藥學(xué)干預(yù)對(duì)住院患者使用美羅培南的合理性效果評(píng)價(jià)

張慶尚　歐忠順　成明建

【摘要】 目的：探究藥學(xué)干預(yù)對(duì)住院患者使用美羅培南合理性效果影響。方法：對(duì)2018年1-11月各科室住院患者使用美羅培南的情況進(jìn)行回顧性分析，將2018年1-6月各科室住院患者藥學(xué)干預(yù)前使用美羅培南情況作為對(duì)照組（n=189），2018年7-11月各科室住院患者藥物干預(yù)后使用美羅培南情況作為研究組（n=152）。比較兩組美羅培南使用合格率、藥物使用不合理原因、使用金額比和使用頻度比（DDDs）。結(jié)果：研究組美羅培南使用合格率為86.18%明顯高于對(duì)照組的64.02%（P<0.05）;對(duì)照組聯(lián)合用藥不適宜、用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜比例均高于研究組（P<0.05），兩組均以適應(yīng)證不適宜為最主要藥物使用不合理原因。研究組使用金額比以及DDDs比均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：藥學(xué)干預(yù)明顯提高了住院患者美羅培南使用過(guò)程中的合理性，顯著降低了美羅培南在臨床上的使用金額比和頻度比，具有良好的干預(yù)成效，可以當(dāng)作對(duì)其他抗菌類(lèi)藥物使用管理的一種參考和依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 藥學(xué)干預(yù); 美羅培南; 住院患者; 合理性

Rational Effect of Pharmaceutical Intervention on Meropenem in Inpatients/ZHANG Qingshang，OU Zhongshun，CHENG Mingjian.//Medical Innovation of China，2019，16（23）：-161

【Abstract】 Objective：To explore the effect of pharmaceutical intervention on rational use of Meropenem in inpatients.Method：A retrospective analysis was conducted on the use of Meropenem in inpatients of all departments from January to November 2018.The use of Meropenem before pharmaceutical intervention in all departments from January to June 2018 as the control group（n=189），and the use of Meropenem after drug intervention in all departments as the research group（n=152）.The qualified rate of Meropenem use，unreasonable reasons for drug use，ratio of amount used and ratio of frequency used（DDDs）were compared between the two groups.

Result：The qualified rate of Meropenem in the research group was 86.18%，significantly higher than the 64.02% in the control group（P<0.05）.The proportion of inappropriateness of combination drug，usage and dosage，indications in the control group were higher than those in the research group（P<0.05），and the main reason was the unsuitability of indications in two groups.The ratio of amount used and DDDs in the research group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Pharmaceutical intervention significantly improves the rationality of Meropenem use in hospitalized patients，significantly reduces the clinical use of Meropenem in the amount and frequency ratio，and has good intervention effect，it can be used as a reference and basis for the use and management of other antimicrobial drugs.

【Key words】 Pharmaceutical intervention; Meropenem; Inpatients; Rational

First-authors address：Yunfu Peoples Hospital，Yunfu 527300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.23.040

