我院托烷司瓊的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)及合理性分析

張永娜，賀寶霞，張振鑫，張文周，王震芳

（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450008）

目前治療惡性腫瘤的主要手段是化療與放療，而化療導(dǎo)致的最常見不良反應(yīng)之一是惡心、嘔吐（chemot- herapy-induced nausea and vomiting，CINV）， 給 患者的身心帶來巨大痛苦。有統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，如果在化療過程中不對(duì)嘔吐進(jìn)行預(yù)防性用藥，將有70%～80%的患者會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐[1]。急性惡心、嘔吐可導(dǎo)致患者諸如營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、脫水等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者可因消化道黏膜損傷而發(fā)生出血、感染甚至死亡。因此合理使用止吐性藥物，對(duì)保證患者放化療順利進(jìn)行至關(guān)重要。若使用不足，患者的惡心、嘔吐得不到有效的控制，過量則會(huì)產(chǎn)生一系列的藥物不良反應(yīng)，同時(shí)也會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。5-HT3受體拮抗劑是目前控制CINV的主要藥物。根據(jù)每月重點(diǎn)監(jiān)控藥物的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，我院目前主要使用的5-HT3受體拮抗劑是托烷司瓊。本文通過調(diào)查和分析我院2017年6月—2017年12月住院患者使用托烷司瓊的情況，以推動(dòng)我院臨床用藥的合理性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性分析方法，通過我院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS），檢索2017年6月—2017年12月使用托烷司瓊（包括注射液和注射用）的住院患者，隨機(jī)抽取2 320份病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

根據(jù)《新編藥物學(xué)（第17版）》[3]、《臨床用藥須知》[4]、《NCCN 止吐臨床實(shí)踐指南 (v2.2011)》[5]、《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014版）》[6]、藥品說明書等相關(guān)內(nèi)容，對(duì)我院托烷司瓊使用的合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，應(yīng)用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。

具體點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)包括：①藥物的選擇是否適宜；②用法用量是否適宜；③聯(lián)合用藥是否恰當(dāng)；④其他（是否違反藥物經(jīng)濟(jì)性的原則）。

2 結(jié)果

2.1 托烷司瓊應(yīng)用的基本情況

隨機(jī)抽取的2 320份患者病歷中，男1367例，占58.9%，女953例，占41.1%。患者的平均年齡為57.2歲，其中大部分為腫瘤化療患者，占65.6%。見表1。

表1 2 320例患者的基本情況

2.2 用藥不合理情況統(tǒng)計(jì)

839份病歷存在用藥不合理情況，占抽取病歷總數(shù)的36.2%，說明我院托烷司瓊的使用存在不合理使用的現(xiàn)象。不合理用藥情況主要包括藥物選擇、用法用量、聯(lián)合用藥等方面，不合理用藥情況匯總及科室分布見表2、3。

表2 托烷司瓊用藥不合理情況

表3 存在用藥不合理情況的科室

3 討論

3.1 藥物選擇不適宜

在抽取的2 320份病歷中，共有256例存在藥物選擇不適宜現(xiàn)象，占審查病歷總數(shù)的11.0%。典型案例：淋巴綜合內(nèi)科1例轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者，口服吉非替尼片（易瑞沙，250 mg）靶向治療，期間給予注射用鹽酸托烷司瓊（羅亭，5 mg，qd）預(yù)防惡心、嘔吐。綜合各指南吉非替尼屬于低度-輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物，嘔吐的發(fā)生率＜10%，故該患者為低度-輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)。該類患者化療時(shí)若出現(xiàn)惡心、嘔吐，推薦使用的藥物有甲氧氯普胺、氟哌啶醇及丙氯拉嗪，必要時(shí)可聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑或勞拉西泮。但該病例中使用注射用鹽酸托烷司瓊進(jìn)行止吐治療，屬于藥物選擇不適宜。

3.2 用法用量不適宜

在所抽取病歷中共有520例存在用法用量不適宜現(xiàn)象，占審查病歷總數(shù)的22.4%。主要涉及以下幾種類型：

劑量選擇不適宜：圍術(shù)期惡心嘔吐是外科手術(shù)和麻醉的常見并發(fā)癥之一，與5-HT3受體有密切關(guān)系。5-HT3主要由胃腸黏膜嗜鉻細(xì)胞分泌，可激活腸黏膜5-HT3受體引起惡心嘔吐，腹腔內(nèi)的手術(shù)操作可興奮迷走神經(jīng)和內(nèi)臟傳入神經(jīng)傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，誘發(fā)惡心嘔吐[7]。5-HT3受體拮抗劑能有效預(yù)防和降低圍術(shù)期惡心嘔吐的發(fā)生率，從而促進(jìn)患者術(shù)后的早日康復(fù)，具有重要的臨床意義[8]。典型病例：外科3例結(jié)直腸癌切除患者，術(shù)后均使用托烷司瓊（5 mg，qd）預(yù)防惡心。根據(jù)該藥說明書：用于外科手術(shù)后的惡心和嘔吐，成人推薦劑量為2 mg靜脈輸注。該用藥不合理現(xiàn)象主要集中在圍術(shù)期預(yù)防用藥。

