黃見歡 袁慧貞 劉占弟

PDCA循環(huán)為一種科學的管理模式，其主要內容為分析現(xiàn)狀，找出原因；經(jīng)確認制訂計劃解決；執(zhí)行計劃；檢查驗證、評估效果；制訂標準化流程、處理遺留問題[1]。臨床上已有許多科室針對具體疾病進行PDCA循環(huán)管理，如使用PDCA循環(huán)管理降低晚期惡性腫瘤疼痛患者褥瘡發(fā)生率[2]，在消化內鏡護理風險控制的應用等[3]。有創(chuàng)血壓監(jiān)測（invasive blood pressure monitoring，IBPM）能夠準確地反映休克患兒的低血壓狀態(tài)，其具有連續(xù)性、準確性、直觀性特點，可隨時讀取患兒的血壓監(jiān)測數(shù)值，護理人員的相對工作量隨之減少，能提高搶救成功率，是兒科重癥監(jiān)護室（PICU）中是不可缺少的測量手段，但在動脈檢測血壓過程中會因并發(fā)癥出現(xiàn)如置管部位的導管出血及血腫、感染、血栓、局部肢體壞死等會導致非計劃性拔管突發(fā)情況發(fā)生，可延長患兒治療時間和增加治療費用，同時也增加了護理人員的工作負擔。因此采取科學有效的管理模式降低非計劃性拔管發(fā)生率和患兒感染率具有重要意義。本研究就 PDCA循環(huán)在減少有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測患兒非計劃性拔管中的應用價值進行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月于東莞市婦幼保健院PICU實施有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的休克患兒60例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各30例。觀察組患兒年齡為1～16.75個月，平均（4.69±1.52）個月，其中男19例，女11例；對照組患兒年齡為 1～14.21個月，平均（4.38±0.89）個月，其中男19例，女11例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

1）中度至重度休克患兒；2）均實施有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測；3）置管部位：均為左側橈動脈；4）患兒家屬已簽署了知情同意書。

1.3 排除標準

1）年齡小于28 d新生兒；2）早產兒；3）先天性心臟病患兒；4）重度肝腎功能不全患兒。

1.4 方法

對照組患兒給予常規(guī)創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測護理，觀察組患兒實施PDCA循環(huán)管理。

1.4.1 尋找原因對收集的60例休克患兒在監(jiān)測動脈血壓過程中非計劃性拔管發(fā)生原因進行歸納總結。統(tǒng)計結果如下：護理期間操作不當 5例；患兒牽扯導管引發(fā)脫管2例；導管固定不牢2例。原因分析如下：1）嬰幼兒住院期間情緒不安，易哭鬧，自控力差，臥床期間體位變換較大；2）兒童相對成人來說，其血管壁薄、通透性高，置管難度高，易脫落；3）未對患兒非計劃性拔管事件發(fā)生率及風險進行預評判；4）護理人員缺乏對動脈血壓監(jiān)測并發(fā)癥的認識和處理。

1.4.2 制訂計劃1）根據(jù)本科室實際情況，選出護理經(jīng)驗豐富的主管護士及以上組成預防動脈血壓監(jiān)測非計劃性拔管小組，對動脈血壓監(jiān)測的基本理論、日常操作、并發(fā)癥預防措進行系統(tǒng)學習。2）“以老帶新”即經(jīng)驗豐富、年資高的護理人員帶教經(jīng)驗不足、資歷淺的護理人員，提高全科護理人員的整體水平。3）結合國內外最新的控制指南和本科室的實際情況，制訂一套科學、規(guī)范的動脈置管流程及其應對并發(fā)癥的標準流程。4）建立標準化操作動脈血壓監(jiān)測考核制度。5）將非計劃性拔管事件納入質控范圍[4]。

