王虹 宋瑞英

【摘 要】目的：探討史蒂文斯-約翰遜綜合征致雙眼角膜上皮脫落的護(hù)理體會(huì)。方法：選取我科于2018年12月收治一因“史蒂文斯-約翰遜綜合征”導(dǎo)致眼部病變的患者，收住院手術(shù)治療，行心理護(hù)理，眼部護(hù)理，糖皮質(zhì)激素治療的護(hù)理，皮膚護(hù)理。結(jié)果：一周后復(fù)查拆除角膜縫線，羊膜自動(dòng)脫落后觀察角膜恢復(fù)情況。至截稿前羊膜未脫落。

【中圖分類號(hào)】R572【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）10-03--01

Steven-Johnson是一種涉及皮膚、黏膜的全身綜合征，通常急性起病，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的多形性紅斑，急性期病情兇險(xiǎn)，主要累及皮膚和包括眼表的黏膜。眼部表現(xiàn)主要為眼瞼水腫、紅斑、皮痂形成和結(jié)膜充血。而在急性期之后多數(shù)SJS患者有持續(xù)性或反復(fù)性的眼表并發(fā)癥。Sotozono[1]總結(jié)SJS患者慢性期病變主要表現(xiàn)分為角膜、結(jié)膜和眼瞼三方面：（1）角膜并發(fā)癥：表層點(diǎn)狀角膜上皮病變、角膜上皮缺損、角膜緣Vogt柵欄消失、角膜結(jié)膜化、角膜新生血管形成、角膜渾濁，角膜角質(zhì)化;（2）結(jié)膜并發(fā)癥：結(jié)膜充血、瞼球粘連;（3）眼瞼并發(fā)癥：倒睫、黏膜皮膚結(jié)合部受累、瞼板腺受累、淚小點(diǎn)受累。而在慢性期患者中，約3/4的患者表現(xiàn)為輕度損害（急性結(jié)膜炎、眼瞼水腫、紅斑、皮痂、眼部分泌物增多），18%患者表現(xiàn)為中度損害（膜性或假膜性結(jié)膜炎、角膜糜爛、角膜上皮缺失），5.5%的患者表現(xiàn)為重度損害（瘢痕性瞼球粘連、穹窿變淺、角膜潰瘍）。而所有眼部表現(xiàn)的患者中，角膜受累者約占18.8%[2]

1 臨床資料

患者男性，22歲，10天前自覺雙眼視力下降、眼紅、畏光、流淚、黏性分泌物、異物感，于我院眼科就診，診斷為“角膜上皮缺損 瞼球黏連（ 雙眼）”。

建議行“雙眼羊膜覆蓋術(shù)”，同時(shí)給予可樂必妥滴眼液，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠，玻璃酸鈉滴眼液海露，妥布霉素眼膏藥物治療。為求進(jìn)一步治療，收住院手術(shù)治療。至發(fā)病以來，食欲欠佳，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o減輕?；颊呤返傥乃?約翰遜綜合癥26天病史，入院后給予甲潑尼龍琥珀酸鈉（米樂松）30mg每日1次靜滴，陰囊部繼續(xù)復(fù)方黃柏液濕敷，貝復(fù)新外用。上述眼藥水繼續(xù)點(diǎn)眼。查體：T36.6°C，P100次/分，R20次/分，BP118/78mmHg?？诖窖?，雙下肢可見少許散在暗紅色斑疹，會(huì)陰部糜爛，少量分泌物。右眼視力：0.05，視力矯正無助，眼壓：Tn，左眼視力：0.05，視力矯正無助，眼壓：Tn。雙眼輕度紅腫，眼瞼緣部分睫毛脫落，上下淚小點(diǎn)粘連，結(jié)膜囊淺，部分假膜，結(jié)膜充血明顯，可見分泌物，右眼角膜上皮全部剝脫，周邊新生血管膜長入，左眼角膜偏顳側(cè)片狀上皮缺損，雙眼前房深可，瞳孔園，直徑3mm，晶體透明。眼底窺不入。兩次行雙眼羊膜覆蓋術(shù)，交代患者及家屬術(shù)后注意事項(xiàng)，遵醫(yī)囑點(diǎn)眼。術(shù)后第四天，患者病情平穩(wěn)，雙眼眼瞼略紅腫，結(jié)膜混合充血，羊膜在位，雙眼結(jié)膜囊狹窄，雙眼角膜輕度渾濁，前房存在，瞳孔園，直徑3mm，晶體及眼內(nèi)視不清。眼壓：雙眼Tn?；颊卟∏榉€(wěn)定可以出院，出院后潑尼松15mgqd口服，并逐漸減量，制霉菌素1片舌下含化tid，鈣爾奇地1片qd，一周后復(fù)查拆除角膜縫線，羊膜自動(dòng)脫落后觀察角膜恢復(fù)情況。至截稿前羊膜未脫落。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理

