蔣曼 徐靜 史野 蔣曉春 宋陽(yáng) 李星輝 王穎

1 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院醫(yī)務(wù)部,上海，200000; 2 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海，200032;3 上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，上海，201700

生活質(zhì)量(Quality of life，QOL)是指生活在不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)人對(duì)于其目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)注的問題有關(guān)聯(lián)的生存狀況的主觀體驗(yàn)[1]。我國(guó)正經(jīng)歷著世界上規(guī)模最大、速度最快的人口老齡化進(jìn)程[2]，建立有利于老年人健康的社會(huì)支持和生活環(huán)境，維護(hù)老人的生活質(zhì)量既是健康老齡化的內(nèi)在要求，也是社區(qū)居家與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老提供高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)的宗旨。上海是我國(guó)最早進(jìn)入老齡化社會(huì)的城市，也是全國(guó)首批開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的15個(gè)城市之一。本研究通過對(duì)比上海市青浦區(qū)社區(qū)居家與機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人的生存質(zhì)量、慢性病患病情況、生活自理能力等，探討影響兩類人群生活質(zhì)量的因素，為社區(qū)居家及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展提供策略建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

納入對(duì)象為60歲及以上的上海市戶籍老人。采取分層隨機(jī)抽樣方法，于2017年6月-2017年8月從青浦區(qū)東、中、西三個(gè)片區(qū)各隨機(jī)抽取一個(gè)樣本街道開展入戶調(diào)查，共計(jì)調(diào)查380名社區(qū)居家老人，回收有效問卷377份，問卷有效率99.2%。此外隨機(jī)抽取三個(gè)片區(qū)所轄范圍內(nèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共3家，分別按照名單姓氏隨機(jī)抽取其中140名調(diào)查對(duì)象開展入戶調(diào)查，回收有效問卷134份，問卷有效率95.7%。

1.2 研究方法

設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，具體調(diào)查內(nèi)容與工具包括：①一般人口學(xué)特征：性別、民族、文化程度、婚姻狀況、子女個(gè)數(shù)等。②慢性疾病患病情況：過去半年是否患有慢性病，目前患有的慢性疾病。③生活自理能力：采用基本日常生活活動(dòng)(BADL)量表與工具性日常生活功能量表(IADL)開展測(cè)評(píng)[3]。④生活質(zhì)量：應(yīng)用SF-36簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表，身體健康良好的人群總分區(qū)間為117-141分[4]。量表包括軀體功能、心理健康、情緒功能、疼痛、總健康、活力及生活功能等36個(gè)條目，總評(píng)分得分越高代表生活質(zhì)量越好[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata3.1進(jìn)行雙錄入，用SPSS22.0進(jìn)行一般描述性分析、單因素方差分析、秩和檢驗(yàn)、多元線性回歸分析。P<0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般情況

社區(qū)居家養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老對(duì)象中，女性占多數(shù)，分別為215人(57%)與90人(67.2%)；機(jī)構(gòu)養(yǎng)老對(duì)象中年齡在80歲及以上的對(duì)象占比接近八成，遠(yuǎn)高于社區(qū)居家老人。社區(qū)居家養(yǎng)老對(duì)象的文盲率為41.1%，且大專及以上學(xué)歷人群占比34.5%，均高于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老對(duì)象；機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象中喪偶的比例高達(dá)78.4%，遠(yuǎn)高于社區(qū)居家養(yǎng)老對(duì)象的33.4%；超過8成的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老對(duì)象曾經(jīng)從事(非)農(nóng)業(yè)勞動(dòng)，高于社區(qū)居家養(yǎng)老對(duì)象的61.8%；退休金收入方面，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象中每月退休金≥3000元的比例為24.4%，遠(yuǎn)高于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老對(duì)象中的9%。見表1。

2.2 社區(qū)居家與機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人慢性病患病、生活自理能力與生存質(zhì)量情況

67.4%的社區(qū)居家老人與71.6%的機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人在過去半年患有慢性病。49.6%的社區(qū)居家老人與56.7%的機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人患有1-2種慢性疾?。?4.3%的社區(qū)居家老人與13.4%的機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人患有3-4種慢性病。慢性病患病率較高的三種疾病均為高血壓、心臟病、糖尿病。

機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人輕度及中度能力受損的占比為50%，遠(yuǎn)高于社區(qū)居家老人的16.9%。社區(qū)居家老人的工具性日常生活功能量表(IADL)評(píng)分為(6.6±1.9)分，高于機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人的評(píng)分(2.5±1.5)分，即社區(qū)居家老人具備更好的工具性生活活動(dòng)能力。生存質(zhì)量評(píng)分方面，社區(qū)居家老人在身體機(jī)能、生理職能、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、精神健康、健康變化方面的評(píng)分均優(yōu)于機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人。見表2。

2.3 社區(qū)居家與機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人生存質(zhì)量影響因素比較

