女性生殖器結(jié)核23例臨床特點(diǎn)及誤診分析

陸文睿 倪觀太

【摘 ?要】目的：探討女性生殖器結(jié)核（FGT）的臨床特點(diǎn)及誤診原因。方法：對(duì)2011～2018年皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的FGT 23例患者，回顧性分析其病史、臨床表現(xiàn)及診治經(jīng)過(guò)，總結(jié)誤診原因。結(jié)果：入院初步診斷FGT4例，診斷準(zhǔn)確率17.4%;6例剖腹探查病理確診，13例腹腔鏡探查病理確診，2診斷性刮宮病理確診，2例抗結(jié)核治療有效而確診。結(jié)論：FGT臨床表現(xiàn)多樣，需綜合分析病史、癥狀及輔助檢查，特別是腹腔鏡探查術(shù)，有助于診斷。提高診斷準(zhǔn)確率。

【關(guān)鍵詞】女性生殖器結(jié)核;臨床診斷;腹腔鏡檢查;誤診

【中圖分類號(hào)】R275.983 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B ? ? ?【文章編號(hào)】1004-7484（2019）03-0116-02

【Abstract】objective：to investigate the clinical characteristics and misdiagnosis causes of female genital tuberculosis （FGT）.Methods：23 FGT patients admitted to the first affiliated hospital of wannan medical college from 2011 to 2018 were retrospectively analyzed for their medical history， clinical manifestations， diagnosis and treatment， and the causes of misdiagnosis were summarized.Results：4 cases of fgtwere initially diagnosed in hospital， and the diagnostic accuracy was 17.4%.6 cases were confirmed pathologically by laparotomy，13 cases were confirmed pathologically by laparoscopy， 2 cases were confirmed pathologically by curettage， and 2 cases were confirmed effectively and effectively by anti-tuberculosis treatment.Conclusion：the clinical manifestations of FGT are diverse， and comprehensive analysis of history， symptoms and auxiliary examinations， especially laparoscopic exploration， is helpful for diagnosis.Improve diagnostic accuracy.

【Keywords】female genital tuberculosis;Clinical diagnosis;Laparoscopy;misdiagnosis

女性生殖器結(jié)核（FGT）由結(jié)核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥。因起病隱匿，缺乏典型的臨床癥狀及體征，易被誤診?，F(xiàn)將我院2011～2018年收治確診的23例女性生殖器結(jié)核病例進(jìn)行臨床分析。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組23例，年齡25～71歲，平均38.2歲。生育年齡患者20例。絕經(jīng)患者3例。有明確患肺結(jié)核病史2例（4.35%）。有結(jié)核接觸病史1例（4.35%）。其父有肺結(jié)核病史。可疑結(jié)核病史2例，其中1例6年前患胸膜炎，1例入院前1年因發(fā)熱咳嗽2月，外院診斷為肺炎。

1.2臨床癥狀及體征（見(jiàn)表1）

1.3輔助檢查

1.3.1超聲檢查 盆腔囊實(shí)性包塊14例，盆腔積液6例。內(nèi)膜毛糙，邊緣欠光整4例。

1.3.2 x線檢查 23例均行胸部x線攝片，有4例異常，其中提示陳舊性鈣化結(jié)節(jié)1例，提示胸腔少量積液3例。

1.3.3 CT檢查或MRI檢查 13例行CT或MRI檢查，其中6例提示腹膜及大網(wǎng)膜增厚，強(qiáng)化，考慮惡性腫瘤可能性較大。

1.3.4 PPD試驗(yàn) 2例PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，余陰性。

1.3.5卵巢腫瘤標(biāo)記物 ?14例患者行血清腫瘤標(biāo)記物CEA、CA125、CA199、CEA、AFP及HE4的檢測(cè)檢查者中CA125升高為12例。其中4例CA125值大于1000u/l。2例HE4值輕度升高。

