石晴晴 耿 瑩 徐月丹 劉功儉

鼻內鏡術是目前臨床上治療鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等疾病的主要技術手段，但手術部位神經、血管分布豐富，術中創(chuàng)面易出血，因此術中需行控制性降壓。既往常用吸入性麻醉藥、硝普鈉、硝酸甘油等藥物進行控制性降壓[1]。但上述藥物均有不同程度毒性不良反應，因此臨床上需要尋求更加安全可控的控制性降壓手段。在耳鼻喉、乳腺等與情感關系較為密切的部位進行手術操作，蘇醒期躁動及情感不穩(wěn)定的發(fā)生率較高[2]。右美托咪定作為高選擇性的α2受體激動劑，能夠激活周圍α2受體，抑制兒茶酚胺釋放，從而起到降壓作用。同時該藥還具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抑制交感興奮的作用[3]。因此本試驗研究右美托咪定用于鼻內鏡手術對控制性降壓和蘇醒期躁動的影響，為內鏡手術麻醉管理提供借鑒。

資料與方法

1.臨床資料：本研究在中國臨床試驗中心注冊(ChiCTR1800019395)，并通過徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理學委員會的批準，所有患者術前均簽署知情同意書。選取2018年2～10月于徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院擬靜-吸復合麻醉下行鼻內鏡手術患者100例，年齡18～65歲、ASA分級Ⅰ～Ⅱ級、BMI 18～30kg/m2。排除標準：心臟阻滯Ⅰ度以上者、對α腎上腺受體激動劑或者COX-2抑制劑過敏者、術前使用單胺氧化酶抑制劑或腎上腺能阻滯劑者、既往有高血壓病史未控制者[SBP≥160mmHg和(或)DBP≥100mmHg,1mmHg=0.133kPa]、嚴重肝臟、腎臟功能異常者、嚴重心動過緩者(HR<50次/分)、既往有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征者、無法交流或者精神障礙者。剔除標準：實際手術時間不足30min或長于2h者、術后入ICU者、試驗中途要求退出者。按照數字表法隨機將入選患者分為右美托咪定組(D組)和對照組(C組)，每組50例。

2.麻醉方法：所有患者均無術前用藥，患者入室后開放外周靜脈輸液，常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、SpO2及BIS。D組患者于麻醉誘導前10min給予0.5μg/kg右美托咪定，術中以0.5μg/(kg·h)維持泵注至手術結束前5min。C組同時刻泵注等容積的0.9%NaCl溶液。麻醉誘導使用咪達唑侖0.04mg/kg、芬太尼2μg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，后經口明視氣管插管，確認氣管導管位置后接麻醉機進行機械通氣(潮氣量為6～8ml/kg，頻率為12次/分，吸呼比為1∶1.5)。調整呼吸機參數，使PETCO2維持在35～45mmHg,氣道壓力<25cmH2O(1cmH2O:0.098kPa)。麻醉維持：丙泊酚3mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.3μg/(kg·min)。手術開始后單純調整七氟醚吸入濃度，使MAP維持在65～75mmHg，BIS值維持在40～60。若術中HR<50次/分，給予阿托品0.5mg靜脈注射并記錄，必要時可重復給藥。手術結束時停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼和關閉七氟醚揮發(fā)罐，并將氧流量調至6L/min。自主呼吸恢復(潮氣量至少6ml/kg，呼吸頻率>10次/分，PETCO2<45mmHg)及意識恢復后拔除氣管導管并送至PACU，兩組患者蘇醒過程中均未使用拮抗藥。

3.觀察指標：(1)記錄術前訪視時(T0)、入室時(T1)、麻醉誘導前即刻(T2)、氣管插管后即刻(T3)、控制性降壓前2min(T4)、控制性降壓后5min(T5)、控制性降壓后10min(T6)、控制性降壓后30min(T7)、手術結束前5min (T8)、拔管后2min(T9)、拔管后10min(T10)、拔管后30min(T11)時的HR、MAP。(2)記錄T5、T6、T7時的七氟醚吸入濃度和SSFQ[4]。SSFQ標準如下：1分：術野輕微出血，不需要抽吸；2分：術野輕微出血，偶爾吸引；3分：術野輕微出血，需經常吸引，停止吸引后幾秒鐘又出血，妨礙術野；4分：術野中度出血，需經常吸引，停止吸引后則妨礙術野；5分：術野嚴重出血，需持續(xù)吸引，出血妨礙術野。(3)記錄T4、T8時的乳酸值；記錄T9、T10、T11時SAS、VSA和惡心、嘔吐評分。SAS評分標準包括危險、非常躁動、躁動、安靜合作、鎮(zhèn)靜、非常鎮(zhèn)靜、不能喚醒7個方面，總分為7分，4分以下無躁動，5分及以上即可診斷為躁動。(4)記錄麻醉時間、手術時間、降壓時間、拔管時間、術中出血量及補液量，分別記錄兩組術中高血壓發(fā)生例數和阿托品使用例數，記錄PACU停留時間、術后1天及3天的QoR-40評分，住院時間[5]。QoR-40評分包括5各方面：情緒狀態(tài)9個問題，身體舒適度12個問題，自理能力5個問題，心理支持7個問題，疼痛7個問題，每個問題5分，最高200分，分數越高，提示恢復狀態(tài)越好。(5)記錄術后鼻部脹痛、寒戰(zhàn)等不良事件的發(fā)生情況。

