張智勇，?；⒘郑＼?，仵曉榮，李仙莉，杜立學(xué)

（陜西省人民醫(yī)院 肝膽外科，陜西 西安710068）

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是目前公認(rèn)的難度最大、風(fēng)險(xiǎn)最高、最為復(fù)雜的腹部外科微創(chuàng)手術(shù)。因其較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線和對(duì)手術(shù)設(shè)備、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平要求較高，故而難以廣泛普及。近年來(lái)，關(guān)于成功完成LPD的報(bào)道[1-4]越來(lái)越多。筆者中心通過(guò)總結(jié)歸納和自身隊(duì)伍建設(shè)，于2015年1月—2019年3月成功自主實(shí)施全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（CLPD）22例，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者納入標(biāo)準(zhǔn)參考Palanivelu標(biāo)準(zhǔn)[2]：胰頭腫瘤直徑＜3 cm，十二指腸降部或壺腹部腫瘤，膽總管下段癌I～Ⅱ級(jí)，年齡＜70歲，麻醉評(píng)分＜III級(jí)。本組患者男9 例，女13 例；年齡42～62 歲，平均54.1歲；主要臨床癥狀：無(wú)痛性黃疸12例，上腹痛4例，上腹痛伴黃疸3例，嘔血或黑便3例。全部患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡、磁共振、CT、消化道造影等檢查明確診斷。無(wú)大血管侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等手術(shù)禁忌證。腫瘤部位：十二指腸癌5例、十二指腸良性腫瘤3例、壺腹癌7例、膽總管下段癌3例，胰頭癌4例（表1）。

表1 22 例行CLPD 患者的一般資料Table 1 The general data of the 22 patients undergoing CLPD

1.2 手術(shù)方法

C LPD 按五孔法施行，患者麻醉后取改良截石位，術(shù)者站在兩腿之間，助手站在患者兩側(cè)。于臍下5 cm偏右確定觀察孔，切口穿刺制作氣腹（12～14 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），直視下分別于臍水平左、右腹直肌外緣確定操作孔，切口置入10、12 mm Trocar，由術(shù)者操作；于左、右腋前線肋緣下2 cm確定顯露孔，切口置入5 mm Trocar，由助手操作。⑴ 探查：入腹探查無(wú)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移后實(shí)施CLPD。⑵ 游離：以腸系膜上靜脈入路為中心，按“C”形路徑手術(shù)操作。用Endo-GIA離斷遠(yuǎn)端胃，顯露胰腺，解剖腸系膜上靜脈后在其腹側(cè)用超聲刀離斷胰腺頸部，夾閉并離斷胃十二指腸動(dòng)脈，自下而上骨骼化肝十二指腸韌帶，在膽囊管匯入部上方離斷肝總管，游離膽囊、十二指腸及胰頭。離斷空腸起始部并向右上方游離與十二指腸會(huì)師，用超聲刀完整切除胰腺鉤突，整體移除標(biāo)本。⑶ 消化道重建：采用Child術(shù)式（胰→膽→胃），包括胰腸端側(cè)吻合、膽腸端側(cè)吻合、胃腸側(cè)側(cè)吻合、腸腸側(cè)側(cè)吻合（Braun吻合）。經(jīng)博采眾長(zhǎng)、反復(fù)實(shí)踐和改良，筆者采用了一種簡(jiǎn)便可行且適合于腔鏡及開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)（OPD）的胰腸吻合方式，探索設(shè)計(jì)了“胰管-空腸吻合+胰腺斷端貫穿-空腸漿肌層閉環(huán)縫合法”：胰液引流管插入胰管適宜深度后縫線固定；分3針用3-0 Prolene線貫穿胰腺斷端后和胰腺斷端后唇對(duì)應(yīng)處空腸漿肌層“U”型縫合，收緊3針對(duì)攏胰腺和空腸，縫線縫針用鈦夾固定待用；在胰管對(duì)應(yīng)處空腸壁用電鉤切一小孔，用4-0慕絲線行胰管-空腸后壁間斷吻合2～3針，將胰液引流管另一端放入空腸袢遠(yuǎn)端，用4-0慕絲線行胰管-空腸前壁間斷吻合2～3針，完成胰管-空腸吻合（圖1）；用以上3根3-0 prolene線依次縫合胰腺斷端前唇對(duì)應(yīng)處空腸漿肌層，依次抽緊縫線打結(jié)完成胰腺空腸閉環(huán)縫合（圖2）。距胰腸吻合口6～8 cm處行膽腸吻合術(shù)：用4-0 Vicryl縫線將空腸漿肌層縫合固定于肝總管后壁3針，根據(jù)肝總管直徑切開(kāi)空腸壁，肝總管后壁-空腸全層連續(xù)縫合，肝總管前壁-空腸全層間斷縫合完成膽腸吻合（圖3）。距胰-腸吻合口遠(yuǎn)端約60 cm處用Endo-GIA行結(jié)腸前空腸-胃后壁側(cè)側(cè)吻合（圖4）。在空腸輸入袢及輸出袢最低點(diǎn)用E n d o-G I A 行空腸側(cè)側(cè)吻合（Braun吻合）（圖5）。⑷ 常規(guī)經(jīng)右腋前線肋緣下切口在溫氏孔置引流管1 根。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、保肝、補(bǔ)液及對(duì)癥治療。