現(xiàn)階段，細(xì)菌耐藥性問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，成為世界范圍內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域，包括衛(wèi)生領(lǐng)域、政治領(lǐng)域以及經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[1]?？咕幬镌谖覈?guó)的使用較為廣泛，使用的數(shù)量和種類(lèi)均較多，細(xì)菌耐藥性的問(wèn)題在我國(guó)也較為突出[2]。美羅培南是碳青霉烯類(lèi)藥物中使用較為廣泛的一種，而碳青霉烯類(lèi)是一種特殊的抗菌藥物，在臨床上也是需要監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)藥物。因美羅培南使用方法多種多樣、導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)毒性的情況較少以及抗感染的作用較強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，在本院的使用量越來(lái)越多，使用不合理的情況也隨之增多[3]。為探究對(duì)住院患者使用美羅培南的過(guò)程中進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)對(duì)其使用合理性效果的影響，本文對(duì)2018年1-6月進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)前、2018年7-11月進(jìn)行藥物干預(yù)后美羅培南的使用情況進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2018年1-11月各科室住院患者使用美羅培南的情況進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：各科室使用美羅培南進(jìn)行治療者;未出現(xiàn)對(duì)相關(guān)藥物的過(guò)敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠期或哺乳期;精神異常或存在精神疾病既往史;心、腎、肝等臟器出現(xiàn)嚴(yán)重器質(zhì)性病變。2018年1-6月進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)前各科室住院患者使用美羅培南的情況作為對(duì)照組（n=189），2018年7-11月進(jìn)行藥物干預(yù)后的各科室住院患者使用美羅培南的情況作為研究組。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組常規(guī)美羅培南用藥，未進(jìn)行特殊的管理的干預(yù)。研究組進(jìn)行藥物干預(yù)。（1）前期調(diào)研。對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物和美羅培南在本院的使用情況進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)近年來(lái)其使用量在抗菌藥物中排名均居于前幾位，其使用可能存在不合理的情況，所以回顧性分析2018年1-6月美羅培南醫(yī)囑，對(duì)其進(jìn)行預(yù)點(diǎn)評(píng)，希望發(fā)現(xiàn)其使用情況的不合理之處及其原因。（2）制定依據(jù)。臨床藥師根據(jù)前期調(diào)研中預(yù)點(diǎn)評(píng)的結(jié)果，在結(jié)合美羅培南在國(guó)內(nèi)外的使用資料、藥物說(shuō)明書(shū)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行本院在美羅培南使用方面專家共識(shí)的制定，制定完成后需要由藥物合理使用專家小組對(duì)其進(jìn)行討論后最終確定。得出最終共識(shí)后由醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)在中層干部會(huì)議上進(jìn)行宣布，并將其在醫(yī)院信息系統(tǒng)中合理用藥平臺(tái)進(jìn)行公示。根據(jù)抗菌藥物臨床使用管理規(guī)定，特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)有?？茣?huì)診或在病程記錄中記錄科室抗菌藥物小組討論結(jié)果;由副高以上職稱醫(yī)師下醫(yī)囑并在執(zhí)行醫(yī)囑欄簽字;主治以下醫(yī)師下醫(yī)囑，24 h內(nèi)補(bǔ)手續(xù)。（3）專項(xiàng)干預(yù)。臨床藥師按照本院美羅培南合理使用方面制定出的專家共識(shí)，利用相關(guān)信息系統(tǒng)得到使用美羅培南進(jìn)行治療的患者，每月按照隨機(jī)抽樣的方式選取10例患者，對(duì)其使用情況做專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，如果出現(xiàn)使用不合理的情況，則需要對(duì)其進(jìn)行匯總并形成書(shū)面的點(diǎn)評(píng)報(bào)告。每月召開(kāi)一次藥物合理使用專家小組會(huì)議，對(duì)記錄的不合理使用情況進(jìn)行討論，最終形成一致意見(jiàn)。得到最后的點(diǎn)評(píng)結(jié)果后，由臨床藥師對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行使用情況的反饋。整個(gè)過(guò)程由本院質(zhì)量控制小組進(jìn)行全面的監(jiān)督和管理。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）美羅培南合理使用要求。①美羅培南對(duì)厭氧菌具有抑制作用，所以在對(duì)出現(xiàn)厭氧菌混合感染的患者進(jìn)行治療時(shí)，可以單獨(dú)應(yīng)用美羅培南治療，不需要聯(lián)合其他抗厭氧菌類(lèi)藥物，例如硝基咪唑等進(jìn)行治療。②在患者使用美羅培南后的3～5 d時(shí)，應(yīng)對(duì)其現(xiàn)階段的感染情況以及治療效果進(jìn)行再評(píng)估，判斷患者需要減少藥物的使用量還是需要按原劑量繼續(xù)治療。③對(duì)于輕度感染和中度感染的患者來(lái)說(shuō)不能應(yīng)用美羅培南治療。④在使用該藥物前首先需要對(duì)患者進(jìn)行微生物學(xué)檢查。⑤不能用作預(yù)防類(lèi)藥物，包括手術(shù)及非手術(shù)兩個(gè)方面。⑥需要對(duì)患者使用美羅培南的原因進(jìn)行記錄[4]。符合上述要求為美羅培南使用合格，統(tǒng)計(jì)并比較兩組美羅培南使用合格率。（2）統(tǒng)計(jì)并比較兩組藥物使用不合理原因。包括：聯(lián)合用藥不適宜、用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、未記錄使用原因、未進(jìn)行病原學(xué)檢查、使用后未進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

