賀一偉 熊盼 張永恒 劉建平 唐小嬌

[摘要] Standford B型主動脈夾層病情兇險，死亡率高，一經(jīng)確診需要立即手術(shù)，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）是Standford B型主動脈夾層首選治療方案，但術(shù)后支架遠端破裂已經(jīng)成為TEVAR術(shù)不可忽視的并發(fā)癥，對此并發(fā)癥處理十分重要。筆者分析2018年5月24日四川省遂寧市中心醫(yī)院收治的1例TEVAR術(shù)后支架遠端主動脈夾層先兆破裂經(jīng)再次TEVAR術(shù)救治患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)TEVAR術(shù)后發(fā)生支架遠端破入胸腔，經(jīng)再次行TEVAR術(shù)，并輔以糾正休克、糾正低蛋白血癥、胸腔穿刺引流為主等綜合治療，術(shù)后恢復(fù)良好，同時未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，提示TEVAR術(shù)治療Standford B主動脈夾層為有效治療方案。

[關(guān)鍵詞] Standford B型主動脈夾層;胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù);并發(fā)癥;胸腔積液

[中圖分類號] R543.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（c）-0167-05

One case with threatened rupture of distal aortic dissection after TEVAR treated by TEVAR one more and literature analysis

HE Yiwei1，2? ?XIONG Pan3? ?ZHANG Yongheng1? ?LIU Jianping1? ?TANG Xiaojiao1

1.Department of Cardiovascular Surgery， Central Hospital of Suining City， Sichuan Province， Suining? ?629000， China; 2.Department of Surgery， Affiliated Hospital of Zunyi Medical College， Guizhou Province， Zunyi? ?563100， China; 3.Department of Anesthesiology， Central Hospital of Suining City， Sichuan Province， Suining? ?629000， China

[Abstract] Standford type B aortic dissection is dangerous and has a high mortality rate. Once this disease is diagnosed， immediate surgery is needed. Thoracic endovascular aortic repair （TEVAR） is the first treatment for Standford type B aortic dissection， but distal stent rupture has become a complication of TEVAR， which is very important to deal with. The author analyzes the clinical data of one patient with rupture of distal aortic dissection after TEVAR treated by TEVAR one more on May 24， 2018 in Suining Central Hospital of Sichuan Province. It was found that the distal stent ruptured into thoracic cavity after TEVAR， then the patients were treated by TEVAR again and assisted by shock correction， hypoproteinemia correction， thoracic drainage and thoracentesis as the main comprehensive treatment， the postoperative recovery is good， with no serious complications. It is suggested that TEVAR is an effective treatment for Standford B aortic dissection.

[Key words] Standford type B aortic dissection; Thoracic endovascular aortic repair; Complication; Pleural effusion

Standford B型主動脈夾層病情兇險，死亡率高，一經(jīng)確診需要立即手術(shù)，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）是Standford B型主動脈夾層首選治療方案，但TEVAR術(shù)后仍存在許多嚴重并發(fā)癥（如支架內(nèi)漏、脊髓缺血、腦卒中、逆行A型主動脈夾層、支架移位、遠端支架破裂等），現(xiàn)將四川省遂寧市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）1例患Standford B型主動脈夾層行TEVAR術(shù)后并發(fā)遠端支架破裂患者的臨床資料、治療經(jīng)過分析如下：

