主要診斷與主要手術(shù)操作選擇及填寫缺陷淺析

李文昌　柏超　靳奉琦

【摘? 要】目的：研究主要診斷與主要手術(shù)操作選擇及填寫缺陷情況。方法：實(shí)驗(yàn)組選擇500例于我院實(shí)施病案優(yōu)化管理后住院患者病案資料，納入時(shí)間為2017年1月至2018年12月，參照組選取500例未實(shí)施病案優(yōu)化管理的病案資料，對(duì)比2組疾病診斷缺陷及手術(shù)操作選擇缺陷情況。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組英文縮寫、診斷名稱、分解診斷名稱、主要診斷選擇錯(cuò)誤發(fā)生率與參照組相比較低，同參照組相較，實(shí)驗(yàn)組英文縮寫、手術(shù)操作名稱、主要手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤發(fā)生率較低，可見明顯差異性（P<0.05）。結(jié)論：加強(qiáng)對(duì)病案管理予以優(yōu)化，建立健全監(jiān)督檢查制度，是保障診斷及手術(shù)操作選擇質(zhì)量的重要措施，應(yīng)予以推廣。

【關(guān)鍵詞】主要診斷;主要手術(shù)操作;填寫缺陷

【中圖分類號(hào)】R197.3? ????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?? ???【文章編號(hào)】1004-7484（2020）09-0249-01

病案資料是醫(yī)院醫(yī)療工作中的重要組成部分，也是保障醫(yī)療質(zhì)量水平的關(guān)鍵組成，也能夠充分展現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)情況與狀態(tài)^[1]。但當(dāng)前部分醫(yī)院醫(yī)師對(duì)疾病分類方式及規(guī)則了解程度有所不足，從而在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)院病案主要診斷與主要手術(shù)操作選擇及填寫存在缺陷^[2]。

1 臨床資料與方法

1.1臨床資料

選擇2017年1月至2018年12月我院實(shí)施病案優(yōu)化管理后住院患者病案資料500例為實(shí)驗(yàn)組，其中，男性患者病案261例，女性239例。最小年齡18周歲，最大年齡86周歲，中位年齡（60.27±10.33）周歲。有骨科146例、心血管內(nèi)科128例、泌尿外科69例、胸外科84例、神經(jīng)內(nèi)科73例。另選取未實(shí)施病案優(yōu)化管理的病案資料500例作為參照組，男性患者病案259例，女性241例。最小年齡19周歲，最大年齡88周歲，中位年齡（60.31±10.35）周歲。有骨科144例、心血管內(nèi)科130例、泌尿外科67例、胸外科82例、神經(jīng)內(nèi)科77例。2組年齡、性別、科室構(gòu)成等基線資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其結(jié)果不具備明顯差異（P>0.05），本研究分組方式通過可比性校準(zhǔn)。

1.2方法

將全部病案資料錄入電子表格之中，應(yīng)用《國(guó)際疾病分類第十次修訂本（ICD-10）》《國(guó)際疾病分類第九版臨床修訂本手術(shù)與操作（ICD-9-CM-3）》，判斷病案資料中疾病診斷及手術(shù)操作選擇之中發(fā)生的錯(cuò)誤予以總結(jié)和匯總^[3]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究1000例病案相關(guān)數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0軟件之中，實(shí)驗(yàn)組與參照組英文縮寫、診斷名稱、分解診斷名稱、主要診斷選擇錯(cuò)誤及英文縮寫、手術(shù)操作名稱、主要手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤發(fā)生情況行X²檢驗(yàn)，采用（n%）表示。對(duì)比以P<0.05作為校準(zhǔn)基線，探討其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病案疾病診斷缺陷情況比較

對(duì)比實(shí)驗(yàn)組與參照組疾病診斷缺陷情況數(shù)據(jù)（見表1），實(shí)驗(yàn)組英文縮寫、診斷名稱、分解診斷名稱、主要診斷選擇錯(cuò)誤發(fā)生率均低于參照組，兩者差異明顯（P<0.05）。

2.2病案手術(shù)操作選擇缺陷情況比較

對(duì)比實(shí)驗(yàn)組與參照組手術(shù)操作選擇缺陷情況（見表2），實(shí)驗(yàn)組英文縮寫、手術(shù)操作名稱、主要手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤發(fā)生率均低于參照組，兩者差異明顯（P<0.05）。

3 討論

國(guó)際疾病分類是世界衛(wèi)生組織針對(duì)疾病分類的國(guó)際統(tǒng)一方法，該種方法將疾病病因、病理、表現(xiàn)及解剖位置予以明確，能夠?qū)膊⌒纬捎行虻慕M合。疾病診斷名稱英文縮寫的比例較高，雖然英文縮寫較為簡(jiǎn)單，但是該種方式缺乏規(guī)范性，諸如，帕金森病寫作PD、慢性阻塞性肺病寫作COPD等。疾病診斷名稱錯(cuò)誤主要體現(xiàn)在填寫過于籠統(tǒng)，其占比較高，一般情況下疾病診斷包括病因、解剖位置、病理及表現(xiàn)等情況，在實(shí)際病案中極易發(fā)生診斷名稱不全面、不準(zhǔn)確等現(xiàn)象，造成其疾病診斷分類錯(cuò)誤。諸如，甲狀腺功能減退癥直接寫作E03.9，但是其病因未能正確指出，導(dǎo)致其疾病診斷名稱籠統(tǒng)。分解診斷名稱方面，國(guó)際疾病分類中要求，在發(fā)生兩個(gè)疾病診斷期間需予以合并填寫，分解診斷名稱會(huì)造成歸類誤差問題，進(jìn)而影響了病案檢索及數(shù)據(jù)計(jì)算的效果與功能，不利于病案管理工作及未來學(xué)術(shù)研究工作。針對(duì)上述疾病診斷及手術(shù)操作選擇編碼之中產(chǎn)生的問題，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師ICD-10相關(guān)知識(shí)的健康教育，充分利用崗前培訓(xùn)方式，針對(duì)臨床醫(yī)師開展疾病分類及其編碼相關(guān)內(nèi)容的教育，使其根據(jù)臨床實(shí)際要求開展相應(yīng)的疾病診斷與手術(shù)操作選擇。針對(duì)ICD-10分類原則、專業(yè)術(shù)語(yǔ)、注意事項(xiàng)等方面加以全面培養(yǎng)，提高其工作能力與技巧水平，尤其針對(duì)部分特殊符號(hào)、縮略用語(yǔ)、特殊疾病等非常用編碼進(jìn)行教育。

綜上所述，本研究對(duì)病案主要診斷及主要手術(shù)操作選擇及填寫缺陷進(jìn)行分析和研究，發(fā)現(xiàn)其中存在一定的紕漏，臨床中需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的教育和培訓(xùn)，從而提升診斷及手術(shù)編碼的準(zhǔn)確性，提升病案管理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]陳俐，尹代紅，曾昭宇，等.主要診斷與主要手術(shù)操作選擇及填寫缺陷分析[J].中國(guó)病案，2013，14（6）：28-29.

[2]李偉榮，劉力戈，王慧英，等.主要診斷與手術(shù)操作不相符合編碼問題案例分析[J].中國(guó)病案，2015（7）.

[3]樓婷，韓學(xué)美，王穎瑩.病案首頁(yè)主要診斷填寫缺陷分析及對(duì)策[J].中國(guó)病案，2013（3）：15-16.

[4]徐惠霞，尤琳，紀(jì)恒勝，等.從編碼角度談病案中有關(guān)主要診斷與手術(shù)操作的書寫質(zhì)控[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2015（6）：740-741.