• 
    

    
    

      99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

      血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前心臟左室射血分?jǐn)?shù)與內(nèi)瘺成熟時間的相關(guān)性研究

      2019-10-20 16:26:38羅湘蘭宋利符霞彭銀燕全梓林崔冬梅趙立艷陳誠
      中國保健營養(yǎng) 2019年9期
      關(guān)鍵詞:血液透析

      羅湘蘭 宋利 符霞 彭銀燕 全梓林 崔冬梅 趙立艷 陳誠

      【摘 ?要】目的:探討自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前心臟左室射血分?jǐn)?shù)與術(shù)后8周內(nèi)瘺成熟之間的關(guān)聯(lián)性,為血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理提供理論依據(jù)。方法:本研究采用橫斷面觀察性研究設(shè)計(jì),自2017年2月至2018年3月對廣東省人民醫(yī)院血液凈化中心行腕部自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后的50例維持性透析患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查。內(nèi)瘺術(shù)后1周,2周,4周和8周采用二維超聲模式順序探查內(nèi)瘺吻合橈動脈近心端5cm處,吻合靜脈距吻合口5cm處的血管內(nèi)徑、血流量和皮下深度。收集內(nèi)瘺術(shù)前一周內(nèi)心臟B超結(jié)果(左室射血分?jǐn)?shù)、肺動脈壓力)。主要觀察指標(biāo)為內(nèi)瘺術(shù)前心臟左室射血分?jǐn)?shù)與術(shù)后8周吻合靜脈距吻合口5cm處血流量的相關(guān)性。結(jié)果:自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后吻合靜脈血流量與術(shù)前心臟左心室射血分?jǐn)?shù)無顯著相關(guān)性,Spearman檢驗(yàn)相關(guān)系數(shù)為-0.291,P= 0.089。Logistic回歸分析顯示:術(shù)后8周內(nèi)瘺成熟的影響因素與橈動脈血流量顯著相關(guān),OR(95%CI)=1.010(1.004-1.021),P=0.007,與心臟左心室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)性不顯著,OR(95%CI)=0.824(0.598-1.005),P=0.135。自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后隨著時間增加,吻合靜脈血流量逐漸增加,術(shù)后1周吻合靜脈血流量偏低,2周后吻合靜脈血流量達(dá)到穩(wěn)定水平。結(jié)論:血液透析患者內(nèi)瘺術(shù)前心臟左室射血分?jǐn)?shù)與內(nèi)瘺術(shù)后吻合靜脈血流量增加無顯著關(guān)聯(lián)性。自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后2-4周及時進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查有助于盡早發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺功能的異常。

      【關(guān)鍵詞】血液透析;自體動靜脈內(nèi)瘺;早期成熟;左室射血分?jǐn)?shù)

      【中圖分類號】R459 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ?【文章編號】1004-7484(2020)09-0115-02

      自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)是我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型,《中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)》建議2020年前,力爭使我國血液透析患者的首次透析血管通路中的內(nèi)瘺比例超過50%[1]。雖然自體動靜脈內(nèi)瘺具有并發(fā)癥少、維護(hù)和干預(yù)成本最低等優(yōu)點(diǎn),但其術(shù)后成熟率較低40%-80.5%,如何提高內(nèi)瘺成熟率成為目前研究的熱點(diǎn)。專家共識中明確提出心臟左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)小于30%的情況下,不建議進(jìn)行自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。而當(dāng)左室射血分?jǐn)?shù)大于30%情況下,是否隨著射血分?jǐn)?shù)增加,內(nèi)瘺術(shù)后血流量也明顯增加,提高內(nèi)瘺成熟率,目前國內(nèi)的研究較少提及。本文旨在探討內(nèi)瘺術(shù)前心臟左室射血分?jǐn)?shù)與術(shù)后8周內(nèi)瘺成熟之間的關(guān)聯(lián)性,從而為血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理提供理論依據(jù)。

      1資料與方法

      1.1對象

      本研究采用橫斷面觀察性研究設(shè)計(jì),自2017年2月至2018年3月對廣東省人民醫(yī)院血液凈化中心行腕部自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后的50例維持性透析患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查。納入標(biāo)準(zhǔn):自體動靜脈內(nèi)瘺采用腕部橈動脈-頭靜脈或橈動脈-貴要靜脈;吻合方式為端側(cè)吻合;自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后1周內(nèi)并且未進(jìn)行穿刺;簽署知情同意書并取得患者及家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn):未簽署知情同意書;自體動靜脈內(nèi)瘺建立在上臂(肱動脈-頭靜脈);人工移植內(nèi)瘺。

