楊峰　張濤　楊立春

【摘? 要】目的：研究比較三種最常用的植入物，即CCS，DHS和PFN治療青年人股骨頸基底骨折的臨床效果。方法：這是一項(xiàng)前瞻性研究，包括75例股骨頸基底骨折患者隨機(jī)分為三組，分別采用松質(zhì)骨空心拉力螺釘、動(dòng)力髖螺釘以及 PFN治療。結(jié)果：骨折愈合的平均時(shí)間分別為14.4，13.9和13.5周，松質(zhì)骨空心拉力螺釘、動(dòng)力髖螺釘以及 PFN的愈合率分別為93.2%，100%和100%。最終隨訪時(shí)的平均Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分在所有組中相似，即CCS，DHS和PFN組分別為79.4，82.2和81.9。在DHS組中觀察到良好至優(yōu)異結(jié)果的最高比例，即83.3%，而在CCS和PFN組中分別為73.6%和80%。結(jié)論：多個(gè)松質(zhì)骨螺釘在骨折愈合過(guò)程中不能提供足夠穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。PFN雖然與CCS相比植入失敗較少，但技術(shù)錯(cuò)誤的發(fā)生率較高。DHS為年輕人的股骨頸基底骨折提供足夠的穩(wěn)定性;在最終隨訪中，DHS與另外兩種植入物相比擁有最高的骨折愈合率和最佳功能效果。

【中圖分類號(hào)】R687.3????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1004-7484（2020）09-0064-02

【背景】 股骨頸基底骨折在青年人中屬于相對(duì)罕見的損傷，僅占髖部骨折的1.8-7.6%[1/2]。 由于它們的解剖位置，它們屬于股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子間骨折之間的中間形式。許多作者認(rèn)為它是一種囊外骨折，也有很多人認(rèn)為他們屬于囊內(nèi)骨折[3]，傳統(tǒng)上，股骨頸基底骨折一般采取空心螺釘（CCS）固定或者動(dòng)力髖螺釘（DHS）固定，但是最近使用髓內(nèi)固定股骨頸基底骨折的數(shù)量大幅增加，因此一些作者開始研究在股骨頸基底骨折中使用類似股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）的內(nèi)固定方法。與老年患者股骨頸基底骨折低能量損傷相比，年輕病人股骨頸基底骨折往往屬于高能量損傷，這就使得年輕病人的股骨頸基底骨折使用內(nèi)固定治療后，與老年人相比結(jié)果往往不同。目前在文獻(xiàn)中很少有研究記錄，比較用于治療年輕成人股骨頸基底骨折的三種最常見植入物的臨床結(jié)果，即CCS，DHS和PFN。本研究試圖填補(bǔ)文獻(xiàn)中的空白，并幫助得出關(guān)于這些植入物在這些骨折中有用性的結(jié)論。

材料與方法

本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：2014年至2017年大慶龍南醫(yī)院骨科收治的股骨頸基底骨折病人75人，分別采用3根松質(zhì)空心拉力螺釘（CCS）或動(dòng)力髖螺釘（DHS）以及PFN治療。該研究的納入標(biāo)準(zhǔn)是急性股骨頸基底骨折，并且年齡在18至45歲之間的患者。患有復(fù)合性骨折，嚴(yán)重粉碎骨折，開放性性骨折感染，多發(fā)性骨折，病理性骨折，年齡超過(guò)60歲，閉合方法不能復(fù)位骨折，既往髖部骨折或髖部手術(shù)史的患者被排除在此研究之外。該研究采取了該機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的許可。每位患者均簽署知情同意書。對(duì)每一位患者均詳細(xì)了解發(fā)病歷史和進(jìn)行徹底的體格檢查，然后進(jìn)行相關(guān)的放射學(xué)評(píng)估。每一位患者均給與髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，同時(shí)給予骨盆正位片檢查。術(shù)前常規(guī)檢查完成后，患者盡早接受手術(shù)治療。根據(jù)患者的健康狀況給予患者硬膜外麻醉或神經(jīng)阻止麻醉。麻醉生效后，給予患者牽引床上閉合復(fù)位，由同一組外科醫(yī)生分別使用三個(gè)松質(zhì)空心拉力螺釘（組1）或DHS（動(dòng)力髖螺釘）（組2） ）或短PFN（18厘米長(zhǎng)）（第3組）進(jìn)行內(nèi)固定治療。植入物的選擇采取隨機(jī)化來(lái)完成。根據(jù)分配的組，按照標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)進(jìn)行閉合復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后第一天開始靜態(tài)股四頭肌和踝關(guān)節(jié)泵運(yùn)動(dòng);第二天可以進(jìn)行床上坐起和膝蓋彎曲以及患肢直腿抬高活動(dòng);在所有組中，第三天開始非負(fù)重下床活動(dòng)。患者在前六個(gè)月每月進(jìn)行一次隨訪，并進(jìn)行臨床放射學(xué)評(píng)估。如果骨折部位顯示出愈合的證據(jù)并且在髖部實(shí)現(xiàn)無(wú)痛運(yùn)動(dòng)，則患者逐漸允許部分負(fù)重，六個(gè)月后，患者每?jī)赡赀M(jìn)行一次為期兩年的評(píng)估。