結 果

D組及C組分別有1例及2例患者因試驗中途退出和手術時間短于30min而剔除出本研究，共有97例患者完成本試驗。兩組間年齡、性別、ASA分級、BMI等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

兩組同一時間點HR變化比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，圖1)。兩組同一時間點MAP變化比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，圖2)。

圖1 同一時間點兩組HR變化比較

圖2 同一時間點兩組MAP變化比較

與C組比較，D組七氟醚使用濃度、SSFQ減小，在T7、T8時刻比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組術中七氟醚使用濃度、SSFQ的比較

兩組拔管后SAS、VAS、惡心、嘔吐評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組拔管后SAS、VAS、惡心、嘔吐評分比較

D組與C組控制性降壓前后乳酸值變化(T4：1.167±0.299mmol/L vs 1.083±0.334mmol/L,T8:1.196±0.317mmol/L vs 1.113±0.306mmol/L),組內比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。D組與C組術中出血量比較,差異有統(tǒng)計學意義(110ml vs 140ml，P<0.05)。兩組術后惡心、嘔吐等不良反應比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 兩組術后不良反應比較[n(%)]

討 論

鼻內鏡手術作為一項安全的新技術，因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少以及療效確切，近期廣泛用于治療鼻竇炎、鼻息肉和鼻中隔偏曲等疾病[6]。但解剖結構的特異性導致手術過程易出血，而手術術野不佳影響預后，增加術后并發(fā)癥[7]。因此，減少術中出血和維持術野清晰度成為麻醉醫(yī)生和耳鼻喉科醫(yī)生共同面臨的問題，控制性降壓是解決這一問題的常用方法。

控制性降壓是麻醉和手術期間使用藥物有意識地將患者血壓降至適當水平。目前研究較多的藥物有硝普鈉、硝酸甘油、吸入麻醉藥等，多聯(lián)合用藥，減少單一用藥對于心臟功能的毒性不良反應[8]。靜-吸復合麻醉是常用的控制性降壓的麻醉方法，七氟醚能引起血壓下降，且其溶解度低，具有較好的血流動力學穩(wěn)定性，起效快，刺激小[9]。但七氟醚的降壓作用具有劑量依賴性的特點，以其低濃度全身血管收縮和高濃度的心肌抑制作用來實現降壓目的。然而高濃度七氟醚的吸入對于重要臟器灌注不利，還具有心率增加的傾向性，且高濃度、長時程的吸入七氟醚可引起患者蘇醒延遲，蘇醒期譫妄等[10]。鼻內鏡術術后蘇醒期躁動及情感不穩(wěn)定的發(fā)生率較高，成人麻醉后蘇醒期躁動的總發(fā)生率約為22.2%[2,11]。

右美托咪定是一種高選擇性和特異性的α2受體激動劑，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠作用安全可靠，同時該藥具有中樞性的降壓作用，可能機制為交感神經的抑制作用，減慢心率，減少心排血量，降低心肌氧耗，并且在一定程度上降低心臟前后負荷，在降低血壓的同時，承擔一定的心肌保護作用[12]。右美托咪定還可有效降低小兒吸入麻醉后蘇醒期躁動的發(fā)生率[13,14]。因此，右美托咪定可能為控制性降壓和預防成人蘇醒期躁動提供了新選擇、新思路。

本研究以右美托咪定復合七氟醚的方式實施麻醉，可以有效減少術中七氟醚的使用濃度，從而在一定程度上減輕七氟醚的毒性不良反應。本研究中兩組控制性降壓后T7、T8時刻SSFQ比較，應用右美托咪定可顯著改善手術術野，使手術操作流暢[14]。術野質量與術中心率有著密切的關系，較低的心率可以有效減少術中出血，改善術野質量[15]。

本研究將右美托咪定用于鼻內鏡手術中對蘇醒期躁動無明顯改善作用，但可優(yōu)化SAS評分，此結果可能受到樣本量的限制，需要大樣本數據進行右美托咪定關于成人蘇醒期躁動的研究。試驗組的鼻部脹痛等不良反應的發(fā)生率低于對照組，可能作用機制為右美托咪定作用于脊髓后角突觸前和中間神經元突觸后膜α2受體，使得細胞產生超極化，抑制疼痛信號的轉導或者抑制P物質或其他傷害性肽類的釋放，從而起到鎮(zhèn)痛作用[16]。

本研究中右美托咪定組心動過緩的發(fā)生例數較高，可能機制為右美托咪定可以使竇房結低導電性縫隙連接基因蛋白Cx45、Cx31.9的表達量增多，縫隙連接基因蛋白表達的變化是導致竇房結區(qū)的傳到速度減慢的原因之一，但是具體哪方面引起的心臟縫隙連接蛋白改變還要做更加深入的研究[17]。

綜上所述，右美托咪定用于鼻內鏡手術能夠起到控制性降壓的輔助作用，且能夠平穩(wěn)降壓，有效減少術中出血量，同時還能改善蘇醒質量，提高手術治療效果及預后，是鼻內鏡手術較為理想的控制性降壓的方法。