圖1 胰管-空腸吻合Figure 1 Pancreatic duct-jejunum anastomosis

圖2 胰管-空腸吻合+胰腺斷端貫穿-空腸漿肌層閉環(huán)縫合法Figure 2 Pancreatic duct-jejunum anastomosis plus closed-loop suture running through the cut end of the pancreas and seromuscular layer of the jejunum

圖3 膽腸吻合Figure 3 Bilioenteric anastomosis

圖4 經(jīng)結(jié)腸前空腸-胃后壁側(cè)側(cè)吻合Figure 4 Antecolic side-to-side anastomosis between the jejunum and posterior wall of the stomach

圖5 Braun 吻合Figure 5 Braun's anastomosis

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

22 例手術(shù)均完全在腹腔鏡下完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。手術(shù)時(shí)間550～790min，平均（655±65.66）min；術(shù)中出血量100～800 mL，平均（364±177.76）mL；術(shù)中輸血12例，平均輸血（533±188.56）mL。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為31.8%（7/22）：發(fā)生A級(jí)胰瘺2例，B級(jí)胰瘺1例，無(wú)C級(jí)胰瘺，膽瘺1例，均無(wú)明顯癥狀，經(jīng)禁飲食、胃腸減壓、積極藥物治療及穿刺引流后治愈；術(shù)后腹腔出血1例再次手術(shù)止血治愈，吻合口出血1例經(jīng)內(nèi)鏡治療治愈；肺部感染1例，應(yīng)用抗生素治愈。圍手術(shù)期無(wú)死亡患者（表2）。

表2 CLPD 患者圍術(shù)期并發(fā)癥Table 2 Perioperative complications of the patients undergoing CLPD

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況：

術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間1～3d ，平均（1.68±0.82）d；術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間1～6 d，平均（3.14±1.39）d；術(shù)后首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間2～4 d，平均（2.5±0.78）d；術(shù)后住院時(shí)間10～26 d，平均（16.5±4.86）d。

2.4 術(shù)后病理及隨訪

術(shù)后病理檢查：十二指腸良性腫瘤3例，十二指腸癌5例，壺腹癌7例，膽總管下段癌3例，胰腺癌4例。所有患者手術(shù)切除標(biāo)本切緣均陰性；術(shù)中清掃淋巴結(jié)6～12枚，平均（8.2±1.74）枚，其中10例患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；術(shù)后隨訪3～42個(gè)月，20例患者無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，1例胰頭腺鱗癌患者術(shù)后10個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)死亡。1例十二指腸乳頭癌患者術(shù)后拒絕化療，術(shù)后24個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)并雙肺轉(zhuǎn)移，術(shù)后29個(gè)月患者死亡。