1 病例資料

患者，男，59歲，因“突發(fā)胸背部疼痛2 d，加重4 h”于2018年5月24日入住我院。患者突發(fā)胸背部疼痛2 d，加重4 h，為不能緩解的刀割樣劇烈疼痛，休息時不能緩解，伴咳嗽咳痰，咳黃色黏稠痰液，急送我院就診。查體：脈搏85次/min，血壓86/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸20次/min，左肺呼吸音減弱，右肺呼吸音增粗，心率85次/min，無病理性雜音，腹部軟，無壓痛及反跳痛，腹部未聞及血管雜音，無雙下肢水腫。既往史：高血壓病史20年，間斷性服用降高血壓藥物;3年前在院外因主動脈夾層行TEVAR手術(shù)。急診胸腹部CTA（圖1）：①主動脈弓、胸主動脈及部分腹主動脈管壁環(huán)狀高密度影，呈雙腔樣改變，血管壁周圍環(huán)狀稍低密度影，考慮主動脈夾層術(shù)后改變;②胸主動脈末端局部瘤樣擴張，8.6 cm×7.0 cm，增強可見腔內(nèi)強化，考慮動脈瘤可能并附壁血栓形成;③腹主動脈夾層，夾層累及右側(cè)髂總、髂外動脈;④雙肺氣腫征，左肺滲出灶改變。入院診斷：①胸主動脈夾層動脈瘤破裂（Stanford B型）;②腹主動脈夾層;③高血壓;④失血性休克;⑤肺氣腫;⑥左側(cè)胸腔積液;⑦肺部感染。結(jié)合患者病情考慮Stanford B型術(shù)后遠端破裂，向家屬溝通病情后，在急診全身麻醉下再次行主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。選擇右側(cè)股動脈導(dǎo)管造影術(shù)顯示如下：①第一主體支架覆蓋左鎖骨下動脈，遠端平行于升主動脈起始部，左鎖骨下動脈內(nèi)置有煙囪支架，近端閉塞，造影延遲顯影;②第二主體支架起于心尖平面，止于腹腔干上方;③兩個支架間距8 cm，其內(nèi)見夾層動脈瘤，直徑約8 cm。確定支架置入方案，置入先健大動脈覆膜支架系統(tǒng)XJZDZ36-180，覆膜支架上端位于原第一主體支架下段約5 cm處，下端置入第二主體支架內(nèi)上段約5 cm。重復(fù)造影見夾層動脈瘤消失，支架內(nèi)未見造影劑外漏，雙側(cè)腎動脈顯影良好，腎動脈平面及右側(cè)髂動脈有破口，見造影劑外漏，后期處理見圖2。術(shù)后7 d復(fù)查胸腹部CTA（圖3）：①主動脈夾層術(shù)后表現(xiàn)，升主動脈、主動脈弓及降主動脈管壁環(huán)狀高密度影，呈雙腔樣改變，血管壁周圍環(huán)狀稍低密度影，其內(nèi)散在片狀稍高密度影，增強周圍低密度區(qū)未見強化，考慮主動脈夾層術(shù)后改變。②較前片，原胸主動脈末段瘤樣擴張程度明顯減輕。③腹主動脈夾層，夾層累及右側(cè)髂總、髂外、髂內(nèi)動脈。④左側(cè)胸腔大量積液、積血，并左肺外壓性肺不張;較前片，左側(cè)胸腔積液、積血增多。⑤右肺多發(fā)片狀密度增高影，較前片，病灶增多。術(shù)后復(fù)查左側(cè)胸腔積液較多，行左側(cè)胸腔穿刺引流，引出大量紅色積液，待引流量管引流液明顯減少，拔出引流管，患者順利出院。1個月后復(fù)查胸腹部CTA提示支架無移位，未見造影劑側(cè)漏，左側(cè)胸腔積已經(jīng)吸收（圖4）。

2 討論

主動脈夾層是指主動脈內(nèi)膜和中膜發(fā)生撕裂，如內(nèi)膜破裂常位于近段降主動脈，夾層的范圍僅位于降主動脈或延伸腹主動脈，但不累及升主動脈稱為Standford B。TEVAR術(shù)因其能微創(chuàng)有效地封閉夾層破口，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，已逐步取代傳統(tǒng)主動脈血管置換手術(shù)成為Stanford B型主動脈夾層的首選治療方法[1-4]。但是，通過對TEVAR術(shù)后大量數(shù)據(jù)分析及隨訪過程，其仍存在許多并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥為支架內(nèi)漏、逆行A型主動脈夾層、截癱、腦卒中、遠端支架再發(fā)破裂等[5]，當然，TEVAR術(shù)后還存在許多其他并發(fā)癥，如髂動脈入路損傷、支架感染、支架移位、支架結(jié)構(gòu)塌陷、精神障礙、缺血綜合征、貧血、肺部感染、胸腔積液等。我們可根據(jù)不同并發(fā)癥選擇合適的治療方案。