1.3.6腹穿 6例行腹水檢查，均提示滲出液。6例均未找及抗酸桿菌。3例腹水中ADA大于40u/l。

1.3.7 結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)（T-SPOT.TB） 15例行T-SPOT.TB試驗(yàn)，其中7例陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1確診方式 2例發(fā)熱、下腹痛伴盆腔包塊，既往有明確結(jié)核病史患者入院后行PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性考慮生殖器結(jié)核，抗結(jié)核治療有效。2例經(jīng)期延長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜診刮病理提示結(jié)核。

其余19例均經(jīng)過(guò)剖腹或腹腔鏡探查、病理明確診斷。

2.2手術(shù)探查

6例考慮卵巢惡性腫瘤行剖腹探查術(shù)。6例考慮卵巢良性腫瘤行腹腔鏡檢查、7例考慮不孕癥行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查。宮腔鏡下了解宮腔形態(tài)，子宮內(nèi)膜情況，兩側(cè)輸卵管開(kāi)口情況，對(duì)異常發(fā)現(xiàn)行子宮內(nèi)膜活檢。腹腔探查盆腹膜、大網(wǎng)膜、腸管、肝臟等臟器情況，檢查子宮、雙附件情況。檢查有無(wú)盆腹腔粘連、積液。

2.3手術(shù)方式 2例行患側(cè)附件切除，3例行患側(cè)輸卵管切除，4例行雙側(cè)輸卵管切除，2例行全子宮及雙附件切除，l例因腸梗阻行部分空腸、部分橫結(jié)腸切除+斷端吻合，余7例取病檢組織。術(shù)后病理均證實(shí)為結(jié)核。

2.4治療 23例患者轉(zhuǎn)入感染科均按正規(guī)抗結(jié)核治療。

3 討論

生殖器結(jié)核是全身結(jié)核的表現(xiàn)之一。僅次于肺結(jié)核，居全身結(jié)核的第2位。女性生殖器結(jié)核約占全身結(jié)核的1.32%，占全部婦科疾病的0.2%-2.0%[1]。多見(jiàn)于20-40歲婦女，也可見(jiàn)于絕經(jīng)后的老年婦女[2]，本文病例年齡平均為38.2歲，絕經(jīng)后發(fā)病者占13%。生殖器結(jié)核臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，目前尚無(wú)明確早期診斷FGTB的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[3]。極易造成誤診，本文中誤診率高達(dá)83%?？偨Y(jié)原因?qū)Y(jié)核病警惕性不高，臨床思維較局限，過(guò)度依賴影像學(xué)結(jié)果，對(duì)CA125異常升高的誤判。

本文中6例患者盆腔包塊伴腹水，同時(shí)CA125異常升高，B超、CT高度懷疑卵巢惡性腫瘤。經(jīng)剖腹探查及病理確診為結(jié)核。盆腔結(jié)核疾病發(fā)展不同時(shí)期的病理表現(xiàn)多樣，超聲圖像呈多樣性，且與合并腹水的晚期卵巢癌不易鑒別[4]。文獻(xiàn)報(bào)道B超診斷盆腔結(jié)核準(zhǔn)確率約為40%-50%[5]。近年有報(bào)道超聲造影能有效提高盆腔包塊診斷及鑒別診斷的能力[6]。 ?國(guó)內(nèi)學(xué)者提出高密度腹水，系膜及網(wǎng)膜多呈“網(wǎng)膜線征”及“放射狀”改變?yōu)榻Y(jié)核性腹膜炎的 CT 表現(xiàn)特征[7]。本文中6例病例CT或MRI均提示腹膜及大網(wǎng)膜增厚強(qiáng)化與文獻(xiàn)報(bào)道符合。