對(duì)社區(qū)居家老人與機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人的生存質(zhì)量分別進(jìn)行單因素方差分析或秩和檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)社區(qū)居家老人對(duì)象中，不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、子女個(gè)數(shù)、曾經(jīng)職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)、每月退休金、患慢性病數(shù)量、生活自理能力BADL評(píng)分的老人生存質(zhì)量總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人中，僅不同性別、患慢性病數(shù)量、生活自理能力BADL評(píng)分的老人生存質(zhì)量總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

2.4 社區(qū)居家與機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人生存質(zhì)量多元線性回歸分析

以生活質(zhì)量評(píng)分為因變量，性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、子女個(gè)數(shù)、曾經(jīng)職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)、每月退休金、患慢性病數(shù)量、生活自理能力BADL評(píng)分為自變量，分別對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老對(duì)象與機(jī)構(gòu)住養(yǎng)對(duì)象進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，對(duì)于社區(qū)居家老人而言，生活自理能力BADL評(píng)分、患慢性病數(shù)量(β=-0.17)、醫(yī)療保險(xiǎn)(β=-0.16)、曾經(jīng)職業(yè)(β=-0.09)、性別(β=-0.09)、年齡(β=-0.08)對(duì)生存質(zhì)量得分的影響較大(均P<0.05)，對(duì)于機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人而言，僅生活自理能力BADL(β=-0.35)對(duì)生活質(zhì)量得分的影響較大(P<0.05)。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況

表2 調(diào)查對(duì)象活動(dòng)能力評(píng)級(jí)及生存質(zhì)量

表3 社區(qū)居家與機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人生存質(zhì)量影響因素比較

(續(xù)表3)

3 討論

3.1 機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人中空巢老人的比重高，心理健康問題較多

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)十三五國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知》，2015年末我國(guó)空巢老人已經(jīng)接近1億人，預(yù)計(jì)到2020年將增加到1.8億人。本次調(diào)查中接近8成的機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人目前處于喪偶狀態(tài)，約18%的機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人無子女，該結(jié)果接近基于我國(guó)5個(gè)城市獨(dú)居老人調(diào)查研究中的72.9%喪偶比例[6]，提示機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人來自家人的社會(huì)支持可能少于社區(qū)居家老人。同時(shí)世界衛(wèi)生組織認(rèn)為空巢老人不僅面臨著各種慢性疾病、意外傷害，還面臨各種心理問題，稱為“空巢綜合征”[7]，包括孤獨(dú)感、焦慮、抑郁等心理癥狀，甚至是出現(xiàn)極端行為[8]。故養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在提供服務(wù)對(duì)象身體護(hù)理的同時(shí)，也應(yīng)該提供合理可行的心理關(guān)懷與護(hù)理對(duì)策，以提高空巢老人的心理健康水平和生活質(zhì)量。

3.2 慢性病影響社區(qū)居家老人的生活質(zhì)量

約7成的社區(qū)居家老人過去半年患有慢性病，同時(shí)患有3種以上慢性病的老人占比接近18%，患有慢性病的數(shù)量越多，生存質(zhì)量也越低。隨著社區(qū)居家老人日益增加的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在全國(guó)如火如荼的開展，但大多數(shù)試點(diǎn)城市的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容僅聚焦于簡(jiǎn)單的個(gè)人生活護(hù)理，對(duì)老年人潛在的慢性病醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，目前全國(guó)僅有上海等少數(shù)城市在服務(wù)項(xiàng)目中增加了常用醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。全國(guó)各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目試點(diǎn)中，部分城市采用了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作簽約的方式，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期上門對(duì)機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人開展健康管理與咨詢指導(dǎo)等，有利于慢性病管理的深入開展，從而不同程度地提高老人的生活質(zhì)量。

3.3 生活活動(dòng)能力影響了社區(qū)居家與機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人的生存質(zhì)量

生活活動(dòng)能力越差的老人，其生活質(zhì)量評(píng)分往往也越低，故無論是對(duì)于社區(qū)居家老人還是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人，生活活動(dòng)能力都是影響生活質(zhì)量的重要因素。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，一半的機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人與接近兩成的社區(qū)居家老人存在活動(dòng)能力受損的情況，這就要求針對(duì)不同形式養(yǎng)老，機(jī)構(gòu)或者社區(qū)能夠提供與之特點(diǎn)相符合的養(yǎng)老服務(wù)。機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人相對(duì)而言更容易接受到專業(yè)、持續(xù)性的生活照料與護(hù)理，社區(qū)居家老人很大一部分需要依賴非正式照護(hù)者的照護(hù)，給家庭中的非正式照護(hù)者帶來一定的精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。全國(guó)部分試點(diǎn)城市已經(jīng)開始探索與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相符合的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)，未來讓社區(qū)居家老人享受到更加人性化、專業(yè)化、可持續(xù)的照護(hù)服務(wù)會(huì)是各試點(diǎn)城市完善長(zhǎng)期護(hù)理制度的重要內(nèi)容。