3 討 論

1935年Whipple等[5]完成了世界首例OPD，此后PD手術(shù)不斷被發(fā)揚(yáng)和傳承，已經(jīng)成為治療壺腹周圍腫瘤的主要手段。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，1994年Gagner等[6]首次報(bào)道了保留幽門(mén)的LPD治療慢性胰腺炎獲得成功。在ERAS理念深入人心的今天，腹腔鏡術(shù)后快速康復(fù)優(yōu)勢(shì)明顯：切口小，疼痛輕，創(chuàng)傷小，下床活動(dòng)早，臟器功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短等。此外，腹腔鏡手術(shù)視野放大，所有手術(shù)參與者擁有一致的視野，這使得手術(shù)操作更高效精準(zhǔn)，出血少，有更好的損傷控制，同開(kāi)腹手術(shù)比較相對(duì)減少了內(nèi)臟的刺激和全身炎癥反應(yīng)。疾病的微創(chuàng)治療是現(xiàn)代外科的發(fā)展方向。

在對(duì)LPD的探索中，手術(shù)時(shí)間超長(zhǎng)、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和術(shù)后并發(fā)癥率過(guò)高等因素使得LPD推廣進(jìn)展緩慢[7]。2007年后隨著超聲刀、電外科工作站、腔鏡切割閉合器等新型腹腔鏡器械的臨床應(yīng)用，提高了LPD的安全性和可操作性[8-11]。近5年來(lái)，本團(tuán)隊(duì)完成了腹腔鏡下脾切除斷流、胰腺體尾部切除、膽腸吻合、膽道探查一期縫合手術(shù)等復(fù)雜腔鏡手術(shù)逾千例，熟練掌握了腔鏡下的切割、止血、縫合技術(shù)[12]。此外，在日常開(kāi)展OPD手術(shù)時(shí)，對(duì)PD的關(guān)鍵技術(shù)不斷總結(jié)改進(jìn)，并結(jié)合LPD的場(chǎng)景優(yōu)化手術(shù)流程和吻合技術(shù)，逐漸形成自己的心得體會(huì)。在以上充分的探索實(shí)踐基礎(chǔ)上，筆者對(duì)一些病灶局限、情況良好的壺腹周圍癌患者實(shí)施CLPD探索，使這類患者也能獲益于微創(chuàng)技術(shù)[13]。

CLPD是每個(gè)腔鏡外科醫(yī)師心中的“珠峰”。開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)的前提是要保證手術(shù)的安全性，同時(shí)保證疾病的治療效果不低于OPD[14-17]。洪德飛等[18]統(tǒng)計(jì)了2016年4月—2018年3月多中心采用一針?lè)ㄒ饶c吻合的LPD患者412例，其中403例順利完成手術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)9例（2.2%），手術(shù)時(shí)間為（353.9±104.8）min，術(shù)中出血量為（327.2±362.3）mL。術(shù)后并發(fā)癥：A 級(jí)胰瘺42例（10.2%）、B級(jí)胰瘺25例（6.1%）、C級(jí)胰瘺4例（1.0%），膽瘺25例（6.1%），術(shù)后出血23例（5.6%）。術(shù)后30d內(nèi)死亡7 例（1.7%）。劉學(xué)青等[19]報(bào)道單中心300例LPD患者，平均手術(shù)時(shí)間6.7（2.5～12.0）h，其中后100例平均手術(shù)時(shí)間（395.2±62.9）min，平均術(shù)中出血量500（100～3000）mL，其中后100 例平均術(shù)中出血量（408.2±287.9）mL，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為31.7%（95/300），其中膽瘺12例（4%），B/C級(jí)胰瘺25 例，其中B級(jí)17例（5.7%），C 級(jí)胰 瘺8例（2.6%）。術(shù)后出血28例，其中消化道出血7例（2.3%）；腹腔出血21例（7%）。圍手術(shù)期死亡13例（4.3%）。本組22例CLPD患者資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果和以上報(bào)道比較：手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)病例，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，其他統(tǒng)計(jì)結(jié)果類似。分析手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)有以下幾方面因素：⑴ 開(kāi)展CLPD處于起步階段，人員配合欠默契，術(shù)者經(jīng)常需要中斷手術(shù)去調(diào)整助手的術(shù)野暴露范圍。⑵ 腔鏡下胰腸吻合、膽腸吻合技術(shù)不熟練，耗時(shí)久。⑶ 所有病例常規(guī)進(jìn)行Braun吻合。Gumbs等[20]報(bào)道285例LPD患者的R0切除率高達(dá)為99.6%。Pawlik等[21]統(tǒng)計(jì)了1995—2005年OPD病例905例，術(shù)后獲取淋巴結(jié)平均6.28枚，R0切緣率為81%。本組所有患者手術(shù)均達(dá)到R0切除；術(shù)中清掃淋巴結(jié)6～12枚，平均（8.2±1.74）枚，這表明CLPD的腫瘤根治性不低于OPD，這與國(guó)內(nèi)外大中心研究結(jié)果相一致[22-30]。