超劑量用藥：乳腺科1例乳腺癌（局部侵潤(rùn)）患者在給予多西他賽聯(lián)合環(huán)磷酰胺（TC方案）化療方案期間給予注射用鹽酸托烷司瓊（5 mg，bid，ivgtt），屬超劑量用藥。說明書明確規(guī)定“成人推薦劑量為每天5 mg，qd”，該患者使用托烷司瓊5 mg，bid，超過說明書推薦的用藥劑量。并且指南明確提出：增加5-HT3受體拮抗劑的用量并不能增加療效，但可能增加不良反應(yīng)，甚至發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)（如QT間期延長(zhǎng)）[6]。

超療程用藥：中西醫(yī)科1例右肺癌患者使用吉西他濱聯(lián)合順鉑的化療方案，期間給予托烷司瓊（5 mg，qd）進(jìn)行止吐治療，連用9 d，在病程記錄中也無任何說明，托烷司瓊說明書明確規(guī)定“在任何化療周期中，鹽酸托烷司瓊最多應(yīng)用6 d”，超過說明書推薦的用藥療程，建議醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照說明書下達(dá)醫(yī)囑，以確?；颊叩挠盟幇踩?。

3.3 聯(lián)合用藥不合理

在抽取的病歷中共有44例存在聯(lián)合用藥不合理的現(xiàn)象。典型病例：內(nèi)科1例食管癌患者，使用順鉑（20 mg/m2）聯(lián)合氟尿嘧啶（500 mg/m2）化療期間，同時(shí)使用注射用托烷司瓊和帕洛諾司瓊注射液用于止吐。氟尿嘧啶屬于低度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物，順鉑屬于高度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物，臨床上止吐治療的原則是根據(jù)藥物的催吐風(fēng)險(xiǎn)及患者因素綜合選擇，并由最高催吐風(fēng)險(xiǎn)藥物來評(píng)估患者的致吐風(fēng)險(xiǎn)，故該患者有高度致吐風(fēng)險(xiǎn)。推薦使用的藥物為5-HT3受體拮抗劑。但是該病例同時(shí)使用帕洛諾司瓊針與托烷司瓊針，屬于重復(fù)用藥。

3.4 其他

其他用藥不合理情況主要集中在違反藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原則，典型病例：放療科1例右肺癌患者放療期間給予注射用托烷司瓊（4 mg，bid），我院庫存注射用托烷司瓊具有2 mg和5 mg兩個(gè)規(guī)格，2 mg的價(jià)格為24.5元，5 mg的價(jià)格為53.9元，由此而得24.5×2×2=98，53.9×1=53.9。因此如果2 mg不能達(dá)到很好的止吐效果，我們完全可以更換為5 mg，qd，說明書也明確指出用于預(yù)防和治療放、化療引起的惡心和嘔吐，推薦使用的日劑量是5 mg，這樣既能達(dá)到很好的止吐效果，又能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 結(jié)語

止吐藥作為腫瘤放、化療輔助治療的主要藥物，其合理應(yīng)用已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容之一[2,9]。5-HT3受體拮抗劑是目前預(yù)防化療后嘔吐的最有效藥物之一，療效確切、安全性高，不良反應(yīng)少[10]。目前我院用于臨床的5-HT3受體拮抗劑主要是托烷司瓊，本調(diào)查結(jié)果顯示，按照現(xiàn)行的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，我院托烷司瓊存在嚴(yán)重的不合理用藥現(xiàn)象，主要體現(xiàn)在品種的選擇、用法用量、聯(lián)合用藥等方面，再次印證了尹月等調(diào)查止吐藥在臨床使用中存在用藥不合理的結(jié)果[2]。藥品零加成以后，藥師的工作模式應(yīng)該由保障藥品供應(yīng)到促進(jìn)臨床合理用藥，降低醫(yī)療成本，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此需要開展進(jìn)一步的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)及合理性分析，規(guī)范我院托烷司瓊的應(yīng)用。