（3）比較兩組使用金額比和使用頻度比（DDDs）。使用金額比為相應(yīng)時(shí)期內(nèi)使用美羅培南所需要的金額占全部抗菌類(lèi)藥物使用金額的比值。使用頻度比為成人日劑量所占累計(jì)使用量的比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組189例，包括重癥醫(yī)學(xué)44例、感染科28例、神經(jīng)科ICU 22例、冠心病ICU 19例、泌尿科14例、心內(nèi)科10例、消化科8例、介入科8例、神經(jīng)一區(qū)9例、神經(jīng)二區(qū)8例、血液科7例、神經(jīng)外科6例、腹部外科2例、骨科二區(qū)1例、婦科1例、腫瘤科1例、新生兒科1例。其中男103例，女86例;年齡2～79歲，平均（61.27±2.10）歲。研究組152例，包括重癥醫(yī)學(xué)41例、感染科20例、神經(jīng)科ICU 12例、冠心病ICU 13例、泌尿科12例、心內(nèi)科2例、消化科7例、介入科17例、神經(jīng)一區(qū)4例、神經(jīng)二區(qū)1例、血液4例、神經(jīng)外科8例、腹部外科5例、腫瘤科1例、兒科5例。其中男92例，女60例;年齡2～80歲，平均（61.41±2.33）歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組美羅培南使用合格率比較 研究組美羅培南使用合格率為86.18%（131/152）明顯高于對(duì)照組的64.02%（121/189），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=21.452，P=0.000）。

2.3 兩組藥物使用不合理原因比較 對(duì)照組聯(lián)合用藥不適宜、用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜比例均高于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組均以適應(yīng)證不適宜為最主要藥物使用不合理原因，見(jiàn)表1。

2.4 兩組使用金額比及DDDs比的對(duì)比 研究組美羅培南使用的金額比以及DDDs比均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

美羅培南是碳青霉烯類(lèi)藥物中使用較為廣泛的一種，而碳青霉烯類(lèi)是一種特殊的抗菌藥物，在臨床上也是需要監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)藥物[5-6]。近幾年來(lái)在本院的使用量在全部抗菌類(lèi)藥物中均居于前幾位，分析其中可能會(huì)出現(xiàn)一定的使用不合理現(xiàn)象。因此，對(duì)2018年7-11月住院患者美羅培南的使用情況進(jìn)行了藥物干預(yù)。

臨床藥師按照前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、各部門(mén)在職能部門(mén)的牽頭作用下聯(lián)動(dòng)、對(duì)藥物的合理使用達(dá)成專家共識(shí)、通知藥物使用不合理情況較為嚴(yán)重的部門(mén)并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的流程開(kāi)展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)[7]。通過(guò)上述藥物干預(yù)措施對(duì)于美羅培南使用的合格率有明顯的促進(jìn)作用，合格率由未進(jìn)行藥物干預(yù)的64.02%上升到干預(yù)后的86.18%。由于聯(lián)合用藥不適宜、用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、未記錄使用原因、未進(jìn)行病原學(xué)檢查、使用后未進(jìn)行療效評(píng)價(jià)等原因?qū)е碌牟缓侠砬闆r也顯著減少。在進(jìn)行干預(yù)后，美羅培南在臨床上的使用金額比和DDDs比均得到顯著降低，取得了良好的干預(yù)效果。另外，通過(guò)對(duì)美羅培南使用的藥學(xué)干預(yù)，一定程度上緩解了抗菌藥物濫用、藥物使用不規(guī)范等問(wèn)題，因此患者在治療過(guò)程中花費(fèi)在藥物方面的費(fèi)用也得到明顯地減少[8]。