2.1 內(nèi)漏

內(nèi)漏指TEVAR術(shù)后仍有血液持續(xù)性進入假腔的現(xiàn)象，影響假腔血栓機化，嚴重時可導(dǎo)致夾層范圍再次擴大，是TEVAR術(shù)后最常見的并發(fā)癥[6]，是術(shù)后主動脈破裂的重要原因，應(yīng)該引起重視。內(nèi)漏分為5類（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）[7]，其中以Ⅰ型最為常見[7-8]。據(jù)文獻報道，TEVAR內(nèi)漏發(fā)生率為4%～12%[9]。內(nèi)漏的常見原因包括錨定區(qū)范圍不足、主動脈夾層急性期血管壁脆弱、主動脈走形迂曲、支架選擇不匹配等。我們可選擇合適錨定點、球囊擴張及選擇合適支架直徑預(yù)防內(nèi)漏。雖然患者術(shù)后復(fù)查未見內(nèi)漏，但仍需長期隨訪。

2.2 逆行性A型夾層

TEVAR術(shù)后主動脈夾層逆行撕裂至升主動脈，導(dǎo)致支架近端出現(xiàn)A型夾層，文獻報道逆行性A型夾層發(fā)生率為1.0%～6.8%[10]，這是最嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，會導(dǎo)致升主動脈破裂，從而導(dǎo)致患者死亡。發(fā)生逆行性A型夾層的機制較多，如近端錨定區(qū)不足或有病變，介入操作過程中的醫(yī)源性損傷，支架對主動脈壁的持續(xù)壓迫等。TEVAR術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生逆行性A型夾層的原因多與適應(yīng)證選擇和手術(shù)操作有關(guān)。出現(xiàn)逆行性A型夾層時，病情危重，隨時可能并發(fā)夾層破裂死亡，應(yīng)積極處理，國內(nèi)外常用的方法是升主動脈替換加全主動脈弓部替換術(shù)[11]。對于此例患者中遠期是否會并發(fā)逆行性A型夾層，仍需長期隨訪。

2.3 截癱

截癱追根到底是脊髓缺血（CSI）。脊髓的血供具體機制尚不明確，通常認為由脊髓前動脈、脊髓后動脈及節(jié)段性動脈組成。脊髓前動脈（ASA）貫穿脊髓全長，是脊髓最主要血供來源，提供3/4脊髓供血，ASA閉塞會導(dǎo)致脊髓嚴重缺陷從而導(dǎo)致截癱，然而，ASA最大的分支為Adamkiewicz動脈，有學(xué)者認為手術(shù)阻斷了來自降主動脈的根最大動脈是造成脊髓的缺血性損傷后發(fā)生術(shù)后截癱的重要原因[11]。N′da等[12]認為，AKA是脊髓前動脈血供的主要來源，而脊髓前動脈供應(yīng)脊髓前2/3的血液，如果AKA被阻斷或損害，易導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損害。如何預(yù)防截癱：①可以術(shù)前使用激素促進側(cè)支循環(huán)建立;②術(shù)中應(yīng)盡量選擇適宜長度支架，避免支架遠端影響主動脈脊髓血供，且術(shù)中盡量控制收縮壓在130～140 mmHg;③術(shù)后對于可疑脊髓缺血，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝防止血管堵塞進一步加重脊髓缺血程度，并適當應(yīng)用升壓藥及擴血管藥物增加脊髓血管的血供，必要時應(yīng)檢測腦脊液壓力以及時行適量腦脊液引流，同時可行大劑量糖皮質(zhì)激素沖劑治療[13-14]。我院此例患者經(jīng)再次TEVAR術(shù)后降主動脈已經(jīng)被完全覆蓋，但術(shù)后患者并未出現(xiàn)截癱，考慮患者3年前行TEVAR術(shù)覆蓋部分供應(yīng)脊髓血管，供應(yīng)脊髓其余側(cè)支循環(huán)已經(jīng)建立，雖然再次TEVAR術(shù)已經(jīng)覆蓋大部分降主動脈，之前供應(yīng)脊髓側(cè)支循環(huán)仍可維持脊髓血管，所以再次手術(shù)并未導(dǎo)致患者出現(xiàn)截癱。同時針對此患者第1次行TEVAR術(shù)并未連續(xù)性覆蓋胸主動脈和降主動脈，而是選擇間斷性覆蓋（胸主動脈和降主動脈之間留有部分間距），可能考慮連續(xù)性覆蓋會導(dǎo)致截癱風(fēng)險增加，但是也不能排除當時是選擇連續(xù)性覆蓋，后期出現(xiàn)支架移位的可能。

