裘佳佳，李 平

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤系，上海 200032）

上肢淋巴水腫是乳腺癌治療后常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，乳腺癌治療相關(guān)淋巴水腫的發(fā)生率為2%～65%［1］，常出現(xiàn)在術(shù)后短期或術(shù)后幾年內(nèi)［2］。淋巴水腫后淋巴液聚集導(dǎo)致患肢腫脹，影響手臂的生理功能［3］，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致蜂窩織炎、患肢的慢性疼痛性腫脹，最終引起肢體功能減退，同時(shí)也負(fù)性地影響患者的心理社會(huì)健康和生存質(zhì)量［4-5］。在淋巴水腫的非手術(shù)治療中，淋巴水腫綜合消腫治療 （complete decongestion therapy，CDT）是當(dāng)前最廣泛、療效也較為肯定的治療方法，包括人工淋巴引流（manual lymphatic drainage，MLD）、壓力繃帶治療及皮膚護(hù)理等。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)，CDT可以有效減輕患者上肢淋巴水腫，從而提高患者的生存質(zhì)量［6］。CDT中加壓療法起著更為重要的作用［7］。加壓療法可通過(guò)改變靜脈、動(dòng)脈及毛細(xì)血管微循環(huán)的血液灌注以緩解淋巴水腫［8］。加壓療法一般可采用充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪及加壓繃帶［9］。本研究探討加壓彈力繃帶對(duì)改善乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫的效果，為護(hù)理人員實(shí)施有針對(duì)性的照護(hù)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 于2016年5—6月，采用方便抽樣法選取在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受手術(shù)治療后出現(xiàn)上肢淋巴水腫的乳腺癌患者9例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌手術(shù)后；②患側(cè)上肢周徑超過(guò)對(duì)側(cè)的20%以上；③愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙；②存在溝通、交流困難；③其他非乳腺癌手術(shù)引起的上肢淋巴水腫；④皮膚對(duì)彈力繃帶過(guò)敏。9例研究對(duì)象平均年齡63歲；均行乳腺癌改良根治手術(shù)；所有患者均接受了化療，其中66.7%的患者接受了化療＋放療，44.4%的患者接受了化療＋放療＋內(nèi)分泌治療；平均病程62個(gè)月；手術(shù)至發(fā)生淋巴水腫的平均時(shí)間為37個(gè)月。密集治療期結(jié)束后，1例患者因疾病復(fù)發(fā)中止淋巴水腫的治療和隨訪。

1.2 方法 研究采用自身對(duì)照的類實(shí)驗(yàn)性研究。加壓彈力繃帶的應(yīng)用研究分為密集治療期、隨訪維持期2個(gè)階段。

1.2.1 密集治療期 由淋巴水腫治療師為患者實(shí)施4層的彈力繃帶加壓包扎，第1層：采用全棉繃帶覆蓋全部患側(cè)上肢皮膚并纏繞；第2層：采用Mobiderm泡沫塊繃帶（大塊）覆蓋全部患側(cè)上肢皮膚并纏繞；第3層：采用短彈力繃帶覆蓋1/2（纏繞時(shí)后一圈覆蓋前一圈的1/2）并纏繞；第4層：采用長(zhǎng)彈力繃帶覆蓋1/2并纏繞（長(zhǎng)彈力繃帶有壓力顯示）。密集治療期共12 d，淋巴水腫治療師每天早上需解下全部繃帶查看局部皮膚情況，并根據(jù)當(dāng)天的手臂周徑重新加壓綁帶，夜間可脫下最外面的第4層長(zhǎng)彈力繃帶。

1.2.2 隨訪維持期 隨訪維持期以患者自行在家進(jìn)行彈力繃帶包扎為主，為期6個(gè)月。淋巴水腫治療師首先向患者講解彈力繃帶加壓包扎的原理、重要性及治療意義，再教會(huì)患者及家屬如何進(jìn)行居家包扎，告知患者根據(jù)密集治療期后患肢水腫程度采取不同的包扎方法，每次包扎維持2～3 d，包扎期間如皮膚有不適或繃帶過(guò)松時(shí)應(yīng)打開查看或重新包扎。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1 基本信息 采用自行設(shè)計(jì)的基本信息調(diào)查表，包括患者的年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、接受過(guò)的治療、發(fā)生水腫的時(shí)間等。