筆者通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那捌谡撟C、充分的技術(shù)實(shí)踐、嚴(yán)格的病例選擇及先易后難的漸進(jìn)實(shí)戰(zhàn)，成功開(kāi)展了本組22例CLPD。心得體會(huì)如下：⑴ 主刀醫(yī)師必須有強(qiáng)健的體魄和堅(jiān)定的意志，有心有力，還要不斷激勵(lì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)奮力向前到達(dá)終點(diǎn)。⑵ 手術(shù)小組必須具有豐富的術(shù)中出血危機(jī)處理能力、豐富的OPD經(jīng)驗(yàn)以及精湛的腹腔鏡下切割、止血、縫合技術(shù)。⑶ 良好的開(kāi)端是成功的一半。早期可選擇病灶局限的十二指腸乳頭癌、壺腹癌，有膽管胰管擴(kuò)張者為佳。這類腫瘤胰頭浸潤(rùn)少，胰腺鉤突部層次分明，有利于完整切除鉤突部，保證R0切除。⑷ 伴有黃疸者不進(jìn)行術(shù)前PTCD減黃手術(shù)。減黃手術(shù)后膽管充血水腫、管腔變細(xì)，不利于手術(shù)操作。⑸ 離斷肝總管后可用無(wú)損傷血管夾暫時(shí)夾閉肝總管近端，防止膽汁污染腹腔和術(shù)野。⑹ 胰腸端側(cè)吻合方式采取筆者探索設(shè)計(jì)的“胰管-空腸吻合+胰腺斷端貫穿-空腸漿肌層閉環(huán)縫合法”進(jìn)行重建。該方法既實(shí)現(xiàn)了胰管腔對(duì)腸管腔的吻合又封閉了胰腺斷面，使胰腺斷面免遭消化液的腐蝕，最大程度避免了胰腺斷面的出血和吻合口胰瘺的發(fā)生，此外高強(qiáng)度且光滑的Prolene縫線貫穿胰腺斷端可顯著加強(qiáng)吻合口的強(qiáng)度。后17例CLPD患者使用該方法進(jìn)行胰消化道重建無(wú)1例發(fā)生胰瘺。

綜上所述，對(duì)于符合Palanivelu標(biāo)準(zhǔn)[2]的患者，由同時(shí)具有豐富OPD手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和高級(jí)腹腔鏡技術(shù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)去完成CLPD是完全安全可行的，其療效與OPD 相當(dāng)，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。CLPD可使有其適應(yīng)證的患者獲益，并能推動(dòng)多學(xué)科腔鏡技術(shù)的發(fā)展。本組CLPD病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，相對(duì)OPD病例選擇簡(jiǎn)單，我們?nèi)孕鑸?jiān)持研究，通過(guò)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)CLPD的臨床療效。

志謝：本文圖2是根據(jù)西南醫(yī)院肝膽外科臨床研究中心馬風(fēng)溪老師的繪圖修改，特此表示感謝！