張洪濤 邱業(yè)銀 陳家裕 呂彥屏 張莉華 楊應(yīng)萍

遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬 （珠海）醫(yī)院，廣東珠海 519100

循證護理（evidence based nursing，EBN）是指護理人員在計劃其護理活動過程中審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗以及患者愿望相結(jié)合獲取證據(jù)作為臨床護理決策的依據(jù)的過程[1]。INS(美國輸液護理學(xué)會）制訂的《靜脈輸液實踐指南和標(biāo)準(zhǔn)》要求靜脈輸液時間超過4h 需留置靜脈留置針，封管液體選擇為肝素鹽水和生理鹽水。有關(guān)肝素鹽水、生理鹽水封管的效果和安全性的Meta 分析[2]顯示：兩種封管方法在靜脈留置針留置時間、靜脈炎發(fā)生率及平均封管時間方面無差異，但肝素鈉封管會增加出血和蕁麻疹等不良反應(yīng)的風(fēng)險。在外科患者封管中，多采用生理鹽水作為封管液進行封管，有文獻研究報導(dǎo)了采用原液封管的方法。本研究運用循證護理的方法為外科成年患者使用原液封管的方法，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年1 月～2016 年12 月我院骨科、普外科和泌尿外科的442 例患者為研究對象，排除凝血功能障礙、心功能不全及最后一組補液為高滲等刺激性液體的患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，實驗組230 例采用原液封管，其中男152 例，女78 例，骨科患者99 例，普外科45 例，泌尿外科86 例；患者平均年齡（47.0±5.0）歲；平均住院時間（15±4）d；一級護理92 例，二級護理80 例，三級護理58 例。對照組212 例采用生理鹽水封管，其中男128 例，女83 例，骨科患者83 例，普外科52 例，泌尿外科77 例；患者平均年齡（42±7）歲；平均住院時間（13±7）d；一級護理83 例，二級護理75 例，三級護理54 例。兩組患者性別、年齡、住院時間及級別護理比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。具有可比性。

兩組均采用BD 公司生產(chǎn)的22G 留置針，3M透明敷貼。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審批，納入實驗研究的患者均知曉研究相關(guān)內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 循證方法

1.2.1 明確本研究需要解決的問題 對于留置靜脈留置針的患者，常規(guī)用肝素鹽水和生理鹽水封管，而外科患者多受手術(shù)的影響，常采用生理鹽水封管。根據(jù)生理鹽水封管原理，在臨床中產(chǎn)生以下問題：（1）是否可以用輸液器內(nèi)滴注的藥物原液封管代替生理鹽水封管?（2）采用滴注的原液封管時如何操作?

1.2.2 收集并列出證據(jù) 圍繞循證問題，我們進行文獻檢索查找國內(nèi)文獻尋找證據(jù)，數(shù)據(jù)庫包括萬方、維普、中國知網(wǎng)，檢索主詞：“靜脈留置針”“封管”“原液”檢索范圍：全文，檢索時間：1990 年后，文獻管理：EndnoteX7。

1.2.3 評估證據(jù) （1）縮小評估范圍：檢索出31篇相關(guān)中文題錄，逐一瀏覽并分類。根據(jù)題錄找出與原液封管相關(guān)聯(lián)的文獻，將范圍縮小在原液封管這一問題上。（2）篩選出密切相關(guān)的文獻：對收集到的文獻逐條閱讀摘要，進行系統(tǒng)評級，僅保留與本研究密切相關(guān)的文獻8 篇。（3）批判性閱讀全文：在對所收集到的全文進行閱讀，注重以下幾方面內(nèi)容：①是否應(yīng)用隨機方法；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法；④基線是否可比；⑤其它偏倚，評價RCT 的方法學(xué)質(zhì)量。有2 篇論文是原液封管和肝素鹽水封管效果的對比，3 篇是原液封管和生理鹽水封管效果的對比；有2 篇的封管方法是快速滴注原液，4 篇是加壓原液封管。結(jié)果證明采用輸液器內(nèi)滴注的輸液原液封管在保持靜脈通路通暢和留置時間方面是有效和有價值的，將這些選為證據(jù)。（4）使用證據(jù)：將收集的證據(jù)，結(jié)合臨床，整理歸納成指導(dǎo)實踐的方法。

1.3 循證結(jié)果

1.3.1 采用輸注原液封管方法的可行性分析 傳統(tǒng)的常用封管方法是使用生理鹽水或者肝素稀釋液進行留置針封管，注射封管液時形成的壓力防止血液反流而堵塞留置針的針管[3]。擠壓莫菲氏滴管法是通過擠壓力使滴管以下的輸液系統(tǒng)內(nèi)形成正壓而起到封管的效果。在輸液將完成時，使輸液瓶內(nèi)剩余的少量液體進入莫菲氏滴管內(nèi)使其容量達2/3 以上，再反折滴管上端，擠壓滴管不松開手，使整個留置針被液體充盈而成為正壓狀態(tài)，達到封管效果[4]。而原液加速輸注封管法是單純運用滴入的液體重力，使液體快速進入留置針內(nèi)從而形成正壓起到封管的作用[3]。