2.4 腦卒中

腦卒中是主動脈夾層及手術(shù)相關(guān)性死亡的主要原因之一，TEVAR術(shù)后腦卒中發(fā)生率為2%～8%[15]，術(shù)后并發(fā)腦卒中將增加患者住院時間及死亡。腦卒中高危因素較多，以下因素較為常見[16]：①年齡在80歲以上（此類患者大多伴有血管壁血栓或斑塊且容易脫落）、對術(shù)前及術(shù)后預(yù)防血栓藥物敏感度低（例如阿司匹林藥物）和嚴重的腎功能異常;②主動脈內(nèi)膜不規(guī)則、大量粥樣斑塊主動脈壁、主動脈弓行走彎曲和主髂動脈嚴重閉塞;③主動脈壁已經(jīng)有新鮮血栓形成、主動脈行走極其扭曲。術(shù)中封閉左鎖骨下動脈分支優(yōu)勢椎動脈供血分支，術(shù)中血壓低導(dǎo)致腦組織灌注不足、血管壁斑塊或血栓脫落和空氣栓塞可造成腦血管栓塞，是導(dǎo)致圍術(shù)期缺血性腦卒中的主要原因[17]。術(shù)前應(yīng)充分評估主動脈壁及其扭曲程度導(dǎo)致腦卒中風(fēng)險。術(shù)中還應(yīng)注意支架導(dǎo)入前在體外多次沖洗排氣，手術(shù)過程中輸送系統(tǒng)末端的側(cè)孔閥門處于開放狀態(tài)進一步排出殘余空氣;TEVAR術(shù)中操作輕柔，注意選擇柔軟的輸送系統(tǒng)，并且外鞘與頂端錐形頭連接緊密，盡可能選擇帶有親水涂層輸送系統(tǒng)，避免主動脈壁斑塊、血栓脫落，術(shù)中控制性降壓，保持收縮壓>100 mmHg。

