劉金峰，李世臻，郭新安

(萊蕪鋼鐵集體有限公司醫(yī)院，山東 濟南 271100)

腰椎峽部裂是脊柱損傷中的常見類型，指兩側(cè)或一側(cè)腰椎椎弓上下關(guān)節(jié)突間峽部骨裂。峽部位于椎弓根、椎板和關(guān)節(jié)突的交界處，在維持脊柱穩(wěn)定中具有重要作用。我院近年對腰椎峽部裂患者采取U形鈦棒系統(tǒng)內(nèi)固定與峽部植骨治療，在獲得良好內(nèi)固定的同時，骨折愈合率較高，獲得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2015年1月～2016年11月于本院收治的30例單純性腰椎峽部裂患者，均有高強度運動或勞作史，表現(xiàn)為腰部疼痛，明顯活動受限；男23例，女7例；年齡19～49歲，平均(33.23±4.34)歲；雙側(cè)26例，單側(cè)4例；峽部裂部位：L33例，L49例，L518例，合并Ⅰ度滑脫5例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管全麻，以患椎為中心做縱行切口5 cm，逐層打開皮膚及皮下組織，剝離椎旁組織，直至病患椎棘突、上下關(guān)節(jié)突、椎板完全顯露。患者峽部裂探查后確認置入螺釘位置與方向，在兩側(cè)椎弓根置入2枚規(guī)格適宜的萬向螺釘。對峽部裂隙間纖維增生及瘢痕組織進行仔細清除，采用咬除鉗進行峽部斷端硬化骨質(zhì)咬除，直至斷面有輕微滲血，取適量自體髂骨，修剪成骨粒并植入峽部斷端。植骨注意將大塊及細碎松質(zhì)骨分布置于峽部斷端底層與表層；斷端加壓適度，防止松質(zhì)骨受擠突入椎管引起神經(jīng)壓迫。再取合適長度的U型釘棒1枚，根據(jù)患者患椎情況彎曲，于患椎棘突下置入，頭側(cè)適當提拉加壓峽部斷端，確保峽部裂椎棘突下緣、U形鈦棒貼合緊密，防止術(shù)后腰部過伸活動是下位棘突上緣與鈦棒下緣碰撞。隨后擰入螺釘尾端螺帽固定，明確固定牢固，給予溫生理鹽水沖洗，隨后在峽部表面植入適量細碎松質(zhì)骨粒。逐層縫合并行常規(guī)引流，術(shù)畢。患者臥床1周，期間可開展床上康復(fù)，1周后可在支具輔助下下地活動，支具佩戴不低于3個月。

1.3 觀察指標

術(shù)前、術(shù)后1周、6個月、24個月評價功能癥狀指標，ODI指數(shù)[1]：包括疼痛、單項功能以及個人綜合三個維度共10個指標，每項共計5分，分值越高功能障礙越嚴重，ODI指數(shù)=實際分數(shù)/50分×100%；VAS評分[2]：視覺模擬卡尺上標注11個刻度，“0”刻度為無疼痛，“10”刻度為無法忍受的疼痛。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

30例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)平均用時(90.47±15.50)min，平均失血量(186.62±23.86)ml，住院時間(10.32±2.01)d。患者術(shù)后1周、6個月、24個月ODI指數(shù)、疼痛VAS評分較術(shù)前均顯著降低，且術(shù)后6月、24月顯著低于術(shù)后1周，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。所有手術(shù)切口Ⅰ期愈合，植骨骨性融合，無感染、慢性疼痛、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1。

表1 30例腰椎峽部裂患者手術(shù)前后功能、癥狀指標比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后1周比較bP<0.05

圖1 患者，男，27歲，腰椎峽部裂，經(jīng)保守治療6個月后疼痛反復(fù)且加重，予以手術(shù)治療。(a)-(b)：側(cè)位X線片及CT檢查顯示L5椎體雙側(cè)峽部斷裂，合并Ⅰ度滑脫；(c)-(d):術(shù)后X線片顯示內(nèi)固定穩(wěn)固無松動

3 討論

患者腰椎峽部裂后保守治療不佳，則缺損部位被軟骨、纖維組織、骨組織填充，逐漸發(fā)展成慢性不愈合，并伴隨疼痛癥狀。峽部裂隙間清理、修補以及單椎固定是手術(shù)治療的基本原則。本研究排除合并神經(jīng)損傷、滑脫嚴重及腰椎失穩(wěn)患者，僅給予內(nèi)固定與峽部植骨治療。既往報道中，橫突-棘突鋼絲捆綁法需暴露橫突并捆綁，創(chuàng)傷大，操作繁瑣，易傷及神經(jīng)根，且鋼絲易斷裂[2]；早期報道的V形鈦棒節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)優(yōu)良率較低。本研究所用U形鈦棒系統(tǒng)內(nèi)固定實質(zhì)上是Altaf等[3]對Gillet方法的改良，該研究報道U形鈦棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎峽部裂疼痛緩解率超過90%，峽部骨性愈合率超過80%。本研究ODI指數(shù)、疼痛VAS評分較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)，術(shù)后30例患者均獲得骨性愈合，可能與該研究早期僅對缺損部位軟骨、纖維組織、骨組織進行清理，未做峽部斷端植骨有關(guān)。

本研究U形鈦棒能夠以棘突作為支點進行雙側(cè)峽部加壓，加壓力量對稱，不侵占峽部需植骨區(qū)域，清除峽部裂隙間纖維增生及瘢痕組織后能更充分地進行自體髂骨植骨。在萬向螺釘、U形鈦棒固定加壓的基礎(chǔ)上進行峽部植骨，能促進骨折端愈合。孫魯琨等[4]報道U形鈦棒固定范圍僅局限于患病節(jié)段，不影響脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后避免了相鄰節(jié)段退變。該方案手術(shù)操作視野位于關(guān)節(jié)突后方與棘突下方，位置較淺且易于操作；同時切口較短，降低了局部軟組織損傷。本手術(shù)選擇的連接鈦棒、椎弓根螺釘?shù)染^為常見，學習曲線短，手術(shù)操作簡單；同時術(shù)后隨訪顯示無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)安全有效。

本手術(shù)需注意以下幾點：(1)U形鈦棒盡量接近上位棘突下緣，防止下位棘突與鈦棒下緣發(fā)生撞擊；(2)加壓力度適中，防止上位棘突骨折[5]；(3)對于棘突先天性發(fā)育不良者，不建議采用該固定方法[6]。綜上所述，U形鈦棒系統(tǒng)內(nèi)固定與峽部植骨治療腰椎峽部裂內(nèi)固定穩(wěn)固，腰椎功能恢復(fù)良好，手術(shù)安全有效。