      1.2彩色多普勒超聲檢查方法

      彩色多普勒超聲儀采用中國北京東方惠爾圖像技術(shù)公司生產(chǎn)的Lambda P9彩色多普勒超聲儀及5-12MHz的線陣探頭,超聲檢查數(shù)據(jù)錄入到數(shù)據(jù)庫并分析。檢查時患者取平臥位,充分暴露內(nèi)瘺側(cè)上肢。采用二維超聲模式順序探查內(nèi)瘺吻合橈動脈近心端5cm處,吻合靜脈距吻合口5cm處的血管內(nèi)徑(VD)和皮下深度(DUS)。采用彩色多普勒模式,將取樣容積調(diào)至1mm并置于血管腔中央,保持血流與多普勒超聲波夾角小于等于60度,記錄5個心動周期以上的穩(wěn)定的頻譜并測量血流量(BFV)。血流量根據(jù)超聲儀自帶的軟件包測量,上述數(shù)值均連續(xù)測量3次取平均值,所有數(shù)據(jù)測量在透析開始前進(jìn)行。

      1.3收集數(shù)據(jù)

      患者一般人口學(xué)資料,是否合并糖尿病,透析年限,血管通路建立時間(周),彩色多普勒超聲測量結(jié)果(內(nèi)瘺術(shù)后1周,2周,4周和8周分別測量),內(nèi)瘺術(shù)前一周內(nèi)心臟B超結(jié)果(左室射血分?jǐn)?shù)、肺動脈壓力)。

      1.4觀察指標(biāo)

      主要觀察指標(biāo)為內(nèi)瘺術(shù)前心臟左室射血分?jǐn)?shù)與術(shù)后8周吻合靜脈距吻合口5cm處血流量的相關(guān)性,次要觀察指標(biāo)自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后距吻合口5cm處吻合靜脈血流量隨時間變化趨勢。

      1.5統(tǒng)計(jì)方法

      根據(jù)自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后8周距吻合口5cm處吻合靜脈血流量是否大于500ml/min,分為兩組:內(nèi)瘺成熟組(血流量≥500ml/min)和內(nèi)瘺未成熟組(血流量<500ml/min)。定量資料采用Shapiro-Wilk W檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)性,正態(tài)性分布計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用T檢驗(yàn);非正態(tài)性分布計(jì)量資料采用中位數(shù)(25%百分位數(shù)-75%百分位數(shù)),組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)(獨(dú)立樣本中位數(shù)比較Wilcoxon秩和檢驗(yàn));定性資料采用例數(shù)(構(gòu)成比%),組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。內(nèi)瘺術(shù)前心臟左室射血分?jǐn)?shù)與術(shù)后8周吻合靜脈距吻合口5cm處血流量的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)。以左室射血分?jǐn)?shù)是否大于55%(截?cái)帱c(diǎn)為本研究左室射血分?jǐn)?shù)的中位數(shù))分為兩組,分析組間內(nèi)瘺超聲測量數(shù)據(jù)及一般人口學(xué)資料。影響術(shù)后自體動靜脈內(nèi)瘺成熟的多因素分析采用二分類Logistic回歸。P值小于0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,數(shù)據(jù)分析采用R軟件。

      2結(jié)果

      2.1自2017年2月至2018年3月共納入50例患者,平均年齡52.3±20.3歲(21-86歲),

      其中男性32例(64.0%),糖尿病腎病患者13例(26.5%)。內(nèi)瘺成熟組(血流量≥500ml/min)與內(nèi)瘺未成熟組(血流量<500ml/min)組間比較在橈動脈血流量和左室射血分?jǐn)?shù)方面存在顯著差異,內(nèi)瘺未成熟組橈動脈流量顯著低于成熟組,300.00 [205.26-510.00]vs720.00 [410.00-840.00],P<0.001;左室射血分?jǐn)?shù)顯著高于成熟組,63.89±6.61vs58.62±8.04,P=0.041,詳見表1。25例內(nèi)瘺未成熟組中共9例(36.0%)內(nèi)瘺流量小于200ml/L,其中3例(12.0%)早期失功留置長期導(dǎo)管(帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管)行血液透析,4例(16.0%)行側(cè)支靜脈結(jié)扎后內(nèi)瘺流量增加,2例(8.0%)行內(nèi)瘺重建術(shù)。

      2.2左室射血分?jǐn)?shù)小于55%組與大于55%組比較,術(shù)后8周內(nèi)瘺成熟率差異不顯著,

      16/21(76.2%) vs 18/29(62.1%),P=0.291。吻合靜脈血流量及橈動脈血流量高于左室射血分?jǐn)?shù)大于55%組,組間差異不顯著,P>0.05。詳見表2。

      2.3自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后吻合靜脈血流量與術(shù)前心臟左心室射血分?jǐn)?shù)無顯著相關(guān)性,