1.2.3.2 手臂周徑 護(hù)士用固定的臂圍測(cè)量軟尺測(cè)量手臂周徑，分別在患側(cè)手掌、手腕、肘下10 cm、肘部及肘上10 cm處測(cè)量，密集治療期于治療后3、5、9、12 d測(cè)量，隨訪維持期在首次治療后3個(gè)月、6個(gè)月來(lái)院隨訪時(shí)進(jìn)行測(cè)量，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.3.3 生存質(zhì)量 本研究使用歐洲癌癥研究與治療組織生存質(zhì)量問(wèn)卷30條目版 （European Organization for Research and Treatment Quality of Life Questionnair，EORTC QLQ—C30）和乳腺癌特異量表（QLQ—BR23）。①Q(mào)LQ—C30，即癌癥患者生存質(zhì)量核心問(wèn)卷，共30個(gè)條目，包括軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會(huì)5個(gè)功能領(lǐng)域，疲乏、惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、睡眠障礙、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難9個(gè)癥狀領(lǐng)域，以及1個(gè)總生存質(zhì)量領(lǐng)域。功能、癥狀領(lǐng)域條目評(píng)定分為4級(jí)（1：完全沒(méi)有、2：有一點(diǎn)、3：相當(dāng)、4：非常），總生存質(zhì)量領(lǐng)域條目評(píng)定分為7級(jí)（l～7代表很差～很好）。各功能領(lǐng)域得分越低說(shuō)明癥狀越少，而總生存質(zhì)量領(lǐng)域得分越高說(shuō)明生存質(zhì)量越好。QLQ—C30是測(cè)量癌癥患者生存質(zhì)量的共性量表，曾被應(yīng)用于35個(gè)國(guó)家、350家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、3000多項(xiàng)試驗(yàn)［10］，在中國(guó)人群的研究中具有較高的信效度［11］。②QLQ—BR23，即乳腺癌患者生存質(zhì)量特異問(wèn)卷，共23個(gè)條目，分為體象、性功能、性欲、對(duì)未來(lái)的憧憬4個(gè)功能領(lǐng)域，系統(tǒng)治療不良反應(yīng)、乳腺癥狀、上肢癥狀、對(duì)脫發(fā)的擔(dān)憂4個(gè)癥狀領(lǐng)域。條目評(píng)定均分為 4 級(jí)（1：完全沒(méi)有、2：有一點(diǎn)、3：相當(dāng)、4：非常），各功能領(lǐng)域得分越低，說(shuō)明癥狀越少、生存質(zhì)量越高。QLQ—C30、QLQ—BR23 的信度和效度均較好［12］。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)或者均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較患者患側(cè)手臂不同部位周徑在治療前、密集治療期、隨訪期的變化。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者在密集治療期和隨訪維持期患側(cè)手臂各測(cè)量點(diǎn)周徑的情況 見(jiàn)表1。

2.2 9例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者密集治療期的生存質(zhì)量 患者的角色功能、情緒功能、社會(huì)功能、系統(tǒng)治療不良反應(yīng)和上肢癥狀在密集治療前后的得分有所下降，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），其余功能領(lǐng)域和癥狀領(lǐng)域在密集治療前后的得分均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 9例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者密集治療期的生存質(zhì)量 （分，x±s）

2.3 8例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者從密集治療期至隨訪期的生存質(zhì)量變化情況 從密集治療期至隨訪期，患者社會(huì)功能、系統(tǒng)治療不良反應(yīng)和上肢癥狀的得分呈治療期下降、隨訪期反而上升的趨勢(shì)，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），其余功能領(lǐng)域和癥狀領(lǐng)域的得分在整個(gè)密集治療和隨訪過(guò)程中的變化趨勢(shì)并沒(méi)有呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表 3。