基于本文研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)美羅培南在使用中仍存在一定的問(wèn)題，主要方面如下：第一，在藥物敏感試驗(yàn)和微生物送檢方面仍需要進(jìn)行提高和加強(qiáng)，按照原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，需要使用抗菌藥物進(jìn)行治療的住院患者在進(jìn)行用藥前微生物送檢率應(yīng)該在80%以上[9-10]。進(jìn)行藥物干預(yù)后，本院微生物送檢情況有了一定程度的提高和改善，但在泌尿外科和神內(nèi)科中，其微生物送檢率仍處于一個(gè)較低的水平，遠(yuǎn)遠(yuǎn)未達(dá)到有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求，因此還需要對(duì)該方面進(jìn)行加強(qiáng)管理[11-13]。另外，在消化內(nèi)科以及神經(jīng)外科中，經(jīng)驗(yàn)用藥的情況普遍存在，缺乏必要的藥敏試驗(yàn)，還有一部分情況是在藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后并不依此作為依據(jù)進(jìn)行選藥和用藥，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性逐漸提高[14-15]。因此，臨床藥師在進(jìn)行藥物的檢查和干預(yù)時(shí)，需要對(duì)藥敏試驗(yàn)和微生物送檢情況進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，對(duì)不根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果用藥的情況進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，如果有醫(yī)師申用美羅培南，藥師需要先對(duì)醫(yī)師的權(quán)限、藥物使用的合理情況以及會(huì)診記錄進(jìn)行檢查[16]。第二，在沒(méi)有循證依據(jù)的情況下與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，美羅培南導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)毒副反應(yīng)的情況較少，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療中得到了廣泛的應(yīng)用[17]。對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的感染，在臨床上經(jīng)常使用氨基糖苷類(lèi)藥物和碳青霉烯類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)其進(jìn)行治療，在本院同樣有兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)顱內(nèi)感染患者進(jìn)行治療的現(xiàn)象，但是對(duì)于兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果與僅使用美羅培南進(jìn)行治療的臨床效果是否具有明顯差異這一問(wèn)題尚未得到明確的證實(shí)[18]。所以，對(duì)于沒(méi)有循證依據(jù)的聯(lián)合用藥情況，藥師要對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)和制止。第三，將丙戊酸鈉聯(lián)合碳青霉烯類(lèi)藥物使用，在國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究中均發(fā)現(xiàn)，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)會(huì)顯著降低丙戊酸鈉的血藥濃度，還有可能會(huì)導(dǎo)致癲癇的出現(xiàn)。在美羅培南的使用說(shuō)明中，也對(duì)這一點(diǎn)做了明顯的記錄。通過(guò)對(duì)丙戊酸鈉使用劑量的減少或增加并不能改變兩種藥物聯(lián)合使用產(chǎn)生的不良反應(yīng)，臨床上可以通過(guò)使用苯妥英鈉或者是卡馬西平代替丙戊酸鈉的方式進(jìn)行解決[19-20]。現(xiàn)階段，在神經(jīng)外科中兩種藥物聯(lián)合對(duì)患者治療的情況還時(shí)有出現(xiàn)，臨床藥師應(yīng)對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注并及時(shí)干預(yù)兩種藥物進(jìn)行聯(lián)合使用，最大限度降低臨床不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，藥學(xué)干預(yù)明顯提高了住院患者美羅培南使用過(guò)程中的合理性，顯著降低了美羅培南在臨床上的使用金額比和頻度比，具有良好的干預(yù)成效，可以當(dāng)作對(duì)其他抗菌類(lèi)藥物使用管理的一種參考和依據(jù)。

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（收稿日期：2019-01-08）（本文編輯：田婧）