌，快速冰凍切片四周及基底部均為陰性。創(chuàng)面缺損約3.5 cm×2 cm大小。設(shè)計(jì)平行下瞼緣的顳側(cè)眼輪匝肌蒂皮瓣，充分游離并翻轉(zhuǎn)180°覆蓋創(chuàng)面區(qū)。供區(qū)直接拉攏減張縫合。包堆包扎，術(shù)畢。術(shù)后每日換藥，7 d拆線，皮瓣100%存活，色澤形態(tài)良好，見(jiàn)圖 1～4。

圖1 術(shù)前

圖2 Mohs手術(shù)切除后創(chuàng)面

圖3 眼輪匝肌翻轉(zhuǎn)皮瓣術(shù)后即刻

圖4 術(shù)后1個(gè)月

3 討論

眼瞼是皮膚腫瘤的一個(gè)常見(jiàn)發(fā)病區(qū)域，切除后創(chuàng)面閉合有較高的要求，不僅要解決缺損一期覆蓋問(wèn)題[4]，還要盡可能避免因?yàn)檫x擇不當(dāng)而產(chǎn)生的遠(yuǎn)期不良外觀，甚至影響眼瞼功能。例如植皮術(shù)[5]后易發(fā)生色澤質(zhì)地不匹配，遠(yuǎn)期出現(xiàn)萎縮、色沉等。而其他常規(guī)局部轉(zhuǎn)移皮瓣如旋轉(zhuǎn)推進(jìn)[6]、A-T皮瓣[7]等存在輔助切口過(guò)長(zhǎng)、供區(qū)創(chuàng)面大、皮瓣外觀腫脹、張力釋放不完全造成愈合不良、瘢痕牽拉等。而眼輪匝肌蒂翻轉(zhuǎn)皮瓣則很好的克服了上述缺點(diǎn)：①該皮瓣供、受區(qū)組織高度匹配，顏色厚薄質(zhì)地幾乎一樣。②皮瓣切取簡(jiǎn)單、活動(dòng)度大、血供可靠。③供區(qū)可以直接縫合關(guān)閉創(chuàng)面，其切口線平行于眼瞼緣及魚(yú)尾紋中，不破壞整個(gè)眼瞼區(qū)的總體外觀。④遠(yuǎn)期術(shù)區(qū)外觀滿意，眼瞼功能正常。該眼輪匝肌翻轉(zhuǎn)皮瓣的最大特點(diǎn)，是其相對(duì)窄小的蒂部所帶來(lái)的可180°翻轉(zhuǎn)的活動(dòng)度，皮瓣的組織利用率高，這一點(diǎn)明顯優(yōu)于常規(guī)局部皮瓣。同時(shí)，該皮瓣蒂部可由輪匝肌和其下淺筋膜組織共同構(gòu)成，血供充分，因此，蒂部的皮膚可以切開(kāi)完全游離，翻轉(zhuǎn)皮瓣后能轉(zhuǎn)而覆蓋縮小臨近的部分供區(qū)創(chuàng)面，從而最大化利用了殘余的眼瞼皮膚，且避免了蒂部皮膚的扭曲隆起，有一舉兩得的效果。

皮瓣大小及蒂部選擇是該皮瓣設(shè)計(jì)中最重要的部分。當(dāng)所需修復(fù)的創(chuàng)面較?。ㄈ绮怀^(guò)眼裂長(zhǎng)度的1/2）時(shí)，可將蒂部設(shè)計(jì)在近瞼緣側(cè)眼輪匝肌處：如此可減少蒂部的組織寬度，避免臃腫并提高皮瓣利用率。而當(dāng)所需修復(fù)的創(chuàng)面較大（如近瞼裂全長(zhǎng)）時(shí)，應(yīng)將蒂部設(shè)計(jì)在近眶骨側(cè)眼輪匝肌處：如此蒂部可額外攜帶充分的淺筋膜組織以保障皮瓣的血運(yùn)。雖然該皮瓣可修復(fù)的最大創(chuàng)面不超過(guò)3.5 cm×2.5 cm，但是對(duì)于不大于瞼裂長(zhǎng)度的中等眼瞼區(qū)軟組織缺損而言，都可以考慮通過(guò)該眼輪匝肌蒂翻轉(zhuǎn)皮瓣進(jìn)行一期美容修復(fù)，以獲得較理想的遠(yuǎn)期效果，從而避免了患者因再次手術(shù)產(chǎn)生額外的經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)和身心痛苦。另外，對(duì)于包括眼瞼部在內(nèi)的中面部較大面積的皮膚軟組織缺損而言，如顳側(cè)組織未累計(jì)，亦可以考慮實(shí)施該皮瓣與其他局部皮瓣進(jìn)行組合運(yùn)用，以優(yōu)先保證眼瞼區(qū)的組織容量及遠(yuǎn)期外觀的修復(fù)要求，降低較大面積缺損修復(fù)的總體難度。

總之，本次臨床研究觀察發(fā)現(xiàn)：眼輪匝肌蒂翻轉(zhuǎn)皮瓣幾乎適用于所有眼瞼及其周圍皮膚軟組織缺損的一期美容修復(fù)，存活率百分之百，皮瓣外觀功能良好，患者滿意度高，值得臨床推廣運(yùn)用。