3 討論

3.1 加壓彈力繃帶在密集治療期可改善乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫并提高其生存質(zhì)量 由研究結(jié)果可見(jiàn)，從手腕到肘上10 cm的患側(cè)手臂周徑在密集治療期都呈下降的趨勢(shì)（P＜0.05）；在生存質(zhì)量方面，患者的角色、情緒和社會(huì)功能、系統(tǒng)治療不良反應(yīng)和上肢癥狀領(lǐng)域的得分隨著治療的進(jìn)行而下降（P＜0.05）。而進(jìn)入隨訪期后，患肢肘下10 cm和肘上10 cm的周徑反而出現(xiàn)了不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)（P＜0.05），同樣這些負(fù)性的趨勢(shì)也體現(xiàn)在隨訪期患者生存質(zhì)量中，其中功能領(lǐng)域中的社會(huì)功能和癥狀領(lǐng)域中的系統(tǒng)治療不良反應(yīng)、上肢癥狀的得分不斷增高（P＜0.05），說(shuō)明患者在這幾個(gè)領(lǐng)域的感受越來(lái)越差。在密集治療期，患者每日會(huì)接觸專業(yè)的淋巴水腫治療師和護(hù)士，專業(yè)人員督促患者主動(dòng)參與，從而不斷提高其治療的依從性。隨著上肢水腫癥狀的減輕，也有助于患者保持良好的情緒，實(shí)現(xiàn)患者在生活中更多的角色和社會(huì)功能。而在隨訪期，患者需要在家進(jìn)行自我照護(hù)，缺少了與淋巴水腫治療師和護(hù)士的現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)，雖然可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)等途徑告知治療和隨訪中的問(wèn)題，但是這種密集督促的缺失會(huì)使患者自我照護(hù)的依從性有所下降。患者在隨訪期中未能很好地堅(jiān)持每日加壓彈力繃帶的包扎，這種斷斷續(xù)續(xù)的自我照護(hù)和不堅(jiān)持導(dǎo)致了上肢淋巴水腫癥狀的加劇，癥狀的加劇又會(huì)影響患者社會(huì)功能的實(shí)踐。

表1 乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者在密集治療期和隨訪維持期患側(cè)手臂各測(cè)量點(diǎn)的周徑情況 （cm，M）

表3 8例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者從密集治療期至隨訪期的生存質(zhì)量變化情況 （分，x±s）

3.2 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者的居家自我照護(hù)現(xiàn)狀有待提升 目前針對(duì)淋巴水腫的標(biāo)準(zhǔn)治療包括專業(yè)的CDT和自我照護(hù)2個(gè)階段。淋巴水腫自我照護(hù)的依從性降低是患者淋巴水腫治療成功的障礙［13］。這種復(fù)雜的加壓包扎會(huì)增加患者的負(fù)擔(dān)，致使患者治療依從性降低［14-16］。而依從性差又會(huì)導(dǎo)致淋巴水腫病情加劇［8］，如此循環(huán)不利于患者淋巴水腫的消退。Dominick等［17］的調(diào)查顯示，210例女性患者中20.5%沒(méi)有準(zhǔn)時(shí)復(fù)診。有研究顯示，在接受CDT第1階段治療后，第2階段的不依從會(huì)使患者的治療效果下降，在1年、2年和4年的有效率會(huì)分別下降38%、53%和65%［8］。50%的患者都不能堅(jiān)持完成自我照護(hù)的任務(wù)［18-21］。本研究中的加壓彈力繃帶至少需要患者進(jìn)行3~4層的包扎，且需要根據(jù)患者患肢的水腫情況不斷調(diào)整繃帶壓力，患者幾乎不可能一個(gè)人完成整個(gè)過(guò)程，且整個(gè)過(guò)程也非常耗時(shí)。對(duì)于協(xié)助者的需求以及時(shí)間的耗費(fèi)可能是患者治療依從性差的主要原因。有研究調(diào)查顯示，74例乳腺癌淋巴水腫患者中，45%表示家中的自我照護(hù)都是由治療師完成的［22］。而我國(guó)專業(yè)的淋巴水腫治療師本身就缺乏，提供居家的患者照護(hù)基本不現(xiàn)實(shí)。因此，大多數(shù)患者會(huì)選擇更加便捷的壓力衣作為自我照護(hù)的方式之一。蔡霞等［23］研究顯示，長(zhǎng)期佩戴壓力衣可明顯減輕乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的程度。Ridner等［24］的調(diào)查也顯示，穿著壓力衣是自我照護(hù)中最常用的方式，但仍有35%的患者在自我照護(hù)中需要幫助。缺乏自我照護(hù)的工具和設(shè)備是患者實(shí)施自我照護(hù)的障礙之一［25］。因此，如何設(shè)計(jì)和選取便捷、有效的自我照護(hù)工具是專業(yè)醫(yī)護(hù)人員需要研究和考慮的問(wèn)題。

