品管圈在提高基本藥物使用率管理中的應(yīng)用

江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院（223800）袁菱 沈巍 金迎偉 李爽

江蘇省人民醫(yī)院（210000）車道標(biāo)

品管圈（Quality control circle，QCC）主要是由同一工作現(xiàn)場(chǎng)、工作性質(zhì)類似的基層人員自發(fā)進(jìn)行品質(zhì)管理活動(dòng)而組成的小組，其通過靈活運(yùn)用各種品管手法，以全員參與的方式不斷維護(hù)及改善工作現(xiàn)場(chǎng)[1]?；舅幬镏贫仁菫榫S護(hù)人民群眾健康、保障公眾基本用藥權(quán)益而確立的一項(xiàng)重大國(guó)策，2009年新醫(yī)改方案對(duì)基本藥物的含義作了進(jìn)一步明確和界定[2]，基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的通知》，江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委要求所有三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物銷售額占藥品總銷售額的比例達(dá)到20%～30%。我院是2015年在宿遷市成立的唯一一所公立醫(yī)院，基本藥物使用率低，醫(yī)院開始對(duì)基本藥物使用重視，為此，我院藥學(xué)部嘗試運(yùn)用QCC管理模式來提高基本藥物使用率，提升內(nèi)部質(zhì)量管理。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從信息系統(tǒng)導(dǎo)出每月基本藥物銷售額及全院藥品總銷售額，計(jì)算基本藥物使用率（基本藥物使用率=基本藥物銷售額/全院藥品總銷售額×100%），并于2018年1月為組圈，2018年2～7月為活動(dòng)時(shí)間。

1.2 方法 通過開展品管圈活動(dòng)，按照召開圈會(huì)、選定主題、擬定活動(dòng)計(jì)劃、現(xiàn)狀調(diào)查、要因分析、對(duì)策實(shí)施方案與評(píng)價(jià)、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化等步驟，對(duì)開展品管圈活動(dòng)前后基本藥物應(yīng)用情況進(jìn)行分析，評(píng)估活動(dòng)效果。

1.2.1 組圈：我圈于2018年1月組圈，共有圈員10名，分別來自臨床藥學(xué)、藥庫(kù)、醫(yī)務(wù)處。取圈名“藥塵圈”，意為表達(dá)促進(jìn)合理用藥，保障人們健康。

1.2.2 主題選定：經(jīng)過討論，首先列出了6個(gè)現(xiàn)場(chǎng)問題點(diǎn)，然后以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，最后得出分?jǐn)?shù)最高者為本次活動(dòng)主題——提高基本藥物使用率。促進(jìn)基本藥物使用，對(duì)患者而言，可以保障患者安全用藥、降低醫(yī)藥費(fèi)用；對(duì)醫(yī)師而言，有效促進(jìn)了臨床合理用藥，提高了臨床治療服務(wù)水平；對(duì)醫(yī)院而言，促進(jìn)基本藥物使用率達(dá)標(biāo)，規(guī)范臨床用藥，亦能提升患者對(duì)醫(yī)院的滿意度。

1.2.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃：采用甘特圖，以6個(gè)月（2018年2月～2018年7月）為時(shí)限，擬定此次圈活動(dòng)每個(gè)步驟的時(shí)間，其中2～3月完成主題選定、計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析及對(duì)策擬定階段，4～6月完成對(duì)策實(shí)施與效果確認(rèn)，7月完成標(biāo)準(zhǔn)化與檢討改進(jìn)。