在放射學(xué)評(píng)估中，我們依據(jù)骨折愈合，股骨頭缺血性壞死，髖關(guān)節(jié)病變，植入失敗和骨關(guān)節(jié)炎變化。使用改良的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行結(jié)果的臨床評(píng)估。根據(jù)獲得的結(jié)果將結(jié)果分類為優(yōu)秀，良好，一般，較差：

優(yōu)秀：HHS評(píng)分在90到100之間;

良好：HHS在80到89之間

一般：HHS在70到79之間;

較差：HHS小于70。

然后使用得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)估 ，如手術(shù)切口大小、手術(shù)持續(xù)時(shí)間，失血量，骨折愈合時(shí)間、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)估。p<0.05，則認(rèn)為差異具有顯著性。

結(jié)果：

該研究包括55名男性和20名女性，平均年齡為37.5歲（范圍18-45歲）。最多常見的受傷方式是機(jī)動(dòng)車事故，其次是從高處墜落傷。在CCS，DHS和PFN組中，從受傷到手術(shù)的平均等候時(shí)間分別為8.8小時(shí)，9.2小時(shí)和10.1小時(shí)。 CCS組切口平均大小為2.1±0.4 cm，DHS組切口平均大小為6.1±0.9 cm，PFN組切口平均大小為5.3±0.7 cm，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p <0.05）。三組平均手術(shù)時(shí)間分別為29.5±0.2，36.1±0.3和41.9±0.5分鐘，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p <0.05）。而第1、2和3組的平均血紅蛋白（Hb）下降分別為1.0±0.4 g / dL，2.1±1.1和1.6±0.7 g / dL，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p >0.05），骨折愈合的平均時(shí)間：CCS組為16.4±0.3周， DHS 組為13.9±0.1周，PFN組為 10.1±0.1周，這種差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p <0.05）見表3。3組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，CCS組發(fā)生率最高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表格1）。隨訪6個(gè)月時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分DHS組明顯高于其他兩組（p <0.05），但最終隨訪時(shí)各組間相似，即CCS，DHS和PFN組分別為90.98，94.25和92.27，被發(fā)現(xiàn)在統(tǒng)計(jì)上無(wú)明顯差異，在DHS組中觀察到最佳比例的良好至優(yōu)異結(jié)果，即83.3%，而在CCS和PFN組中分別為73.6%和80%，但差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p值0.15）（表2）。

討論

在本研究中，與女性相比，男性骨折的發(fā)生率更高，最常見的損傷類型是機(jī)動(dòng)車事故。但與大多數(shù)其他研究不同，因?yàn)樗麄冊(cè)谘芯恐邪ɡ夏耆斯晒穷i基底骨折，其治療方式與青年人股骨頸基底骨折不同。在用CCS治療的患者中，切口的平均尺寸和手術(shù)持續(xù)時(shí)間最短，因此在這些病例中導(dǎo)致血紅蛋白術(shù)后下降最少。在接受DHS治療的患者中，雖然手術(shù)持續(xù)時(shí)間少于PFN治療，但切口尺寸較大，因此對(duì)DHS病例中術(shù)后血紅蛋白下降略大。PFN組的技術(shù)錯(cuò)誤發(fā)生率最高，如本次研究中PFN主釘位置不佳導(dǎo)致術(shù)后切出股骨頭1例，打入PFN主釘時(shí)導(dǎo)致股骨頸及股骨頭出現(xiàn)劈裂1例。雖然這些病例被排除在研究之外，不用于評(píng)估最終結(jié)果，但PFN病例中較多的技術(shù)錯(cuò)誤可能表明需要更詳細(xì)地觀察植入物插入的技術(shù)性。CCS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高，其中2例為內(nèi)翻畸形，1例為螺釘斷裂，2例為不愈合。在DHS和PFN組中均未發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥。這些發(fā)現(xiàn)與Imren等人的研究結(jié)果一致[4]。 他們得出結(jié)論，與CCS相比，DHS和PFN的固定強(qiáng)度更高[5]。在DHS組中出現(xiàn)主釘退出1例，PFN組出現(xiàn)主釘切割出股骨頭1例。在這些情況下，骨折愈合正常，并且在局部麻醉下取出螺釘后，未見其他不良后果。在我們的研究中沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)后股骨頭壞死的病例，這與大多數(shù)其他研究的結(jié)果相似[6/7]，可能表明股骨頸基底骨折是囊外類型的骨折。PFN組的平均愈合持續(xù)時(shí)間最短，CCS組的平均愈合時(shí)間最長(zhǎng)，六個(gè)月時(shí)隨訪這種差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6個(gè)月隨訪DHS組具有最佳的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，CCS組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分最差。但在最后的隨訪中，差異并不顯著，表明所有三種植入物的長(zhǎng)期結(jié)果相似。

本次研究的一個(gè)可能的局限是該研究的樣本量較少。為了有效地比較和分析結(jié)果，未來(lái)的研究，每組中還需要更多的病例。

結(jié)論

股骨頸基底骨折在本次研究中顯示，可能表現(xiàn)為不穩(wěn)定的囊外骨折而不是囊內(nèi)骨折。骨折愈合時(shí)間最早在PFN組，其次是DHS，在CCS組中骨折愈合持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)。在所有3組中均未觀察到并發(fā)癥發(fā)生率的顯著差異。雖然DHS組的初始Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分較好，但所有3種植入物在2年時(shí)的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分相似。本研究的不足之處在于很難從如此小的樣本量中得出可歸納的結(jié)論，可能需要更大的患者群體來(lái)確定這些骨折的最佳治療方法。

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