頸動(dòng)脈蹼的CT血管造影特征分析

劉啟佳 賈子昌 欒景源 韓金濤

(北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科，北京 100191)

頸動(dòng)脈蹼是一種起源于頸動(dòng)脈竇或頸內(nèi)動(dòng)脈起始處后壁、突向于血管腔的膜樣結(jié)構(gòu)。Ehrenfeld等[1]在1967年行血管造影時(shí)首次報(bào)道。近年來(lái)，一些研究[2～5]認(rèn)為它的存在可導(dǎo)致局部血流動(dòng)力學(xué)改變，誘發(fā)血栓形成，是缺血性腦卒中的潛在危險(xiǎn)因素，因此，引起越來(lái)越多的關(guān)注，但國(guó)內(nèi)對(duì)此類病變罕有報(bào)道。本文回顧性分析2015年1月～2018年2月793例年齡≤60歲于我院行頭頸部CT血管造影(compute tomography angiography，CTA)檢查的影像學(xué)資料，對(duì)篩查出的8例頸動(dòng)脈蹼的CTA特征進(jìn)行分析與總結(jié)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男3例，女5例。年齡41～59歲，中位年齡54歲。1例因偏癱就診神經(jīng)科，5例因頭暈就診，2例無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，手術(shù)行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在頸動(dòng)脈蹼。8例一般資料見表1。

表1 8例頸動(dòng)脈蹼的一般資料

1.2 方法

頭頸部CTA方法：取仰臥位，先進(jìn)行平掃，掃描范圍自主動(dòng)脈弓上緣至顱頂。雙通高壓注射器將非離子型碘對(duì)比劑注入至肘前靜脈，約40 ml，并將20 ml生理鹽水加入，注射流速為4.0～5.0 ml/s，總注射量為65～70 ml。當(dāng)對(duì)比劑于靶血管至峰值濃度時(shí)予以掃描，閾值為150 HU，掃描轉(zhuǎn)速保持為0.35 s，管球電壓為120 kV，掃描時(shí)間為4～6 s，層厚0.625 mm。最終由臨床醫(yī)師和影像學(xué)醫(yī)師共同閱片做出診斷，并觀察動(dòng)脈蹼的位置、形態(tài)，有無(wú)導(dǎo)致頸動(dòng)脈重度狹窄等情況。

CTA同時(shí)具有以下特征視為存在頸動(dòng)脈蹼[4]：①頸動(dòng)脈軸位見動(dòng)脈腔內(nèi)存在一膜樣結(jié)構(gòu)(圖1)；②矢狀位示該結(jié)構(gòu)位于頸動(dòng)脈竇或頸內(nèi)動(dòng)脈起始段的后壁，為一突向于腔內(nèi)的膜樣充盈缺損(圖2)。部分病人頸動(dòng)脈蹼上可見附著血栓(圖3)。頸動(dòng)脈蹼的長(zhǎng)度為矢狀位上動(dòng)脈蹼自動(dòng)脈壁的起始點(diǎn)至蹼的最遠(yuǎn)端的距離。動(dòng)脈期頸動(dòng)脈軸位上沿血流方向首次觀察到動(dòng)脈蹼存在時(shí)，其左右兩端的距離視為頸動(dòng)脈蹼的寬度，前后距離為動(dòng)脈蹼厚度。采用歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)(European Carotid Surgery Trial)方法[6]計(jì)算頸動(dòng)脈蹼致頸動(dòng)脈狹窄程度，狹窄程度分為輕度(<50%)、中度(50%～70%)、重度(>70%)。

圖1 軸位可見右側(cè)頸動(dòng)脈竇腔內(nèi)存在一薄膜樣結(jié)構(gòu)，將血管腔一分為二[4] 圖2 矢狀位見頸動(dòng)脈竇的后壁有一薄膜樣的結(jié)構(gòu)伸向血管腔，小圖為數(shù)字減影血管造影圖像，同位置存在一膜樣充盈缺損[4] 圖3 頸動(dòng)脈蹼(黑色箭頭)上可見血栓附著(白色箭頭)[4] 圖4，559歲女性，因一過性頭暈就診神經(jīng)外科，CTA軸位片見左側(cè)頸動(dòng)脈竇的后壁有一膜樣結(jié)構(gòu)突向管腔，將動(dòng)脈腔一分為二，矢狀位示該結(jié)構(gòu)起源于頸動(dòng)脈竇后壁，呈膜樣結(jié)構(gòu)向血管腔內(nèi)延伸，未合并卒中 圖6 41歲男性，因胸部手術(shù)行頭頸部CTA，未合并卒中，CTA軸位片可見雙側(cè)頸動(dòng)脈竇內(nèi)存在膜樣結(jié)構(gòu)的動(dòng)脈蹼