附圖 2017年1～12月衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)的基本藥物使用率

附表 2017年與2018年1～7月基本藥物使用率分析對(duì)比

1.2.4 現(xiàn)況調(diào)查：對(duì)2017年1～12月宿遷市原衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)的我院基本藥物使用率數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，附圖可見2017年基本藥物使用率不達(dá)標(biāo)，并設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，對(duì)臨床100名醫(yī)生基本藥物使用少原因查檢并繪制柏拉圖，通過“80/20法則”確定此次活動(dòng)改善重點(diǎn)為基本藥物知識(shí)缺乏培訓(xùn)及基本藥物使用缺乏監(jiān)管。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定：明確重點(diǎn)內(nèi)容后，擬定改善目標(biāo)。目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+[（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力]；圈能力由全體圈員共同制定。改善前2018年1月現(xiàn)狀值為12.05，通過計(jì)算在2018年7月要達(dá)到全院基本藥物使用率為16.64%以上。

1.2.6 要因分析：通過收集既往分析得出相關(guān)數(shù)據(jù)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，采用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行特性要因分析，最終選定的要因?yàn)?0條，對(duì)要因再次查檢得到5條真因，分別為醫(yī)生缺乏監(jiān)督措施、臨床宣講基藥不足及缺乏培訓(xùn)、基本藥物點(diǎn)評(píng)制度不完善、信息系統(tǒng)不提醒和基本藥物配備比例不足。

1.2.7 對(duì)策實(shí)施與評(píng)價(jià)：①醫(yī)院成立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）管理小組。醫(yī)院成立了由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、相關(guān)職能部門及藥學(xué)部相關(guān)人員組成的CQI管理小組，并進(jìn)行責(zé)任分工。由藥學(xué)部牽頭，從實(shí)際出發(fā)，對(duì)基本藥物使用情況進(jìn)行跟蹤、進(jìn)行基本藥物專項(xiàng)處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)、對(duì)國(guó)家基本藥物同類藥中非基本藥物的使用及輔助用藥的處方點(diǎn)評(píng)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)合現(xiàn)有基本藥物品種及?？品植记闆r與臨床科室合理用藥情況，藥學(xué)部與質(zhì)控部門、醫(yī)務(wù)部門共同討論，制定出《臨床科室基本藥物使用率目標(biāo)值》，作為各臨床科室質(zhì)量管理控制目標(biāo)之一，由職能部門進(jìn)行考核。②針對(duì)基本藥物使用少主要問題進(jìn)行培訓(xùn)和考核，以提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)基本藥物的認(rèn)識(shí)。藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)務(wù)處對(duì)醫(yī)務(wù)人員基本藥物的相關(guān)知識(shí)及優(yōu)先使用基本藥物規(guī)范開展培訓(xùn)，結(jié)合具體案例講解優(yōu)先使用基本藥物，讓全院臨床醫(yī)師知曉基本藥物目錄及基本藥物使用率的統(tǒng)計(jì)方法，在保證臨床治療效果的前提下，更好地控制基本藥物的使用率。同時(shí)，制訂國(guó)家基本藥物優(yōu)先使用規(guī)定，制定手冊(cè)下發(fā)，使醫(yī)師加深認(rèn)識(shí)理解，臨床用藥嚴(yán)格按照規(guī)定遵循基本藥物優(yōu)先使用的原則。③由藥學(xué)部牽頭，進(jìn)行基本藥物專項(xiàng)處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)、對(duì)國(guó)家基本藥物同類藥中非基本藥物的使用及輔助用藥的處方點(diǎn)評(píng)，基本藥物使用情況處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果書面反饋給相關(guān)臨床科室，提出其存在的問題，重點(diǎn)干預(yù)，并持續(xù)跟蹤。以神經(jīng)外科病區(qū)為例，統(tǒng)計(jì)該科室2018年1～3月份用藥金額排名前10位的藥物品種，并于4月份對(duì)未優(yōu)先選擇基本藥物、或同類藥品有基本藥物未優(yōu)先使用的進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并干預(yù)，點(diǎn)評(píng)回饋臨床并開展科室宣講，于5～7月份跟蹤改進(jìn)情況，上報(bào)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會(huì)。④藥學(xué)部整理基本藥物目錄按科室整理發(fā)放臨床，并及時(shí)更新目錄，聯(lián)合信息科，將基本藥物提醒嵌入醫(yī)囑信息中。⑤醫(yī)院征詢臨床科室基本藥物需求，臨床藥學(xué)室整理相關(guān)目錄，報(bào)送藥事會(huì)。于2018年4月23號(hào)召開藥事會(huì)增補(bǔ)目錄，并修訂醫(yī)院藥品遴選制度、臨床藥學(xué)室整理增補(bǔ)目錄，正常采購(gòu)使用。

