于麗 葛寧 趙倩 李晶如

[摘要] 目的 探討不同固脫法治療脫垂痔伴便秘的效果。 方法 選取2017年3月～2018年3月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院肛腸科病房收治的108例脫垂痔伴便秘患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組各54例。對(duì)照組患者采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）進(jìn)行治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合消痔靈注射液進(jìn)行治療。比較兩組患者的排便次數(shù)、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。兩組患者均隨訪6個(gè)月，觀察兩組的治療效果。 結(jié)果 觀察組總有效率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組排便次數(shù)多于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 消痔靈注射液聯(lián)合PPH術(shù)可有效治療脫垂痔伴便秘，提高治療有效率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 固脫法;脫垂痔;便秘;辨證

[中圖分類號(hào)] R657.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）07（c）-0185-04

Effect of Xiaozhiling Injection combined with PPH on prolapse hemorrhoids with constipation

YU Li? ?GE Ning? ?ZHAO Qian? ?LI Jingru

Anorectal Ward， Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100700， China

[Abstract] Objective To explore the effect of different solid doff methods in the treatment of prolapse hemorrhoids with constipation. Methods A total of 108 cases of prolapsed hemorrhoids with constipation in Anorectal Ward of Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine from March 2017 to March 2018 were selected as the research objects. According to the random number table method， the patients were divided into the control group and the observation group， 54 cases in each group. The patients in the control group were treated with procedure for prolapse and hemorrhoids （PPH）， while the patients in the observation group were treated with Xiaozhiling Injection on the basis of the control group. The defecation times， hospitalization time and the incidence of complications were compared between the two groups. Patients of two groups were followed up for 6 months and the therapeutic effect was observed. Results The total effective rate of the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The defecation times of the observation group were more than those of the control group， and the hospitalization time of the observation group was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Xiaozhiling Injection combined with PPH can effectively treat prolapsed hemorrhoids with constipation and improve the treatment efficiency， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Solid doff method; Prolapse hemorrhoids; Constipation; Syndrome differentiation

固脫療法歷史悠久，“固脫”一詞經(jīng)常出現(xiàn)在中醫(yī)內(nèi)治法治療急癥方面，主要用于虛脫證，如益氣固脫、升陽固脫、扶正固脫等。在中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展過程中，“固脫”一詞的提出較晚，其以祖國(guó)醫(yī)學(xué)“酸可收澀，澀可固脫”的理論為基礎(chǔ)，應(yīng)用收斂固澀藥劑治療組織器官不在其位、不司其職的脫證，使組織器官歸其位、司其職。臨床中固脫技術(shù)用于治療肛門疾病，如脫垂痔、直腸黏膜脫垂、脫肛、直腸前突等。趙寶明[1]教授應(yīng)用注射固脫法和吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）結(jié)合治療Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂，術(shù)后感染概率小、恢復(fù)快、效果好，臨床療效滿意。

痔瘡是臨床常見病、多發(fā)病，歷來有十人九痔之說[2-3]。對(duì)其認(rèn)識(shí)從最初的靜脈曲張學(xué)說、血管增生學(xué)說，發(fā)展至肛墊下移學(xué)說。中醫(yī)學(xué)將痔辨證分為虛實(shí)兩端，實(shí)證者包括濕熱下注證、氣滯血瘀證、風(fēng)傷腸絡(luò)證;虛證者包括脾虛氣陷證[4-6]。中醫(yī)認(rèn)為痔瘡的引發(fā)與濕、熱、風(fēng)、燥、血虛、氣虛有關(guān)[7-9]。脫垂痔是指內(nèi)痔脫出和肛管脫垂二者并存，彼此影響，病變加重，是內(nèi)痔與混合痔的晚期。便秘是由多種原因引起的疾病，可以獨(dú)立成病或是其他疾病的合并癥狀，臨床表現(xiàn)為排便困難，糞便干燥或排便時(shí)間延長(zhǎng)。便秘的中醫(yī)證候分型包括腸道實(shí)熱型、腸道氣滯型、脾腎陽虛型、津枯血少型、脾虛氣弱型[10-11]。脫垂痔伴便秘患者屬于脾虛氣弱型。本文旨在探討不同固脫法治療脫垂痔伴便秘患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2018年3月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）肛腸科病房收治的108例脾虛氣弱型脫垂痔伴便秘的患者，其中男52例，女56例;年齡24～78歲，平均（48.7±5.9）歲;病程1～40年，平均（12.3±2.6）年。所有患者均知情同意本研究并簽署知情同意書，且本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為觀察組與對(duì)照組，每組各54例。觀察組男25例，女29例;年齡25～78歲，平均（46.2±5.6）歲;病程1～39年，平均（13.1±2.1）年。對(duì)照組男27例，女27例;年齡24～78歲，平均（46.1±5.3）歲;病程1～40年，平均（12.9±2.2）年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)結(jié)直腸和肛門外科、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸疾病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)、結(jié)直腸和肛門疾病委員會(huì)指定的《痔臨床診治指南》[12]診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：痔體脫出，可自行還納或需用手還納，伴有肛門松弛，便血淡紅，排便費(fèi)力，臨廁努掙而不得，或需要用手輔助、或用開塞露等輔助通便，大便干燥，或如羊屎球狀。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腫物脫出肛外，不易復(fù)位;肛門墜脹，排便乏力，便血色淡;可伴有頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱。

