新績效考核體系下醫(yī)院內(nèi)部控制體系構(gòu)建初探

李文聰

摘 要：隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制不斷發(fā)展，醫(yī)療改革不斷深入。在新的公立醫(yī)院考核體系下，醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略， 突破發(fā)展困境， 做好內(nèi)部控制體系工作是重要組成部份。加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)，需要構(gòu)建和完善醫(yī)院的內(nèi)控控制體系， 建立適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)部控制體系， 提升醫(yī)院運(yùn)營能力、強(qiáng)化內(nèi)部管理、保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。本文主要闡述內(nèi)部控制體系構(gòu)建的基礎(chǔ)理論，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管控視角下的內(nèi)控體系的構(gòu)建進(jìn)行了初步的探索。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 ?績效內(nèi)部控制 ?體系構(gòu)建

一、醫(yī)院績效內(nèi)部控制體系建設(shè)必要性

隨著公立醫(yī)院不斷加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，嚴(yán)肅財(cái)經(jīng)紀(jì)律，完善體制機(jī)制。2019年1月份國辦發(fā)〔2019〕4號(hào)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》明確三級(jí)公立醫(yī)院功能定位和要求。內(nèi)部績效管理已是提升醫(yī)院管理水平的重要手段，有助于提升醫(yī)院的競爭力。通過績效考核，在發(fā)展方式上推動(dòng)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型，從擴(kuò)張規(guī)模向質(zhì)量效益轉(zhuǎn)型，提高醫(yī)療安全和質(zhì)量;在管理上，從粗放管理逐漸向精細(xì)管理、提高效率方式轉(zhuǎn)變;為使這些考核能更好完成，使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，加強(qiáng)廉政建設(shè)，構(gòu)建與新考核體系下相應(yīng)適的內(nèi)部控制體系已勢在必行。建立完善的、規(guī)范的內(nèi)部績效控制體系是約束醫(yī)院管理行為的有效準(zhǔn)則，是風(fēng)險(xiǎn)防控和降低風(fēng)險(xiǎn)的根本保證，可以提高醫(yī)院管理水平和運(yùn)行效率，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

二、新的績效考核要求，內(nèi)控制度建設(shè)背景

2012年為進(jìn)一步提高行政事業(yè)單位內(nèi)部管理水平，規(guī)范內(nèi)部控制，財(cái)政部制定印發(fā)了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》;2015年財(cái)政部出臺(tái)《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，要求切實(shí)加強(qiáng)對(duì)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的組織領(lǐng)導(dǎo)，緊密結(jié)合單位實(shí)際情況建立健全內(nèi)部控制體系;2017年財(cái)政部印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報(bào)告管理制度（試行）》，規(guī)范行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報(bào)告的編制、報(bào)送、使用及報(bào)告信息質(zhì)量的監(jiān)督查檢等工作;面對(duì)政策的壓力，醫(yī)院戰(zhàn)略定位的需求，醫(yī)院發(fā)展動(dòng)員的指導(dǎo)思想，醫(yī)保控費(fèi)、單病種總額控制，戰(zhàn)略落地執(zhí)行等內(nèi)外要求與動(dòng)力， 醫(yī)院構(gòu)建更完善的績效考核內(nèi)部控制體系大勢所趨。

三、內(nèi)部控制作用

加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)是大勢所趨、大環(huán)境的要求，旨在加強(qiáng)內(nèi)部權(quán)力制約、強(qiáng)化內(nèi)部流程控制;其作用有如下幾點(diǎn)：能使醫(yī)院內(nèi)部利益最大化;醫(yī)院外部相關(guān)者利益最大化;醫(yī)院內(nèi)有權(quán)限的參與者利益為零;是保護(hù)干部的有效工具;是醫(yī)院事業(yè)健康發(fā)展的必然要求;能夠?qū)挝还芾碇忻媾R的各類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估與有效防控;解決經(jīng)費(fèi)支出過程中發(fā)生超支、超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)，滿足政策要求;解決資金效率不高、年底錢花不完的風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行;解決資金挪用、資產(chǎn)浪費(fèi)等舞弊風(fēng)險(xiǎn)，降低領(lǐng)導(dǎo)履職風(fēng)險(xiǎn)。

四、醫(yī)院內(nèi)控存在的問題

首先， 有的單位沒有內(nèi)控組織機(jī)構(gòu)或有但不完善，有的組織機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理性， 在法人治理框架設(shè)定方面缺少完善性， 使其決策執(zhí)行缺乏科學(xué)性。其次， 部份管理層職責(zé)如同是擺設(shè)，過于形式化。如內(nèi)部控制健全與有效實(shí)施醫(yī)院尚未確立相關(guān)內(nèi)部制度;無法對(duì)內(nèi)部控制進(jìn)行有效的監(jiān)督;醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人在日常工作中對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的重要性認(rèn)識(shí)不到位， 對(duì)相關(guān)制度執(zhí)行落實(shí)不到位，對(duì)控制風(fēng)險(xiǎn)的舉措和效果未進(jìn)行分析、督導(dǎo)、評(píng)價(jià)，將內(nèi)部控制歸于財(cái)務(wù)部門的工作等。