1.4.3 執(zhí)行計劃針對上述調查結果，成立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測護理組，組長主管護師及以上擔任，組員由本科室經(jīng)驗豐富、操作水平高，并且已提前經(jīng)過相關專業(yè)培訓及考核通過的護理人員組成。各組員對對實施有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測患兒護理過程中所遇到的問題進行定期匯總，并開會討論，及時解決非計劃拔管中的疑難問題。根據(jù)實際情況，不斷改善方案。與此同時，應加強本科護理人員的基本理論和基本操作，提高其無菌操作意識，經(jīng)常組織學習有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測相關知識，如穿刺方法及技巧、動脈置管部位、正確封針，非計劃性拔管產生的不良后果和及時有效的干預措施。

1.4.4 評估效果目前兒童最為常用的置管部位為橈動脈。對有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的標準化流程進行考核如實施置管的無菌操作規(guī)范；正確的沖管和封管；定期更換置管處輔料，防止污染；導管的留置時間；加強巡視頻率，加強和患兒家屬的溝通，以便能夠及時阻止患兒因煩躁、頻繁變換體位而導致置管脫落。最后進行總結和反饋，每周進行小組匯總，每個月舉行總結會議，對PDCA循環(huán)護理進行效果評估和方案改進，以期不斷提高本科整體護理人員的護理水平。

1.5 觀察指標

比較兩組患兒非計劃性拔管發(fā)生率、感染發(fā)生情況、住院費用、住院時間。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；對于計量資料，若服從正態(tài)分布，采用±s表示，采用成組t檢驗；如果不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)（P25,P75）進行描述，使用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組非計劃性拔管發(fā)生率比較

觀察組患兒的非計劃性拔管發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒非計劃性拔管發(fā)生率比較情況

2.2 兩組感染情況比較

觀察組患兒感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒感染發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組住院費用和住院時間比較

觀察組的住院費用和住院時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒住院費用和住院時間比較[M(P25,P75)]

3 討論

兒科的疾病特點為病史采集較成人困難，病情變化快，而PICU患兒的病情通常更加危重、復雜多變，臨床治療難度較大[5]。有創(chuàng)血壓監(jiān)測已在 PICU中廣泛應用，成為監(jiān)測患兒血流動力學的重要手段，對了解患兒病情、保障患兒生命安全、提高危重癥患兒的搶救成功率具有重要意義。但與此同時有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測所帶來的并發(fā)癥也會延長患兒治療時間，故置管部位的導管出血及血腫、感染、血栓、局部肢體壞死等并發(fā)癥值得我們關注。而這些并發(fā)癥一旦出現(xiàn)就會相應地提高非計劃性拔管發(fā)生率[6]。臨床上為及時預防各種疾病出現(xiàn)相應并發(fā)癥，均會制定相關科學、標準流程以盡可能地縮短患者治療時間，提高治療效果，減輕經(jīng)濟負擔[7-9]。

本研究行PDCA護理為觀察組，制訂分析現(xiàn)狀，尋找原因，制定計劃，執(zhí)行計劃、檢查驗證、評估效果為主要流程融入到預防和處理動脈置管的非計劃性拔管的方案中，而動脈置管常規(guī)護理為對照組。研究結果表明，經(jīng)過PDCA護理的觀察組患兒的非計劃性拔管發(fā)生率、感染發(fā)生率、住院時間及住院費用均明顯少于對照組。提示科學、規(guī)范的有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的護理流程和完善的監(jiān)管制度能夠明顯減少非計劃性拔管的不良后果。PDCA循環(huán)護理讓護理人員有遵循規(guī)范操作流程的依據(jù)，并具有可操作性。提高穿刺的成功率，有效避免管道堵塞，使管道持續(xù)暢通，同時護士在操作的過程中能快速采血，既減少了穿刺頻率，又能使患兒的痛苦明顯減少。與此同時，PDCA循環(huán)能夠提高醫(yī)師分析病情的效率和準確度，為危重患兒的搶救增加寶貴的治療時間。

綜上所述，PDCA循環(huán)在實際過程中能不斷發(fā)現(xiàn)問題，及時有效的處理問題、總結適合個人的工作經(jīng)驗，提高工作效率。并且PDCA循環(huán)能夠減少有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測中非計劃性拔管的發(fā)生率和患兒感染率，能進一步提高患兒的治療效果，使患兒能夠早日康復。