本文中14例患者行血清腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)。其中CA125升高為12例。4例CA125值大于1000u/l，2例HE4值輕度升高。文獻(xiàn)報(bào)道生殖器結(jié)核患者血清CA125多數(shù)升高。有報(bào)道血清 CA125 聯(lián)合 HE4 、 CA72 - 4等腫瘤標(biāo)記物有助于卵巢良惡性包塊鑒別[8]。本文中6例腹水檢查中3例腺苷脫氨酶（ADA）大于40u/l，文獻(xiàn)報(bào)道 ADA 診斷結(jié)核性腹膜炎特異性為 95.4%，敏感性為 58.8%，當(dāng)ADA大于40u/l更有診斷意義。當(dāng)機(jī)體的細(xì)胞免疫被激活時(shí)，如患結(jié)核病時(shí)，T淋巴細(xì)胞數(shù)目增加，導(dǎo)致ADA表達(dá)水平升高。ADA在T淋巴細(xì)胞的增殖和分化中起到重要的作用[9]。研究表明，結(jié)核患者、包括菌陰肺結(jié)核患者血清ADA水平顯著高于肺炎、肺癌、正常者的ADA水平[10]。盡管ADA水平在結(jié)核病患者體內(nèi)較正常人高，但ADA不能夠作為區(qū)分結(jié)核感染部位的指標(biāo)[11]。另有研究認(rèn)為TB - Ab IgG 陽(yáng)性支持結(jié)核性腹膜炎的診斷。 T - SPOT- TB 為一種新的酶免疫檢測(cè)方法，目前廣泛用于結(jié)核桿菌感染的檢測(cè)，具有靈敏度高，特異性強(qiáng)，操作簡(jiǎn)單，需時(shí)少等優(yōu)點(diǎn)。本文中15例行T - SPOT- TB試驗(yàn)，其中7例陽(yáng)性。

生殖器結(jié)核也是造成女性不孕癥的原因之一，文獻(xiàn)報(bào)道約5%～10%的不孕癥囚生殖道結(jié)核引起，最高可達(dá)17%[12]。不孕是女性生殖器結(jié)核最常見(jiàn)的癥狀之一。本文23例中不孕7例，占30%。對(duì)于輸卵管不通或月經(jīng)過(guò)少的不孕癥患者，要注意排除結(jié)核。盡早行診刮、HSG及宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，以便早期確診，早治療，改善生育結(jié)局。

腹腔鏡檢查成為盆腔結(jié)核目前最直觀、最快速、最準(zhǔn)確的形態(tài)學(xué)診斷方法。通過(guò)腹腔鏡可以清楚地觀察到盆腹腔臟器或盆腹膜表面情況、有無(wú)盆腔粘連、腹水、包裹性積液等。腹腔鏡檢查加組織活檢是診斷盆腔結(jié)核的有效方法[13]。尤其當(dāng)結(jié)核與惡性病變難以區(qū)別時(shí)，腹腔鏡檢查可避免不必要的開(kāi)腹手術(shù)。

綜上所述，隨著結(jié)核病發(fā)病率上升及耐藥結(jié)核患者增多，我們需加強(qiáng)對(duì)女性生殖器結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)了解病史，不斷改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)，提高影像學(xué)分析能力，借助腹腔鏡檢查優(yōu)勢(shì)提高診斷率，降低誤診率。規(guī)范治療，使女性盆腔結(jié)核患者獲得生殖健康。

參考文獻(xiàn)

[1]Namavar Jahromi B，Parsanezhad ME，Ghane-Shirazi R.Female genital tuberculosis and infertility[J].Int J mnecol Obstet，2001，75（3）：269-272.

[2]謝幸.婦產(chǎn)科學(xué)第9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：258.

[3]HARDIK U，BHAGYA S，AKSHAY Dw，et a1.Hysterosal—Pingography and uItrasonography findings of female genitaltu—bereulosis[J] .Diagn Interv Radiol，2015，21（1）：10—15.

[4]吳凱宏，肖格林，余水全，等.MSCT 聯(lián)合 MRI 對(duì)女性盆腔結(jié)核診斷分析[J].中國(guó) CT 和 MRI 雜志，2016，14（3）：94-95.

作者簡(jiǎn)介：

陸文睿（1987-），女，漢，安徽人，住院醫(yī)師，碩士，主要從事婦產(chǎn)科工作。