史蒂文斯-約翰遜綜合征病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重的SJS有15%病人死亡[3] ，患者在發(fā)病急性期幾乎全身潰爛，但經(jīng)過26天的治療后，僅會(huì)陰部皮膚存在潰爛，雙下肢少許紅斑，治療效果明顯，所以對眼睛視力及外觀的恢復(fù)也抱有很大希望。再者，患者22歲，比較年輕，還未結(jié)婚，對眼睛外觀的要求比較高。我們作為護(hù)理工作者既要給患者信心，也要讓患者及家屬明白患者已出現(xiàn)瞼球黏連、睫毛脫落、淚小點(diǎn)黏連等情況，治療的難度大周期長，要有充分的思想準(zhǔn)備。

同時(shí)，由于患者病情急，花費(fèi)已經(jīng)比較大，患者及家屬情緒比較焦慮。我們特別注意傾聽患者及家屬的傾述，并及時(shí)給予回應(yīng)，盡量緩解患者及家屬的焦慮情緒。在生活上給予力所能及的幫助，給患者安排靠窗的病床。因?yàn)榛颊邥?huì)陰部需要濕敷，床周圍幔簾遮擋，保護(hù)患者隱私。為患者單獨(dú)備手消毒液，方便患者及家屬消毒。每日更換床單被罩及病員服，有污染隨時(shí)更換。

2.2 眼部護(hù)理

患者入院后遵醫(yī)囑予以可樂必妥qid、玻璃酸鈉滴眼液qid、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠bid、妥布霉素qn點(diǎn)眼，抽取自體血清qh點(diǎn)眼。進(jìn)行點(diǎn)眼操作時(shí)注意無菌操作，避免感染?；颊呱舷聹I小點(diǎn)黏連，結(jié)膜囊淺，每次點(diǎn)眼用棉簽拉開結(jié)膜囊時(shí)會(huì)出現(xiàn)出血的情況，應(yīng)及時(shí)用棉簽進(jìn)行擦拭，觀察出血有無增加。囑患者經(jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，防止瞼球粘連加重。

患者羊膜覆蓋術(shù)后，因?yàn)橛锌p線存在，所以患者會(huì)出現(xiàn)摩擦感，囑患者切勿揉眼，以免出現(xiàn)縫線斷裂，引起覆蓋的羊膜脫位或者出血。

在制取自體血清時(shí)，我們抽取患者家屬血液進(jìn)行離心。抽取血液時(shí)，安爾碘消毒皮膚，用無菌采血針連接真空采血管進(jìn)行采血，保證了采取的血液不被污染。每次采血最多不超過3管，靜置30分鐘后送血庫進(jìn)行離心。離心出來的血清在采血管中放入冰箱保存。每天用無菌注射器抽取一管上層血清放入已消毒的眼藥水瓶，進(jìn)行點(diǎn)眼。因?yàn)檠搴胸S富的營養(yǎng)，使用過程中常溫下放置易被污染，所以眼藥水瓶每天更換。3天后重新抽取血液進(jìn)行離心。

2.3 糖皮質(zhì)激素治療的護(hù)理

長時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致患者代謝紊亂，誘發(fā)或加重感染，應(yīng)注意觀察患者有無副反應(yīng)的發(fā)生。例如睡眠形態(tài)的紊亂，食欲增加或胃部不適，情緒的改變易出汗興奮或煩躁等?？筛鶕?jù)患者的情況指導(dǎo)患者睡前聽些舒緩的音樂幫助睡眠，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生服用助眠藥物。清淡飲食，多吃富含鉀及維生素的水果。出汗較多時(shí)勤更換衣物，保持皮膚清潔。

2.4 皮膚護(hù)理

患者入我科后僅口唇和會(huì)陰部皮膚存在破潰，繼續(xù)皮膚科治療即可。

3 出院指導(dǎo)

3.1 教會(huì)患者或家屬點(diǎn)眼藥水，注意點(diǎn)眼前洗手，眼藥水距眼睛2-3cm，避免眼藥水被污染。遵醫(yī)囑按時(shí)點(diǎn)眼。

3.2 嚴(yán)格遵醫(yī)囑口服激素藥物，定期復(fù)查逐步減量。

3.3 注意口唇及會(huì)陰部皮膚的護(hù)理，避免再次感染。

3.4 注意休息，避免長時(shí)間看手機(jī)，電腦。清淡，高蛋白高維生素飲食。

參考文獻(xiàn)

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尹平.重癥多形紅斑及其治療[J]. 國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，2002，（2 1）：31.