2 結(jié)果

2.1 整理神經(jīng)內(nèi)科1～3月份用藥金額排名前10位的藥物品種，分別為單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液、依達(dá)拉奉注射液、注射用奧拉西坦、疏血通注射液、長(zhǎng)春西汀注射液、阿加曲班注射液、乙酰谷酰胺注射液、注射用泮托拉唑鈉、銀杏達(dá)莫注射液和注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，分別抽取20份病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)后整理并給出相應(yīng)的建議：（1）用藥金額排名前10位的藥品中單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液、依達(dá)拉奉注射液均為輔助藥物，為腦血管、中樞神經(jīng)用藥，價(jià)格貴，其療效需進(jìn)一步考查，需結(jié)合患者自身狀況，建議根據(jù)患者病情決定是否需要使用，不宜超療程及適應(yīng)癥用藥。（2）奧拉西坦是腦血管病用藥及促智藥，建議根據(jù)患者病情確定是否需要使用，不建議普遍使用，需要使用時(shí)可選用國(guó)家基本藥物吡拉西坦等。（3）疏血通為活血化瘀中藥注射液，為輔助藥物，建議可選用國(guó)家基本藥物血塞通、血栓通等活血化瘀藥物。（4）在使用抑酸治療時(shí)主要使用了泮托拉唑，建議可使用基本藥物注射用奧美拉唑。（5）排名前十的藥品中有部分藥品使用果糖注射液、轉(zhuǎn)化糖注射液及轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)等非基本藥物作為溶媒，這些藥物稀釋劑與基本藥物稀釋劑葡萄糖、氯化鈉相比：①價(jià)格昂貴，約為后者的10倍，本著合理用藥經(jīng)濟(jì)原則，除必須使用果糖患者，其他患者建議首選葡萄糖、氯化鈉等基本藥物為溶媒；②大多中藥注射液的配伍相容性不明確，不宜使用果糖注射液、轉(zhuǎn)化糖注射液及轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)等，建議使用說明書推薦的葡萄糖或氯化鈉作為溶媒[3]。通過神經(jīng)內(nèi)科點(diǎn)評(píng)干預(yù)前后基本藥物使用率對(duì)比，基本藥物使用率持續(xù)增加，7月份基本藥物使用率達(dá)到18.88%，與干預(yù)前3月份的15.68%對(duì)比，有顯著提高。

2.2 品管圈活動(dòng)實(shí)施效果 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，將方案實(shí)施前的2017年1～7月基本藥物使用率和方案實(shí)施后的2018年1～7月基本藥物使用率數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，見附表。與2017年同期相比，2018年我院基本藥物使用率明顯提高，雖未達(dá)到了江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委要求所有三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用率要求，但在持續(xù)增長(zhǎng)。

通過品管圈開展前后的基本藥物使用計(jì)算得到目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為：目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)設(shè)定值-改善前數(shù)值）×100%=（17.49%-12.05%）/（16.64%-12.05%）×100%= 118.52%。目標(biāo)達(dá)成率＞100%，改善明顯。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化 為了使活動(dòng)對(duì)策效果能得以長(zhǎng)期維持，制定標(biāo)準(zhǔn)化是品管圈改善歷程的重要步驟[4]。提高基本藥物使用率的管理能否出成效、達(dá)到國(guó)家要求，關(guān)鍵在于持續(xù)的落實(shí)，為繼續(xù)保持改善后的成效，將改善的方法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，修訂了院規(guī)章制度，如國(guó)家基本藥物優(yōu)先使用規(guī)定、基本藥物配備使用管理規(guī)定，另外規(guī)范了基本藥物相關(guān)培訓(xùn)及科室宣講。通過組織培訓(xùn)、追蹤考核、監(jiān)測(cè)評(píng)估，使質(zhì)量得以持續(xù)改進(jìn)，更好的執(zhí)行國(guó)家基本藥物政策。

