何寧

【摘 要】目的 明確病案管理的重要性，指出目前病案管理存在的問題，并提出相應(yīng)的解決方法。方法 根據(jù)實(shí)際工作情況及相關(guān)文獻(xiàn)，分析病案管理現(xiàn)存的問題。結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn)化的病案管理增強(qiáng)了病案管理人員的責(zé)任感和法律意識(shí)，使病案管理工作井然有序。結(jié)論 科學(xué)、合理、有效、規(guī)范的開展病案管理工作是確保每一份病案質(zhì)量的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】病案管理 病案質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】R197.33【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2019）10-03--01

在現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展中，病案管理是醫(yī)院管理的重要構(gòu)成部分，它的質(zhì)量高低，會(huì)直接影響醫(yī)患關(guān)系，其服務(wù)范圍也影響到社會(huì)各個(gè)階層。因此，為了適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，社會(huì)的需求，醫(yī)院的病案管理工作也要提高水平，即病案必須完整規(guī)范、管理有序、保存科學(xué)[1]。本文將會(huì)探討在病案管理工作中出現(xiàn)的問題，分析其對(duì)病案質(zhì)量產(chǎn)生的影響，并提出相應(yīng)的解決方案。

1 病案管理的定義

1.1 病案管理的狹義概念指單純的對(duì)病案物理性質(zhì)的管理，即對(duì)病案資料的回收、整理、裝訂、編號(hào)、歸檔和提供等工作程序。廣義概念還包括對(duì)病案記錄內(nèi)容的深加工，從病案資料中提煉出有價(jià)值的信息，并進(jìn)行科學(xué)的管理，向醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院管理人員及其他信息的使用人員提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)[2]。

2 病案管理工作中存在的問題

2.1 病歷回收不完整 病歷回收作為病案管理工作中的首要任務(wù)，往往是最基礎(chǔ)，也是最重要的環(huán)節(jié)。而它一旦出現(xiàn)問題，后續(xù)工作就無法進(jìn)行。特別是病歷回收不完整，會(huì)增加病案管理人員額外的且無用的工作。通常造成病歷回收不完整的主要原因有：1錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)：有一些醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為病歷不是必須24小時(shí)之內(nèi)歸檔，完不成不會(huì)造成任何損失，所以經(jīng)常出現(xiàn)遺忘，拖延等情況。2存在缺頁、漏項(xiàng)等現(xiàn)象：知情同意書，手術(shù)記錄，麻醉記錄，出院記錄，護(hù)理記錄單以及各項(xiàng)檢查單，特殊檢查單，化驗(yàn)單，體溫單，醫(yī)囑單未檢查是否齊全，完整。

2.2 病歷書寫不規(guī)范 隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施以及公民對(duì)法律法規(guī)的逐漸重視，大眾更懂得用法律來維護(hù)自己的權(quán)益。發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)候，病案資料就會(huì)作為最重要的證據(jù)，幫助解決醫(yī)患矛盾，處理醫(yī)療事故。因此，病案書寫中出現(xiàn)的任何一點(diǎn)紕漏，都會(huì)直接影響到醫(yī)師和醫(yī)院的利益。例如醫(yī)師在套用病歷模板時(shí)，并沒有根據(jù)患者的實(shí)際病情，身體狀況進(jìn)行模板修改。例如相同疾病的不同患者之間，性別、年齡等基本信息填寫錯(cuò)誤;體格檢查，輔助檢查前后矛盾;個(gè)人史、婚育史多張冠李戴;鑒別診斷與實(shí)際不符，內(nèi)容重復(fù)，邏輯矛盾，前后不一等問題也時(shí)有發(fā)生[3]。

3 病案管理問題解決的對(duì)策

3.1 病案的質(zhì)控工作，是一所醫(yī)院病案質(zhì)量高低的重要體現(xiàn)。為了提高病案質(zhì)量，我認(rèn)為各醫(yī)院病案室應(yīng)對(duì)不完整的病歷堅(jiān)決不回收，并記錄各科病歷質(zhì)量成績(jī)，對(duì)存在乙級(jí)，丙級(jí)病歷的科室及醫(yī)師，扣除一定的獎(jiǎng)金，做出相應(yīng)的懲罰。加強(qiáng)對(duì)病案資料完整性的監(jiān)督，嚴(yán)防缺頁，漏項(xiàng)等現(xiàn)象，保證病案完整回收、及時(shí)歸檔[4]。