      Spearman檢驗(yàn)相關(guān)系數(shù)為-0.291,P= 0.089,見圖1。Logistic回歸分析顯示:術(shù)后8周內(nèi)瘺成熟的影響因素與橈動脈血流量顯著相關(guān),OR(95%CI)=1.010(1.004-1.021),P=0.007,與心臟左心室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)性不顯著,OR(95%CI)=0.824(0.598-1.005),P=0.135。見表3。

      2.4自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后隨著時間增加,吻合靜脈血流量逐漸增加,術(shù)后1周吻合靜脈血流量偏低,2周后吻合靜脈血流量達(dá)到穩(wěn)定水平。見圖2。

      3討論

      自動靜脈內(nèi)瘺成熟判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:①測定內(nèi)瘺自然血流量大于500ml/min,吻合靜脈血管內(nèi)徑大于等于0.5cm,皮下深度小于0.6cm;②物理檢查:吻合口震顫良好,無異常增強(qiáng)、減弱或消失;吻合靜脈易穿刺,有足夠可供穿刺的區(qū)域,血管壁彈性好。本研究共納入50例患者,內(nèi)瘺術(shù)后8周成熟率50%(25/50),經(jīng)過干預(yù)后(4例行側(cè)支靜脈結(jié)扎后內(nèi)瘺流量增加,10例經(jīng)過握球鍛煉后內(nèi)瘺流量大于500ml/min),術(shù)后12周內(nèi)瘺成熟率78%(39/50)。2013年王蘊(yùn)若[2]等觀察73例行前臂頭靜脈與橈動脈端側(cè)吻合術(shù)的血液透析患者,術(shù)前心臟左室射血分?jǐn)?shù)大于50%,頭靜脈直徑2.2±0.2mm,橈動脈直徑2.1±0.2mm的,術(shù)后隨訪8周,內(nèi)瘺失功率為86.3%(63/73)。

      內(nèi)瘺術(shù)后成熟分為三個階段:第一階段,內(nèi)瘺術(shù)后由于吻合靜脈血管阻力的下降會使血流量迅速增加五倍以上;第二階段,內(nèi)瘺達(dá)到“生理”成熟,隨著術(shù)后時間增加,內(nèi)瘺吻合靜脈血流量和血管內(nèi)徑逐漸增大;第三階段,內(nèi)瘺達(dá)到臨床功能成熟,關(guān)注內(nèi)瘺臨床可用性和易穿刺性。本研究內(nèi)瘺成熟判斷主要根據(jù)自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后8周距吻合口5cm處吻合靜脈血流量是否大于500ml/min分為兩組,主要提示第二階段內(nèi)瘺的初級成熟率50%(25/50),次級成熟率78%(39/50)。

      本研究顯示自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后8周吻合靜脈距吻合口5cm處血流量與術(shù)前心臟左室射血分?jǐn)?shù)無顯著相關(guān)性,當(dāng)術(shù)前心臟左室射血分?jǐn)?shù)在45-65%范圍時,自體動靜脈內(nèi)瘺血流量較為穩(wěn)定。隨著左室射血分?jǐn)?shù)繼續(xù)增加,內(nèi)瘺流量有減小趨勢,見圖1。馬中等研究[3]收集54例行前臂橈動脈與頭靜脈端端吻合內(nèi)瘺手術(shù)的血透患者臨床資料,分析其術(shù)前與術(shù)后心臟彩超變化,結(jié)果提示:隨著內(nèi)瘺吻合口直徑增加,CO、CI值比術(shù)前顯著增高(P<0.01),而左室射血分?jǐn)?shù)術(shù)前、術(shù)后變化不明顯,56.9±3.3%vs 57.8±2.5%,P>0.05。相關(guān)研究提示合并糖尿病血液透析患者在建立AVF后,左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低,66.9±10.4%vs 51.4±15.6%,P=0.046。非糖尿病患者AVF后,左室射血分?jǐn)?shù)變化不顯著。血液透析患者建立動靜脈內(nèi)瘺后心臟前負(fù)荷增加,后負(fù)荷降低,可能導(dǎo)致高排出性心力衰竭,尤其對于合并左心肥大、左心功能較差、室間隔肥厚和冠心病的血液透析患者。提示臨床護(hù)理工作中,需要加強(qiáng)內(nèi)瘺術(shù)前和術(shù)后護(hù)理宣教,合理控制干體重,防止脫水不足導(dǎo)致的心臟負(fù)荷增加,同時盡量避免超濾過多引起的低血壓,造成術(shù)后內(nèi)瘺栓塞等不良事件發(fā)生。內(nèi)瘺術(shù)后血液透析過程中可以給與低流量吸氧,緩解術(shù)后心臟的不適,增加心臟的供氧。