2.4 附加效益 基本藥物品種全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄的范圍，通過品管圈開展前后對(duì)比，預(yù)計(jì)住院患者每月人均出院總藥費(fèi)下降約625元，顯著節(jié)約患者費(fèi)用。另外由于基本藥物效優(yōu)價(jià)廉，本活動(dòng)開展前后藥占比對(duì)比，2018年7月醫(yī)院藥占比較2018年1月下降約3%，提高基本藥物使用同時(shí)可降低藥占比，節(jié)約醫(yī)療資源。

3 討論

我院為建院不久的新醫(yī)院，需要新方法、新手段提高藥事管理水平，并不斷的改進(jìn)，2017年基本藥物使用率不達(dá)標(biāo)，需要進(jìn)一步分析，提出方案改進(jìn)。通過開展品管圈活動(dòng)，通過PDCA循環(huán)邊計(jì)劃、邊實(shí)施、邊檢查、邊處理，對(duì)基本藥物的使用存在的問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，通過此次活動(dòng)，我院的基本藥物使用管理更加成熟。

此次活動(dòng)糾正了臨床不優(yōu)先基本藥物的習(xí)慣，原衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》要求對(duì)國(guó)家基本藥物使用情況進(jìn)行的處方點(diǎn)評(píng)，臨床醫(yī)生無正當(dāng)理由不首選基本藥物的為用藥不適宜處方，活動(dòng)前我院醫(yī)生對(duì)基本藥物制度及點(diǎn)評(píng)制度知曉率低，存在經(jīng)驗(yàn)性用藥、開大處方和非必需的昂貴藥現(xiàn)象。針對(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)基本藥物使用重要性的認(rèn)識(shí)不足，藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)務(wù)處推行基本藥物優(yōu)先合理使用原則，通過對(duì)臨床科室進(jìn)行培訓(xùn)、點(diǎn)評(píng)、反饋、督導(dǎo)、落實(shí)等對(duì)策持續(xù)改進(jìn)，糾正了臨床不優(yōu)先基本藥物的習(xí)慣。

國(guó)家基本藥物制度在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中起著重要的作用，文獻(xiàn)報(bào)道實(shí)施基本藥物制度有利于降低醫(yī)?；颊哔M(fèi)用、提高醫(yī)患滿意度和促進(jìn)合理用藥等[5]。此次品管圈的開展，臨床藥師配合醫(yī)務(wù)處在落實(shí)基本藥物制度實(shí)施中，通過不斷尋求有效的對(duì)策幫助醫(yī)生提高優(yōu)先合理使用基本藥物的意識(shí)，推動(dòng)了基本藥物在臨床的應(yīng)用，切實(shí)降低患者住院醫(yī)療花費(fèi)，并且降低了醫(yī)院藥占比，但受基本藥物品種的局限性，切實(shí)落實(shí)國(guó)家基本藥物制度，控制患者藥品費(fèi)用，一定程度上緩解了民眾“看病貴”的狀況，醫(yī)院?jiǎn)畏矫娴呐κ遣蛔愕?，必須政府、醫(yī)保、醫(yī)院多方協(xié)作，不斷探索醫(yī)療改革模式，才能實(shí)現(xiàn)基本藥物制度合理控制醫(yī)療花費(fèi)的最終目的，確保在需要之時(shí)人人都能獲得質(zhì)量良好、藥效明確且價(jià)格合理的藥物。