夏鋒 顧艮華 熊森林 文暢 林雯琦 孫必婷 張芳芳 翁開源

1廣東藥科大學(xué)藥學(xué)院，廣州，510006；2河南財經(jīng)政法大學(xué)統(tǒng)計學(xué)院，鄭州，480000；3清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，深圳，518000；4中山大學(xué)藥學(xué)院，廣州，510006

2017年廣東省政府印發(fā)《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實(shí)施方案》(粵府〔2017〕32號)，要求2017年7月前全省公立醫(yī)院全面取消藥品(中藥飲片除外)加成，因取消加成而減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加大政府投入和降低醫(yī)院運(yùn)行成本等方式予以補(bǔ)償。價格調(diào)整重點(diǎn)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的診療、手術(shù)、護(hù)理、康復(fù)和中醫(yī)等醫(yī)療項目價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)價格。

藥品零差率政策下，中醫(yī)及民族醫(yī)診療類醫(yī)療服務(wù)項目價格大幅調(diào)升，中醫(yī)院也發(fā)生了巨大變革。已有文獻(xiàn)中[1-3]大多為對綜合性醫(yī)院的改革效果描述，而鮮見對中醫(yī)院的有關(guān)研究。因此，本文重點(diǎn)分析了中醫(yī)院在取消藥品加成及醫(yī)療服務(wù)價格改革后的總體政策執(zhí)行效果。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本次調(diào)研廣東省1所省屬、6所地市級、10所縣級共17所公立中醫(yī)院，按1:3:5比例，從中選擇數(shù)據(jù)完整且相對具有代表性的9家醫(yī)院為研究對象，收集匯總其2015-2018年的財務(wù)報表。上述醫(yī)院均于2017年7月1日全面取消藥品加成。

1.2 研究方法

采用描述性分析、回顧性調(diào)查和對比分析方法對各等級中醫(yī)院改革前后的衛(wèi)生財務(wù)報表進(jìn)行數(shù)據(jù)收集匯總，結(jié)合實(shí)地調(diào)研及訪談，重點(diǎn)分析公立中醫(yī)院在取消藥品加成后醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償情況、醫(yī)院技術(shù)性勞務(wù)收入變化情況、患者負(fù)擔(dān)變化情況。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償情況

2017年7月藥品零加成政策實(shí)施后，三類中醫(yī)院2018年平均價格補(bǔ)償率分別為108.32%、136.62%、99.13%，高于預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)80%，三類醫(yī)院改革效果均實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)；且2018年省屬中醫(yī)院、地市級中醫(yī)院、縣中醫(yī)院價格補(bǔ)償分別平均超出預(yù)期432.21萬元、532.84萬元、25.34萬元，可見政策實(shí)施后中醫(yī)院整體上補(bǔ)償情況良好。

2.2 技術(shù)性勞務(wù)收入占比情況

改革前，省和地市級中醫(yī)院2015年、2016年技術(shù)性勞務(wù)收入占比約為30-32%，縣中醫(yī)院平均技術(shù)性勞務(wù)收入占比約為34-37%。改革后，各中醫(yī)院技術(shù)性勞務(wù)收入占比顯著上升。其中，2018年省中醫(yī)院技術(shù)性勞務(wù)收入占比上升為39.17%，地市級中醫(yī)院技術(shù)性勞務(wù)收入占比上升為40.53%，縣中醫(yī)院技術(shù)性勞務(wù)收入占比上升為42.43%。2016年-2018年，各中醫(yī)院技術(shù)性勞務(wù)收入占比平均上升6%-9%，中醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)顯著優(yōu)化。

2.3 患者次均費(fèi)用情況

改革后，省屬中醫(yī)院與地市級中醫(yī)院、縣中醫(yī)院的患者次均費(fèi)用變化情況呈現(xiàn)不同態(tài)勢。其中省屬中醫(yī)院的患者費(fèi)用呈現(xiàn)較為明顯的上升趨勢，2018年門診患者次均費(fèi)用同比2016年上漲196.16元，住院患者次均費(fèi)用同比上升1431.16元，年平均增長率分別為48.56%、4.07%。

地市級和縣級中醫(yī)院的患者負(fù)擔(dān)有所下降。其中，2018年門診患者次均費(fèi)用同比2016年分別平均下降42.39元、9.27元，年平均增長率為-7.76%、-2.27%，2018年住院患者次均費(fèi)用同比2016年分別平均下降1498.46元、417.84元，年平均增長率為-6.48%、-3.78%。

3 討論

3.1 藥品收入減少部分補(bǔ)償?shù)轿?，改革初步?shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)

2018年，三類等級公立中醫(yī)院價格補(bǔ)償率分別為108.32%、136.62%、99.13%，均遠(yuǎn)高于預(yù)定的80%的目標(biāo)，醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償增加的收入基本補(bǔ)償了藥品減收的費(fèi)用，甚至有所超出。其主要原因有：中醫(yī)院特色的各類中醫(yī)項目為改革重點(diǎn)調(diào)升項目，例如中醫(yī)骨科、中醫(yī)護(hù)理等，中醫(yī)院技術(shù)勞務(wù)項目收入大幅上升；此外，中醫(yī)院藥品收入中的中藥飲片收入未被取消加成，醫(yī)院藥品費(fèi)用減收相對較少。