3.3 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供照護(hù)和信息 隨訪期患者往往不能及時(shí)得到淋巴水腫治療師的專業(yè)教育和對(duì)自我照護(hù)的支持。告知患者乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的知識(shí)可以降低疾病的風(fēng)險(xiǎn)，防止患肢淋巴水腫的加劇和惡化，也能提高患者淋巴水腫診治和康復(fù)的依從性［25］。 沈怡等［26］研究顯示，缺乏淋巴水腫早期診療知識(shí)、錯(cuò)誤的信息導(dǎo)向都會(huì)導(dǎo)致患者延遲就診。乳腺癌患者有獲取淋巴水腫治療、康復(fù)、預(yù)后及隨訪信息的需求，但通常臨床醫(yī)師更加關(guān)注患者的治療和疾病預(yù)后，而忽視淋巴水腫對(duì)患者造成的身心影響。另一項(xiàng)研究表明，得到淋巴水腫知識(shí)較多的患者其癥狀較少［27］。如果專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員能夠具備淋巴水腫的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)能夠積極地將這種知識(shí)傳授給患者，可以幫助患者在淋巴水腫的自我照護(hù)中獲得更加滿意的結(jié)果。Tam等［28］研究發(fā)現(xiàn)，100%的腫瘤科醫(yī)師、79%的外科醫(yī)師和36%的初級(jí)醫(yī)師都曾經(jīng)將乳腺癌淋巴水腫的患者轉(zhuǎn)診至專業(yè)的淋巴水腫治療師。美國(guó)有專門的淋巴水腫治療中心和專業(yè)網(wǎng)站，可以定期發(fā)布淋巴水腫的最新消息，而由淋巴水腫治療師和淋巴水腫護(hù)士主導(dǎo)的淋巴水腫門診可以為患者提供專業(yè)的治療和教育信息［29］。雖然我國(guó)的淋巴水腫治療專業(yè)起步較晚，但在全國(guó)各地已有接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的淋巴水腫治療師，其主要承擔(dān)患者的專業(yè)照護(hù)工作、淋巴水腫的干預(yù)策略制訂，但還是需要包括生物學(xué)、流行病學(xué)、心理社會(huì)學(xué)、行為學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)同合作。專業(yè)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者自我管理、提供專業(yè)的信息、監(jiān)督其自我照護(hù)行為的正確實(shí)施，不斷提高患者管理疾病的自信心，從而達(dá)到減輕上肢淋巴水腫、提高生存質(zhì)量的效果。

4 小結(jié)

加壓彈力繃帶可以在由淋巴水腫治療師主導(dǎo)的密集治療期減輕乳腺癌患者上肢淋巴水腫，改善患者的角色、情緒和社會(huì)功能，并提高其生存質(zhì)量。但是加壓彈力繃帶的復(fù)雜操作不利于患者的自我照護(hù)，隨訪期缺失專業(yè)人員的督促和協(xié)助會(huì)造成患者治療依從性降低，導(dǎo)致淋巴水腫的效果反彈。專業(yè)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者的隨訪期建立與患者的互動(dòng)平臺(tái)，提供專業(yè)信息，加強(qiáng)監(jiān)督，同時(shí)尋求更加便捷、有效且有利于患者操作的淋巴水腫治療和維持方式，以提高患者的依從性，保障患者的治療效果，不斷提高患者的生存質(zhì)量。本研究樣本量過(guò)小，希望今后能夠開展大樣本的前瞻性研究，為淋巴水腫的專業(yè)照護(hù)提供更可靠的臨床依據(jù)。