1.2.2 便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)? 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)胃腸病年會(huì)上公布的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[13]。（1）在過去的1年中，連續(xù)或間歇發(fā)生以下2個(gè)或2個(gè)以上癥狀至少3個(gè)月：①≥25%的排便有努掙;②≥25%的排便為硬糞塊;③≥25%的排便有不完全排空感;④≥25%的排便有肛門直腸梗阻或阻塞的感覺;⑤≥25%的排便需要手助排便（例如用手指幫助排便和支托盆底）;⑥每周排便<3次。（2）不使用瀉藥時(shí)軟糞便少見。（3）不符合腸易激綜合征（IBS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]：①每周排便<3次，無稀便，大便硬結(jié)或成團(tuán)塊，或排便費(fèi)力，或有排便不盡感，或排便時(shí)需采用手法協(xié)助;②伴有乏力懶言，食欲不振，舌淡紅，體胖大，或邊有齒痕，苔薄白，脈弱。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡24～78歲;③受試期間不接受其他藥物或物理、化學(xué)療法者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病者，或伴有嚴(yán)重肝腎疾病者;②合并其他肛腸疾病者，如肛裂、肛瘺、肛周膿腫者;③患有精神疾病，不能配合治療者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組? 采用PPH術(shù)進(jìn)行治療。主要是通過環(huán)形方式將痔上方的直腸黏膜脫垂帶切除，從而促使脫肛肛墊回納至肛管內(nèi)。

1.4.2 觀察組? 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合注射固脫法進(jìn)行治療。采用消痔靈原液與1%利多卡因（1∶1）配制而成，注射前肛周洗凈、備皮，甘油灌腸劑110 mL清潔腸道及直腸下段;嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，以避免感染;患者側(cè)臥位，行局麻或腰麻。消痔靈4步注射法步驟：①從直腸上動(dòng)脈右前分支進(jìn)針到痔核動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，至黏膜下層深部注射3 mL藥物溶液后退針，退針過程中注射1 mL。該方法向左側(cè)、右后主痔核上極注射4 mL。②從右前主痔核中心進(jìn)針→黏膜→黏膜固有層→黏膜基板→黏膜下層最深部位，當(dāng)針尖有肌性抵抗感，抬起針尖注射，注射劑量應(yīng)大于內(nèi)痔核的體積，以痔核彌漫腫脹為度，注射3～5 mL。③緩慢退針至有落空感，并將藥液注射至痔黏膜形成水泡狀，通常注射1～2 mL。④洞狀靜脈區(qū)注射，從齒線上0.1 cm處進(jìn)針，刺入痔體斜上方0.5～1.0 cm，扇形注射藥液3～4 mL至黏膜下層最深處，依次注射其他兩處，共9～12 mL，注射后用手指在肛門中反復(fù)按摩，使藥液均勻散開?？刂剖状闻疟阍谧⑸?4 h后，為預(yù)防感染，使用抗生素3 d 。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者排便次數(shù)、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。兩組患者均隨訪6個(gè)月，觀察其治療效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（1994）[15]，痊愈：臨床癥狀與體征明顯改善，排便造影顯示直腸內(nèi)套疊消失;好轉(zhuǎn)：臨床癥狀與體征均有好轉(zhuǎn)，排便造影術(shù)前術(shù)后對(duì)比顯示黏膜松弛較前明顯減輕;無效：臨床癥狀及排便造影均無變化?？傆行剩?）=（痊愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組總有效率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組排便次數(shù)及住院時(shí)間比較