      本研究提示術(shù)后8周內(nèi)瘺是否成熟主要受吻合橈動脈近心端血流量的影響,術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)對促進(jìn)術(shù)后內(nèi)瘺成熟作用不顯著,見表2和表3。術(shù)后隨著時間延長,吻合靜脈距吻合口5cm處血流量逐漸達(dá)到穩(wěn)定水平。術(shù)后1周吻合靜脈血流量處于偏低水平201.00(100.00-330.00)ml/min,2周后血流量開始明顯增加675.00(533.75-902.75)ml/min,見圖2。提示臨床護(hù)理工作中,對自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后2-4周的血液透析患者,進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查吻合動脈和吻合靜脈血流量,有助于盡早發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺的異常(吻合口直徑過小、血管鈣化、吻合靜脈有較多側(cè)支靜脈,血管直徑偏小,術(shù)后血栓形成,血管狹窄等),及時給與護(hù)理干預(yù),增加內(nèi)瘺功能鍛煉,促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。經(jīng)過上述處理后,如果內(nèi)瘺流量仍無明顯改善,需要及時與醫(yī)生溝通,必要時進(jìn)行側(cè)支結(jié)扎或內(nèi)瘺重建等外科干預(yù),避免導(dǎo)管的使用。研究提示內(nèi)瘺術(shù)后1周血流量小于200ml/min與內(nèi)瘺成熟失敗顯著相關(guān),血流量每增加100ml/min,內(nèi)瘺成熟率增加10%。Kim YO等連續(xù)4個月隨訪了53例透析患者的內(nèi)瘺,發(fā)現(xiàn)失功組內(nèi)瘺術(shù)后1周的平均血流量明顯低于成熟組(55.5% vs11.3%,p=0.008)。

      因此,血液透析患者內(nèi)瘺術(shù)前心臟左室射血分?jǐn)?shù)與內(nèi)瘺術(shù)后吻合靜脈血流量無顯著關(guān)聯(lián)性。血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后2-4周及時進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查有助于盡早發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺的異常,積極進(jìn)行護(hù)理干預(yù),可提高內(nèi)瘺成熟率,改善患者的長期預(yù)后,有利于提高血液凈化臨床護(hù)理的效率。本研究樣本量較小,還需要今后更大樣本量的的隨機(jī)對照研究驗(yàn)證。

      參考文獻(xiàn)

      [1]王玉柱,葉朝陽,金其莊. 中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)[J]. 中國血液凈化, 2014(08): 549-558.

      [2]王蘊(yùn)若,吳昊,王惠新,等. 血液透析患者前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺應(yīng)用的比較[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志, 2014(4): 337-341, 384.

      [3]馬中,陳威,韓增輝,等. 血透患者動靜脈內(nèi)瘺直徑對心臟功能影響的相關(guān)性研究[J]. 心臟雜志, 2006(6): 699-701.

      作者簡介:

      羅湘蘭(1979-),漢,女,廣東梅州,護(hù)師,研究方向:血液凈化。

      基金項(xiàng)目:

      中央高?;究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助(2018MS24);廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2015A020210071)

      猜你喜歡
      血液透析
      煙酰胺在治療維持性血液透析尿毒癥高磷血癥患者中的臨床應(yīng)用
      護(hù)理干預(yù)在預(yù)防血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染的效果分析及護(hù)理
      血液透析中應(yīng)用永久性深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理效果評價
      阿法骨化醇沖擊治療維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效觀察
      綜合護(hù)理干預(yù)對血液透析患者深靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的影響
      低鈉透析聯(lián)合血液透析濾過對尿毒癥合并頑固性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律變化的影響
      品管圈活動在降低血液透析中補(bǔ)鐵導(dǎo)致的透析機(jī)空氣報(bào)警率的應(yīng)用
      預(yù)見性護(hù)理在血液透析患者護(hù)理安全管理中的應(yīng)用價值觀察
      優(yōu)質(zhì)護(hù)理用于血液透析治療糖尿病腎病老年患者中的效果評價
      血液透析患者營養(yǎng)不良的循證護(hù)理干預(yù)效果研究
      新泰市| 仙居县| 新竹市| 临汾市| 南陵县| 新龙县| 含山县| 钟山县| 胶州市| 阜南县| 临沂市| 桓台县| 偃师市| 高邮市| 胶南市| 镶黄旗| 高碑店市| 同仁县| 济宁市| 广河县| 苏尼特左旗| 金乡县| 修武县| 房产| 海丰县| 黔西县| 棋牌| 商洛市| 辽源市| 长乐市| 敦煌市| 聊城市| 仪陇县| 安国市| 仪征市| 沁阳市| 清新县| 中阳县| 兰州市| 莱芜市| 连江县|