3.2 注意病歷完成時(shí)間 病人從入院開始，就會(huì)形成一份獨(dú)立的病歷，而所有的病歷記錄都需要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，這樣才能保證病歷的真實(shí)性，可靠性?！恫v書寫基本規(guī)范》對(duì)于病歷包含的所有內(nèi)容都有時(shí)間的規(guī)定。如：入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，包括姓名、性別、年齡、現(xiàn)病史、既往史等;手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，包括基本情況，手術(shù)過程，術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理方式方法等;出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，包括入、出院日期，入院情況、診斷，及出院情況、診斷等。

3.3 書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的病案，減少因病案質(zhì)量問題造成醫(yī)療糾紛的發(fā)生;避免因不能及時(shí)完成病歷而造成的風(fēng)險(xiǎn);避免因病歷時(shí)間前后的不一致造成技術(shù)鑒定時(shí)發(fā)現(xiàn)不該有的問題[5]。應(yīng)首先加強(qiáng)醫(yī)師的書寫病歷培訓(xùn)，必須以醫(yī)學(xué)術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化為前提，使病歷書寫達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化，讓醫(yī)師熟練掌握病歷書寫規(guī)范、流程后經(jīng)考核合格方可繼續(xù)上崗。提高法律意識(shí)，增強(qiáng)認(rèn)真態(tài)度，對(duì)醫(yī)師進(jìn)行病案書寫，病案質(zhì)量和醫(yī)療糾紛講座，實(shí)例演示，重點(diǎn)分析，最低限度的減少各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.4 加強(qiáng)病案管理人員專業(yè)培訓(xùn) 根據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》，以及衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的說明，從事病案管理的工作人員要具備崇高的職業(yè)道德，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，忠于職守。因此，要求病案管理工作人員既要掌握一定的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，醫(yī)院管理學(xué)，還要了解相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，并熟練掌握疾病分類、手術(shù)操作分類、計(jì)算機(jī)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等知識(shí)[6]。成為病案管理人員后還要通過多種方式進(jìn)行專業(yè)知識(shí)再培訓(xùn)，提高自身工作素質(zhì)，綜合管理能力，并時(shí)刻了解病案發(fā)展最新情況，以更好的專業(yè)技能為病案管理事業(yè)做出更大的貢獻(xiàn)。

4 病案管理的未來展望

病案資料作為醫(yī)療信息的載體，不僅記錄患者的病情變化情況，還是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，司法鑒定以及醫(yī)療糾紛判定時(shí)的重要法律依據(jù)。所以病案管理問題關(guān)系著病案的質(zhì)量，病案的質(zhì)量又會(huì)反映一所醫(yī)院醫(yī)療水平的高低。在病案出現(xiàn)的這百年歷史當(dāng)中，病案管理也隨著時(shí)代的進(jìn)步不斷地發(fā)展、前進(jìn)。當(dāng)然，發(fā)展當(dāng)中必有問題出現(xiàn)，我們今天所列舉的只是其中的一些問題，只能依據(jù)現(xiàn)有的方法進(jìn)行改進(jìn)。只有加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理，提升病案的價(jià)值，才能更好地發(fā)展，更好的服務(wù)于社會(huì)。

參考文獻(xiàn)

胡歸周，魯鴻，周洪波.規(guī)范化病案管理是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵[J].中國(guó)病案，2011.3.

劉愛民，馬家潤(rùn)，魯楊.病案信息學(xué)[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.3

夏令國(guó).提高病案管理人員素質(zhì)初探[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2009，7（21）：53.

陳美英.病案不及時(shí)回收歸檔的弊端[J].中國(guó)病案，2005，6（12）：15-16.

全國(guó)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會(huì).病案信息技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

王桂榕.利用計(jì)算機(jī)技術(shù)實(shí)現(xiàn)電子病案的全過程質(zhì)量控制[J].中國(guó)病案，2008，9（4）：36-38.