現(xiàn)階段狀突出表現(xiàn)在：內(nèi)部控制意識(shí)薄弱; 預(yù)算約束弱化;監(jiān)督力度不強(qiáng)，未開展以內(nèi)部控制審計(jì)，審批權(quán)限不清晰，審批重點(diǎn)不明確、權(quán)責(zé)不對(duì)等，審批人不知道審核重點(diǎn)的問題;責(zé)任承擔(dān)不均衡，該擔(dān)責(zé)的未擔(dān)責(zé)、不該擔(dān)責(zé)的擔(dān)了責(zé)的問題;經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)執(zhí)行過程中職責(zé)不清的問題，制度上無章可循、有章不循等問題，總體上整體比較薄弱。

五、如何加強(qiáng)內(nèi)部控制

單位領(lǐng)導(dǎo)重視和推動(dòng)是實(shí)施內(nèi)控規(guī)范的關(guān)鍵，它是一把手工程，在新體制改革下可按內(nèi)控設(shè)計(jì)，提出幾點(diǎn)建議：“三重一大”實(shí)行集體決策審批或者聯(lián)簽制度。避免職能交叉、缺失或權(quán)責(zé)過于集中。建立標(biāo)準(zhǔn)化制度，固化業(yè)務(wù)流程，明確職能分工與崗位權(quán)限，建立標(biāo)準(zhǔn)化權(quán)限指南。建立健全議事決策機(jī)制、崗位責(zé)任制、內(nèi)部監(jiān)督等機(jī)制。建立經(jīng)濟(jì)管理標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化業(yè)務(wù)運(yùn)行具體表單。建立工作人員的培訓(xùn)、評(píng)價(jià)、輪崗等機(jī)制。建立各部門在內(nèi)部控制中的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制和聯(lián)動(dòng)機(jī)制。按照國家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度對(duì)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)進(jìn)行賬務(wù)處理，編制財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告。按規(guī)定報(bào)送單位預(yù)決算報(bào)告和預(yù)算執(zhí)行情況報(bào)告。

控制方法：不相容崗位的分離、實(shí)行歸口管理、預(yù)算編制與執(zhí)行控制、會(huì)計(jì)核算的控制、單據(jù)票據(jù)的控制、信息內(nèi)部公開。

遵循原則：全面性原則，從領(lǐng)導(dǎo)到中層到每個(gè)人，從人財(cái)物全方位入手;重要性原則，按“三重一大”輕重緩急原則進(jìn)行;制衡性原則，相互監(jiān)督一件事至少兩人以上參與;適應(yīng)性原則，應(yīng)考慮各單位實(shí)際人力物力等實(shí)際情況 ;最后成本效益，應(yīng)衡量投入成本與達(dá)到的效益之比。

控制風(fēng)險(xiǎn)關(guān)口設(shè)置：將控制前移可將風(fēng)險(xiǎn)防范于未然，降低成本、減小損失，提高效益等特點(diǎn)?！瓣P(guān)口前移”是實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的主要特點(diǎn)，同時(shí)必須借助信息化手段。單位設(shè)定信息化流程再造，制定操作風(fēng)險(xiǎn)流程圖、加強(qiáng)法律風(fēng)險(xiǎn)、聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)教育等進(jìn)行事前的防范。

信息化是實(shí)施內(nèi)控規(guī)范的重要手段也是關(guān)口前置的重要第一關(guān)口， 信息系統(tǒng)能將軍單位的業(yè)務(wù)管理與財(cái)務(wù)管理有機(jī)結(jié)合。通過信息化可以實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的常態(tài)化和程序化; 可以將單位各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)管理分塊進(jìn)行整合實(shí)現(xiàn)平臺(tái)化管理。

六、結(jié)束語

新考核體系下為了有效加強(qiáng)醫(yī)院的管理，防范風(fēng)險(xiǎn)，建立健全內(nèi)控制度，有效實(shí)施內(nèi)控，使醫(yī)院的內(nèi)部制體系能夠得到長期有效的運(yùn)轉(zhuǎn)，應(yīng)以調(diào)整結(jié)構(gòu)為導(dǎo)向，以加強(qiáng)管理為核心，深化內(nèi)控管理，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部管理狀況以及外部環(huán)境的實(shí)際情況，不斷改進(jìn)和完善醫(yī)院內(nèi)部管理控制制度和控制點(diǎn)，這是對(duì)維持醫(yī)院各項(xiàng)日常業(yè)務(wù)的運(yùn)行、資金安全、防止資產(chǎn)浪費(fèi)等舞弊風(fēng)險(xiǎn)以及未來醫(yī)院的長期發(fā)展具有重要的保證。本文針對(duì)醫(yī)院具體的情況分別從醫(yī)院績效考核要求，內(nèi)控制度建設(shè)背景、風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部控制活動(dòng)、內(nèi)部監(jiān)管等方面，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析， 提出優(yōu)化績效考核內(nèi)部控制管理的措施。

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