梁秀妹 盧香寧

【中圖分類號】R730 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? 【文章編號】1672-3783（2019）12-0267-01

腫瘤是一種慢性進展性疾病，腫瘤性疾病的診療是一個系統(tǒng)完整的過程，腫瘤醫(yī)院開展患者隨訪工作將在以腫瘤預防、治療、康復、護理“四位一體”的腫瘤?？铺厣站W(wǎng)的建設中和腫瘤的防控中發(fā)揮重要作用 [1-3]。我院腫瘤病人關護隨訪管理是對腫瘤患者出院后給予定期隨訪、長期跟蹤、康復指導、心理干預、人文關懷，提醒后續(xù)治療，并制定合理、科學的隨訪工作流程、制度，以達到全程了解腫瘤患者治療及預后信息，改變患者及其家屬對疾病的認識態(tài)度，提高生活質(zhì)量，也是臨床判斷新藥的使用及新醫(yī)療技術的應用療效獲取信息的另一條途徑，是一項對于患者和醫(yī)院均有重要意義的工作。

1 隨訪前工作

1.1隨訪前相關性溝通

我院對所有的腫瘤患者實行‘腫瘤患者全程關護隨訪模式，按照腫瘤性疾病的隨訪要求對患者進行終生全程的跟蹤隨訪。對首程出院的腫瘤患者出院前給予介紹隨訪的重要性及意義，告知患者及其家屬醫(yī)院將為患者建立個人的隨訪管理檔案，對其相關信息進行妥善保存，并保護好患者隱私，征得患者的知情同意與支持。

1.2 建立患者隨訪檔案

首程患者辦理出院后，其病歷相關信息從醫(yī)院HIS系統(tǒng)自動上傳到我院構建的疾病管理信息隨訪系統(tǒng)，為患者建立隨訪管理檔案，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院號、住院次數(shù)、出院小結、出院診斷、出入院時間、出入院科室、治療方式、疾病分期、ICD編碼等病歷的相關信息。隨訪系統(tǒng)則根據(jù)患者出院日期自動生成首次隨訪計劃時間為出院后的第7天。患者第二次及以后的 隨訪計劃時間則按腫瘤疾病隨訪的間隔時間自動生成，遇上較為特殊的病例，可由隨訪員根據(jù)需要給予自定義設置隨訪計劃時間。

1.3 隨訪前熟悉病案

隨訪員通過疾病管理信息隨訪系統(tǒng)查閱所需的隨訪患者檔案。了解患者院中治療情況、出院時身體狀況、存在的健康問題以及醫(yī)生對患者出院的醫(yī)囑內(nèi)容等，以致明確本次隨訪需要傳遞的信息和目的，做到個性化隨訪。

2 隨訪執(zhí)行

通過疾病管理信息隨訪系統(tǒng)，隨訪按照所需要隨訪患者的出院科室、隨訪時間、隨訪種類搜索到隨訪對象，使用系統(tǒng)電話自動撥號功能對患者進行電話隨訪。隨訪時語言要通俗易懂，將醫(yī)學術語及隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)換為簡明的問答語言，體現(xiàn)出真誠、委婉、規(guī)范、準確的隨訪特性，順利的做好健康指導、知識宣教，取得患者或及家屬的信任與支持，達到預期的隨訪結果。

3 隨訪結果

對患者每一次進行電話隨訪，無論結果是成功或失敗，均應及時且如實記錄到疾病管理信息隨訪系統(tǒng)中進行保存，供查詢、統(tǒng)計及分析。隨訪結果出現(xiàn)信息獲取不全或隨訪失敗的常見因素有a.聯(lián)系號碼缺失、錯誤、空號等導致無法聯(lián)系患者或其家屬;b. 隨訪撥號無應答、關機、停機現(xiàn)象;c.患者治療效果差家屬拒絕回訪;

4 解決對策

4.1聯(lián)系號碼缺失、錯誤、空號：號碼缺失、錯誤的對策是提高住院處工作人員的責任心，在患者或及其家屬辦理入院手續(xù)填寫相關資料時，應給以提醒告知各項信息填寫的完整性及正確性并加強檢查，聯(lián)系方式的填寫要求至少留兩個或以上不同的聯(lián)系號碼。對聯(lián)系方式留空的患者，工作人員應耐心做好解釋工作，說明留聯(lián)系號碼的意義及重要性，取得患者及其家屬的配合，確保留下有效的聯(lián)系號碼。工作人員要認真仔細錄入患者的各項信息，注意核對錄入的聯(lián)系號碼是否存在多位數(shù)或少位數(shù)的錯誤，杜絕因工作人員的疏忽而導致的錯誤;盡可能的完善隨訪結果。