表1 2018年各類中醫(yī)院平均醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償率

表2 2015年-2018年各類中醫(yī)院平均技術(shù)性勞務(wù)收入及占比

表3 2015年-2018年各類中醫(yī)院平均門診及住院患者次均費(fèi)用

中醫(yī)院的價格補(bǔ)償效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出預(yù)期目標(biāo)，政府需及時調(diào)整下一步政策。譚華偉等也曾提出相似觀點(diǎn)，認(rèn)為部分醫(yī)院取消藥品加成政策實(shí)施現(xiàn)狀與目標(biāo)不相適應(yīng)，需建立更加精細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機(jī)制及差異化財政投入機(jī)制[4]，從而在保證醫(yī)院正常運(yùn)行的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源的高效運(yùn)用和良性發(fā)展，提高醫(yī)生的工作效率和積極性，促進(jìn)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更為合理。

3.2 技術(shù)性勞務(wù)收入占比顯著上升，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更為優(yōu)化

改革后，三類等級中醫(yī)院技術(shù)性勞務(wù)收入占比均穩(wěn)步上升，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)收入增加，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更加合理，基本實(shí)現(xiàn)改革預(yù)期目標(biāo)。其中，中醫(yī)院技術(shù)性勞務(wù)收入及占比提升明顯，主要是因?yàn)橹嗅t(yī)正骨等特色中醫(yī)?？频捻椖績r格得到大幅提升，醫(yī)院改革趨向于開展技術(shù)含量高的中醫(yī)項目，并且積極向外吸收中醫(yī)人才。同時根據(jù)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，部分含有西醫(yī)門診的中醫(yī)院，尤其是縣中醫(yī)院，在此次改革后，隨著中醫(yī)科室業(yè)務(wù)的大力開展，其西醫(yī)醫(yī)療收入從遠(yuǎn)高于中醫(yī)醫(yī)療收入變?yōu)榕c之持平，甚至被反超。以所調(diào)研的某中醫(yī)院為例，其醫(yī)療收入中，中醫(yī)及民族醫(yī)類醫(yī)療項目收入占比上升6.8%，上升明顯，檢驗(yàn)類收入占比下降9.5%，降幅明顯，可以看出改革后醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)趨向合理化。

從整體看，廣東省中醫(yī)院改革形勢良好，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化。從另一角度看，中醫(yī)及民族醫(yī)類項目收入雖有明顯增加和改善，但要成為中醫(yī)院主力項目、特色優(yōu)勢項目仍有一定差距。在今后的改革中，政府要繼續(xù)大力支持中醫(yī)及民族醫(yī)發(fā)展，給予政策優(yōu)惠支持省級特色專科的開展，同時積極吸引中醫(yī)人才的到來，幫助中醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展[5]。

3.3 藥品零差率政策下不同級別中醫(yī)院的患者費(fèi)用變化情況和經(jīng)營情況存在差異

從患者費(fèi)用角度分析，取消藥品加成政策實(shí)施后，省屬中醫(yī)院患者負(fù)擔(dān)加重，而地市級和縣級中醫(yī)院患者負(fù)擔(dān)減輕，二者存在明顯差異。省屬中醫(yī)院患者費(fèi)用出現(xiàn)增長的原因是其開展的特色中醫(yī)?？品N類豐富，科室實(shí)力強(qiáng)勁，且患者費(fèi)用基數(shù)高，中醫(yī)類醫(yī)療收入增長幅度明顯，間接使得改革后省屬中醫(yī)院患者的醫(yī)療費(fèi)用也呈現(xiàn)大幅上升，患者費(fèi)用的增長額超過了取消藥品加成部分。相較而言，地市級和縣級中醫(yī)院的老中醫(yī)、中醫(yī)專家匱乏，中醫(yī)類和民族醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)項目開展不足，省級特色中醫(yī)?？戚^少，患者費(fèi)用基數(shù)不大，甚至部分中醫(yī)院依舊以西醫(yī)收入為主，故價格調(diào)整后醫(yī)療收入減少，患者次均費(fèi)用反而下降。

從經(jīng)營情況分析，中醫(yī)院開展特色中醫(yī)?？坪晚椖康臄?shù)量、質(zhì)量以及中醫(yī)醫(yī)療收入占醫(yī)院醫(yī)療收入的比重，是該醫(yī)院取消加成后能否轉(zhuǎn)虧為盈的關(guān)鍵所在[6-7]。中醫(yī)院開展特色中醫(yī)?？茢?shù)目越多、質(zhì)量越好，醫(yī)院收入增長幅度就越大，發(fā)展態(tài)勢就越好，這也符合當(dāng)前政策扶持中醫(yī)院發(fā)展的主旨，如省屬中醫(yī)院。

因此，政府應(yīng)繼續(xù)大力發(fā)展地市級和縣級中醫(yī)院，支持地市級和縣級中醫(yī)院的人才引進(jìn)和培養(yǎng)；中醫(yī)院應(yīng)集中精力發(fā)展省級特色中醫(yī)?？?，努力提高中醫(yī)和民族醫(yī)類收入占比，同時加強(qiáng)中醫(yī)院精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)院資源的高效運(yùn)用。政府在考慮大力發(fā)展中醫(yī)的同時，也要重點(diǎn)關(guān)注省級中醫(yī)院患者負(fù)擔(dān)的過分加重。最終通過中醫(yī)醫(yī)院和政府機(jī)關(guān)的協(xié)力合作、互補(bǔ)共贏，助力實(shí)現(xiàn)“健康中國”的宏偉目標(biāo)。