2 結(jié)果

8例存在頸動(dòng)脈蹼(圖4～6)，其中1例雙側(cè)，7例單側(cè)。4例就診時(shí)診斷同側(cè)缺血性腦卒中。頸動(dòng)脈蹼長(zhǎng)度(2.40±0.73)mm，厚度(0.98±0.16)mm。無(wú)頸動(dòng)脈蹼導(dǎo)致所在頸動(dòng)脈重度狹窄，見表2。

表2 8例頸動(dòng)脈蹼情況

3 討論

頸動(dòng)脈蹼是發(fā)生于頸動(dòng)脈竇或頸內(nèi)動(dòng)脈起始處的一種少見的膜樣結(jié)構(gòu)，已有較多文獻(xiàn)[5，7～12]報(bào)道。病理研究顯示頸動(dòng)脈蹼為一種特異的肌纖維發(fā)育不良，鏡下特點(diǎn)為廣泛內(nèi)膜肌纖維增生伴纖維化及黏液樣變性[3]。近年來(lái)，一些研究[2～5]認(rèn)為它是缺血性腦卒中的潛在危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)研究[7，12，13]提示頸動(dòng)脈蹼好發(fā)于女性。Joux等[12]報(bào)道例25例頸動(dòng)脈蹼中16例為女性，Haussen等[13]報(bào)道女性頸動(dòng)脈蹼占58%(14/24)，Choi等[7]報(bào)道女性頸動(dòng)脈蹼患者占64%(9/14)，這些均提示頸動(dòng)脈蹼可能好發(fā)于女性，但這一結(jié)論仍有待于更大樣本量的研究。頸動(dòng)脈蹼的發(fā)生可能與激素水平有關(guān)，青年女性可能與口服避孕藥物相關(guān)，這在一定程度上解釋了頸動(dòng)脈蹼好發(fā)于女性的原因[10，11]。本研究并未收集到8例的藥物服用史。

本組7例單側(cè)頸動(dòng)脈蹼，1例雙側(cè)。Compagne等[2]報(bào)道11例頸動(dòng)脈蹼，其中單側(cè)10例。Sajedi等[3]、Choi等[7]、Coutinho等[4]的研究結(jié)果均為多數(shù)患者單側(cè)存在頸動(dòng)脈蹼。上述研究和本研究結(jié)果均提示頸動(dòng)脈蹼可能多為單側(cè)發(fā)生，這一結(jié)果仍需要更多研究的證實(shí)。

近年來(lái)，一些研究[2～5]顯示頸動(dòng)脈蹼在缺血性腦卒中尤其是隱源性腦卒中患者的患病率明顯高于其他人群，因此認(rèn)為頸動(dòng)脈蹼是缺血性腦卒中發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素，發(fā)病原理被推測(cè)為動(dòng)脈蹼影響局部血流動(dòng)力學(xué)，易造成湍流，可能導(dǎo)致附著血栓的形成[7]，一旦血栓脫落則可導(dǎo)致腦卒中。本研究顯示頸動(dòng)脈蹼長(zhǎng)度為(2.40±0.73)mm，無(wú)一例頸動(dòng)脈蹼導(dǎo)致頸動(dòng)脈的重度狹窄。Zhang等[14]對(duì)頸動(dòng)脈蹼進(jìn)行全面的系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧研究表明，84%患者的頸動(dòng)脈蹼導(dǎo)致頸動(dòng)脈輕度狹窄，10%中度狹窄，6%重度狹窄，該研究并未顯示狹窄程度與卒中復(fù)發(fā)的顯著相關(guān)性。目前，尚不確定卒中復(fù)發(fā)率與狹窄分級(jí)的相關(guān)性，仍待進(jìn)一步研究。需要說(shuō)明的是，由于受CTA掃描層厚的限制會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈蹼的測(cè)量結(jié)果存在一定誤差。另外，受動(dòng)脈搏動(dòng)和血流沖擊的影響，頸動(dòng)脈蹼存在一定幅度的擺動(dòng)，所致的動(dòng)脈狹窄應(yīng)呈動(dòng)態(tài)變化。但是動(dòng)脈擴(kuò)張及動(dòng)脈蹼擺動(dòng)幅度有限，我們認(rèn)為動(dòng)脈蹼所致的狹窄變化不大。