4.2撥號出現(xiàn)無應答、關機、停機現(xiàn)象：擇日或擇時避開休息及工作時間，再次進行隨訪。

4.3患者家屬拒絕回訪;擇日更換與之聯(lián)系的電話再次隨訪，如果家屬電話接通后隨訪員應冷靜、耐心的并以和藹的語言、誠懇的態(tài)度與其進行溝通，必要時可提前列好提綱，爭取他們的理解與配合。

5 感悟

我院于 2011 年對腫瘤患者實施終身制的院后關懷隨訪，隨訪人員均為中級以上職稱的醫(yī)務人員，具有豐富的工作經(jīng)驗、扎實的醫(yī)學理論知識，有良好的溝通技巧和表達能力，能給患者專業(yè)性的答疑及指導。隨訪管理方式為電話隨訪和患者門診隨訪、住院治療相結合。在隨訪周期內(nèi)，患者來院門診或者住院復診治療的，則可將信息直接導入疾病管理信息隨訪系統(tǒng)中保存，降低隨訪成本。院后的跟蹤隨訪，對患者及其家庭而言是給其提供疾病相關問題咨詢的機會，增加與醫(yī)院之間的聯(lián)系，從而間接提高患者的生活質(zhì)量及家庭的幸福指數(shù)。但對腫瘤患者全程關護長期隨訪過程中，遇上患者已經(jīng)病故，家屬剛悲傷走出時卻因接到來自醫(yī)院的隨訪電話，再次陷入到悲傷的情緒中甚至會有過激無理的語言時，作為隨訪員應保持同理心，耐心傾聽、合理勸導，盡可能地給予家屬心理最大的安慰。隨訪工作大多屬于幕后工作，住院期間患者及其家屬并不熟悉隨訪員，所以會導致去電隨訪時有誤解的現(xiàn)象出現(xiàn)，隨訪對象把醫(yī)院隨訪來電誤認為是電話推銷、貸款、詐騙等騷擾電話來對待，電話接通后隨訪對象不聽解釋、不信任、出現(xiàn)反感的行為，隨訪電話遭到掛斷、質(zhì)問、甚至謾罵、不接受等一系列沒有成效的反饋，影響隨訪工作的目的。因此，建議做隨訪的醫(yī)院設法與通訊部門溝通是否有方法將隨訪電話在去電時，在對方的 手機上能提示該號碼為某單位醫(yī)院來電，或在等待接通的時間段中語音介紹醫(yī)院相關內(nèi)容，讓隨訪對象知道是醫(yī)院打來的電話，以降低誤會，提高隨訪的成效。腫瘤隨訪工作是個艱難的工作，它既是醫(yī)療服務的延續(xù)，又是醫(yī)療科研的起點，是真正反映一個醫(yī)院整體實力的重要組成部分[4]。隨訪工作應更進一步的受到醫(yī)院及社會群體的理解與支持。

參考文獻

[1] 林源.腫瘤性疾病診療的現(xiàn)狀與展望[J].中國癌癥防治雜志，2014，6（3）：219-223.

[2] 王小藝， 江 紅 ， 季新強.等. 提高腫瘤患者隨訪率的措施與成效[J] .中國病案，2019 ， 20 （2 ）：5-7.

[3] 周慶.電子病歷對實習生病史采集與病歷書寫能力影響的研究[J].中華醫(yī)學教育探索志，2014，13（12）：1214-1218.

[4] 張曉燕.隨訪工作的思考[J].中國病案，2010，11（5）：10-11

國家衛(wèi)計委在進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2015-2017）中明確提出，公立醫(yī)院要積極借鑒銀行系統(tǒng)滿意度測評做法，在窗口或辦理出院手續(xù)時實施滿意度評價，廣泛利用電話、郵件、信函、訪談等形式開展患者隨訪，進而改進住院服務[1] 。1] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會 .關于進一步改善醫(yī)療服務行動計劃的通知 [Z].（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2 號），2015-01-28.