觀察組排便次數(shù)多于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

英國(guó)學(xué)者Thomson于1975年提出了痔的概念，痔是直腸下端的肛墊出現(xiàn)了病理性肥厚和向下移動(dòng)[16]。研究[17]顯示，Treitz肌會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生退行性改變，導(dǎo)致肛墊失去正常支撐力量而下移。脫垂痔伴便秘患者用力排便時(shí)，肛門內(nèi)括約肌與血管間隙壓力增大，使內(nèi)痔靜脈過度充盈、體積增大，且其受到大便的長(zhǎng)期摩擦，導(dǎo)致痔表面引發(fā)水腫、糜爛、滲出、出血、纖維組織增生[18-20]。脫垂痔屬于脾虛氣陷證，主要表現(xiàn)為肛門墜脹、肛內(nèi)腫物外脫，需手托復(fù)位或手術(shù)復(fù)位。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，便秘的病因是多方面的，其中主要包括外感寒熱之邪氣、內(nèi)傷飲食情志、病后體虛、陰陽氣血不足等，其病位在大腸，并與脾胃肺肝腎密切相關(guān)。脾虛傳送無力，糟粕內(nèi)停，致使大腸傳導(dǎo)功能失常，而成便秘;胃與腸相連，胃熱熾盛，下傳大腸，煎熬津液，大腸熱盛，燥屎內(nèi)結(jié)，發(fā)為便秘;肺與大腸相表里，肺熱下移大腸，大腸傳導(dǎo)失職，發(fā)為便秘;肝氣郁滯，腑氣不通，發(fā)為便秘;腎陰陽虧虛，或陰虛不能濡潤(rùn)腸腑，或陽虛不能溫煦腸道，均可發(fā)為便秘。脫垂痔伴便秘患者屬于脾虛氣弱型。

意大利學(xué)者Antonio于1993年創(chuàng)立PPH術(shù)，其手術(shù)損傷小，恢復(fù)快，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，大大減輕了患者的痛苦[21-24]。王銳[25]采用PPH術(shù)聯(lián)合注射固脫技術(shù)對(duì)63例直腸黏膜內(nèi)脫垂為主證的便秘患者進(jìn)行治療，治愈47例，顯效13例，總有效率為95.2%。然而，PPH術(shù)治療脫垂痔伴便秘易復(fù)發(fā)，且并發(fā)癥較多。

注射固脫技術(shù)是在新概念、新理論指導(dǎo)下結(jié)合臨床實(shí)踐研究出新的術(shù)式，已成為臨床應(yīng)用的經(jīng)典之作，其中消痔靈注射液的應(yīng)用最為廣泛。消痔靈注射液是根據(jù)中醫(yī)學(xué)“酸可收斂，澀可固脫”的理論，以中藥五倍子、明礬等的有效成分配制而成的注射劑，能夠收斂固脫止血，可促進(jìn)纖維化黏連，具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、可靠性強(qiáng)的特點(diǎn)。

PPH術(shù)聯(lián)合注射固脫法治療脫垂痔伴便秘既克服了PPH術(shù)的局限性，又應(yīng)用了固化劑起到了固定作用，兩者相互協(xié)同，從而有效改善患者的臨床癥狀[26]。本研究顯示，觀察組總有效率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組排便次數(shù)多于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示消痔靈注射液注射固脫法聯(lián)合PPH術(shù)治療脫垂痔伴便秘效果顯著。

綜上所述，中醫(yī)和西醫(yī)在治療脫垂痔伴便秘上相輔相成，手術(shù)是治療癥狀和體征顯著的重度脫垂痔伴便秘的手段之一。消痔靈注射液注射固脫法聯(lián)合PPH術(shù)可有效治療脫垂痔伴便秘，提高治療有效率，值得推廣應(yīng)用。

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