由于CTA可以獲得詳細(xì)的血管形態(tài)信息，臨床上常將其作為首選檢查方式。圖1所示頸動(dòng)脈蹼在CTA上具有特異性的表現(xiàn)[4，7]：①軸位上可見動(dòng)脈腔內(nèi)膜樣結(jié)構(gòu)；②矢狀位為頸動(dòng)脈竇或頸內(nèi)動(dòng)脈起始段的后壁突向于腔內(nèi)的膜樣充盈缺損，少數(shù)情況可見附著血栓[7，15]，本組未發(fā)現(xiàn)血栓附著病例。

雖然頸動(dòng)脈蹼具有獨(dú)特的影像特征，但仍然容易與其他疾病相混淆，造成臨床上的誤診。最常見的鑒別診斷疾病為頸動(dòng)脈夾層和頸動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍性斑塊。頸動(dòng)脈夾層是由于動(dòng)脈內(nèi)膜破損后血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，導(dǎo)致內(nèi)膜與中膜分離形成真假腔，致使血管狹窄閉塞或動(dòng)脈瘤形成，可由外傷導(dǎo)致，也可自主發(fā)生。CTA可見血管腔呈偏心性狹窄，游離的內(nèi)膜片長(zhǎng)而不規(guī)則，有真假腔，可伴動(dòng)脈瘤或血管腔閉塞，易引發(fā)缺血性腦卒中。因此，對(duì)于有外傷史、頸部疼痛以及出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷的患者，應(yīng)更加警惕頸動(dòng)脈夾層的存在。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊好發(fā)于中老年人，不僅累及頸動(dòng)脈的分叉處，亦累及其他部位動(dòng)脈，斑塊表面多不規(guī)則，甚至有潰瘍的存在。頸動(dòng)脈蹼的發(fā)病群體相對(duì)年輕，且動(dòng)脈蹼的位置固定，形態(tài)規(guī)則。

本研究存在一定的局限性。第一，本研究樣本量較小，僅有8例。由于人群中頸動(dòng)脈蹼的患病率低，單中心的研究很難發(fā)現(xiàn)大量的頸動(dòng)脈蹼患者，截止目前已發(fā)表的關(guān)于頸動(dòng)脈蹼的研究，單篇文章最大的病例數(shù)僅為25例[8]，因此，有必要進(jìn)行多中心的更大樣本量的研究。第二，本組年齡設(shè)置≤60歲，而非覆蓋所有年齡段的人群。為研究人群設(shè)置年齡限制，一方面原因?yàn)榧韧难芯縖2～4，14]報(bào)道顯示頸動(dòng)脈蹼患者多在60歲以下，另一方面由于高齡患者合并明顯頸動(dòng)脈粥樣硬化的比例升高，對(duì)于頸動(dòng)脈蹼的發(fā)現(xiàn)和特征分析易造成影響。

綜上，頸動(dòng)脈蹼是發(fā)生于頸動(dòng)脈竇或頸內(nèi)動(dòng)脈起始處的后壁，突向于血管腔內(nèi)的一類少見的膜樣病理結(jié)構(gòu)，好發(fā)于女性，單側(cè)多見，幾乎不導(dǎo)致動(dòng)脈重度狹窄。CTA常被作為診斷頸動(dòng)脈蹼的首選方式。大量研究認(rèn)為頸動(dòng)脈蹼是缺血性腦卒中的潛在危險(xiǎn)因素，及早發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈蹼的存在，有助于降低卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，臨床和影像醫(yī)師需要提高對(duì)該病理結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)和診斷水平。