2.5 支架遠端破裂

支架遠端破裂發(fā)生率為1.1%[18]，Kato等[19]認為遠端內(nèi)膜破裂具體機制目前不明確。遠端支架破裂原因通常理解如下：①主動脈夾層急性發(fā)作時主動脈壁比較脆弱，TEVAR術(shù)后易形成瘤樣變并發(fā)支架遠端破裂;②行TEVAR術(shù)時，對于主體支架直徑選擇，通常是根據(jù)主動脈近端瞄定點動脈的直徑選擇，而支架遠端直徑對于正常主動脈直徑較大，在已經(jīng)脆弱的主動脈內(nèi)膜基礎(chǔ)上，加之主動脈內(nèi)血壓高、沖擊力強，長時間可能導(dǎo)致支架遠端對該處脆弱的內(nèi)膜產(chǎn)生過大的徑向支撐力，進而引發(fā)支架遠端破裂。當遠端內(nèi)膜破裂血液進入胸腔引起胸腔積液，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難及咯血，嚴重時并發(fā)失血性休克。有學(xué)者認為主動脈夾層并發(fā)胸腔積液主要由于主動脈夾層后出現(xiàn)炎癥刺激引起，一般積液量較少，通常以少到中量胸腔積液最常見[20]。胸腔積液的Stanford B型主動脈夾層胸腔積液發(fā)生率較高，對于胸腔大量積液或積血，術(shù)中、術(shù)后及時通過胸腔閉式引流或胸腔穿刺將積排出胸腔積液或積液，從而保證最大限度地改善心臟血液和肺組織氧氣氧合，改善低氧血癥，降低因低氧血癥、缺血缺氧性腦病引起血壓難以控制的狀況，使患者更快康復(fù)[21-22]。我院此例患者3年前在院外因主動脈夾層行TEVAR手術(shù)，入院時左側(cè)大量血性胸腔積液考慮為主動脈夾層TEVAR術(shù)后遠端支架先兆破裂引起，主動脈夾層動脈瘤瘤體較大（8.6 cm×7.0 cm），使主動脈分支血管夾層破裂出血，流入胸腔導(dǎo)致血胸，出現(xiàn)失血性休克，對于此患者術(shù)后左側(cè)胸腔積液較術(shù)前增多，且為大量胸腔積液，原因考慮術(shù)前炎癥刺激及低蛋白血癥導(dǎo)致。

針對此患者，入院后立即給予補液，糾正失血性休克，并急診行TEVAR手術(shù)，防止了病情進一步加重，挽救了患者生命?；颊咝g(shù)前合并有大量左側(cè)血性胸腔積液伴肺不張，TEVAR術(shù)后未立即安置左側(cè)胸腔引流治療，主要因為手術(shù)已經(jīng)將破裂血管修復(fù)，阻止病變血管破裂，修復(fù)早期主動脈和胸腔之間存在壓力平衡點，如給予胸腔引流后，將會打破平衡點，導(dǎo)致主動脈與胸腔壓力差增大，引起夾層再次撕裂動脈或支架移位，嚴重時可能出現(xiàn)主動脈完全破裂風(fēng)險。術(shù)后復(fù)查胸腹部CTA提升其安放支架無移位，未見造影劑側(cè)漏，左側(cè)胸腔積液大量積液。采取術(shù)后第7天引流胸腔積液，原因為主動脈和胸腔之間壓力逐漸趨于平衡，可行左側(cè)胸腔緩慢引流，選取三通道深靜脈穿刺包，此穿刺管道直徑稍大，引流效果較單通道穿刺管道好，且不容易引起堵塞管道;三通道深靜脈穿刺管道較常規(guī)胸腔閉式引流管創(chuàng)傷小，引流量容易控制。待引流量明顯減少后拔出引流管后患者順利出院，1個月后復(fù)查胸腹部CTA提示支架無移位，未見造影劑側(cè)漏，左側(cè)胸腔積已經(jīng)吸收。

3 小結(jié)

Standford B主動脈夾層首選的治療方案為TEVAR術(shù)，TEVAR術(shù)后常見并發(fā)癥之一為支架遠端先兆破裂，通常發(fā)病急，病情重，死亡率高，一旦確診應(yīng)立即手術(shù)，挽救生命。對已經(jīng)出現(xiàn)的支架遠端可疑或新發(fā)破口，可在評估脊髓血供后，可選擇放入另一枚支架封閉破裂[23]。我院此患者因TEVAR術(shù)后發(fā)生支架遠端破入胸腔經(jīng)再次行TEVAR術(shù)，輔以糾正休克、糾正低蛋白血癥、胸腔穿刺引流為主等綜合治療，術(shù)后恢復(fù)良好，同時未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，提示TEVAR術(shù)治療Standford B主動脈夾層為有效治療方案，當然對于遠期是否還會出現(xiàn)其他并發(fā)癥，需要長期隨訪。

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