1.3.2 封管時輸注原液的選擇 封管液是在輸液完成后向靜脈通道內(nèi)注入一定量的液體防止管道堵塞，保持再次輸液通暢的主要因素[5]。臨床進行輸液中，大多數(shù)藥物是采用生理鹽水作為溶媒，生理鹽水能維持細(xì)胞內(nèi)外液的容量和滲透壓，可預(yù)防血栓的形成。存留在留置針管內(nèi)的少量封管液不會引起血液pH 和滲透壓的改變，對局部血管只有較小或沒有刺激，封管效果較好[6-7]。有研究顯示，應(yīng)用敏感抗生素封管能起到有效抑茵效果，減少靜脈炎的發(fā)生[8]。最后一組補液為硝酸甘油等血管活性藥物、呼吸興奮劑、20%甘露醇或10%氯化鉀等強刺激或高滲的液體不建議使用原液封管，心功能嚴(yán)重不全等須嚴(yán)格控制輸液速度的患者也不適宜用原液封管[4]。最后輸注的高滲液體明顯增加封管后堵管及靜脈炎的發(fā)生率[9]。

1.3.3 封管方法的選擇 （1）快速滴注原液封管：當(dāng)次靜脈輸液將完成時，打開輸液調(diào)節(jié)器，使液體快速滴入30 ～40s(滴速約100 滴/min 左右)，然后迅速夾閉留置針上的夾子，封管完成[3，10]，最后拔除輸液管。（2）加壓原液正壓封管：輸液將完成時，將留置針延長管上的小夾子移至靠近針管一端。再使液體充滿莫菲氏滴管2/3 以上。一只手將莫菲氏滴管上端反折，將滴管置于手掌心，用力擠壓，使滴管內(nèi)的液體持續(xù)進入留置針內(nèi)形成正壓，擠壓結(jié)束迅速夾閉留置針延長管上的小夾子，封管結(jié)束[4、6、11-12]，最后拔除輸液管。（3）根據(jù)以上證據(jù)方法，結(jié)合預(yù)實驗操作經(jīng)驗，實驗組封管方法：輸液將完成時，拔出肝素帽內(nèi)的輸液器針頭約2/3（無針接頭不用此步驟），并將留置針延長管上的開關(guān)調(diào)至距留置針頭1 ～2cm；全速快滴液體約2 ～3s，再充滿莫菲氏滴管2/3 以上，一只手將莫菲氏滴管上端阻斷，并將莫菲氏滴管置于手心并用力擠壓，使滴管內(nèi)的液體快速進入留置針內(nèi)形成正壓，擠壓結(jié)束迅速夾閉開關(guān)。夾管于針頭部1 ～2cm 處，堵管發(fā)生率明顯低于其他部位[13]。見無回血后拔除輸液器，封管結(jié)束。（4）對照組封管方法：輸液即將結(jié)束時，將肝素帽內(nèi)的頭皮針向外拔2/3（無針接頭不需此操作），將裝有5mL 生理鹽水的注射器注入3 ～5mL，在注射器內(nèi)剩0.5 ～1mL 生理鹽水時，正壓狀態(tài)下左手在距留置針頭約1 ～2cm 處夾管，封管結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對留置針留置時間的影響比較

實驗結(jié)果統(tǒng)計原液封管在降低靜脈留置針的堵管率和延長留置時間方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者對留置針留置時間的影響比較（，d）

表1 兩組患者對留置針留置時間的影響比較（，d）

組別 n 留置時間實驗組 230 3.18±0.87對照組 212 3.43±0.91 t 1.631 P＞0.05

2.2 兩組患者發(fā)生靜脈炎風(fēng)險比較

在留置針留置期間靜脈炎發(fā)生率的統(tǒng)計分析中，原液封管和常規(guī)方法封管在留置針期間發(fā)生靜脈炎的情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者發(fā)生靜脈炎風(fēng)險比較[n（%）]

2.3 原液封管節(jié)省操作耗時

原液封管和生理鹽水封管，在封管操作所花費時間方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者滿意度比較

原液封管能減少耗材和節(jié)約成本，較少操作耗時，其滿意度高于常規(guī)方法封管的患者。見表4。

3 討論

近年來關(guān)于留置針原液封管技術(shù)的文獻報道較多，但都有一定差異，也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[14-15]，綜合護理干預(yù)能夠有效降低留置針并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。運用循證方法，以臨床問題為出發(fā)點，將科研結(jié)果與臨床經(jīng)驗相結(jié)合。我們查閱文獻資料并科學(xué)的評價，設(shè)定合理方法，在外科患者靜脈留置針封管時采用原液封管，深入細(xì)致地開展護理活動。

表3 兩組所需時間比較（，s）

表3 兩組所需時間比較（，s）

組別 n 封管操作耗時實驗組 230 58.15±6.34對照組 212 121.03±5.48 t 10.237 P＜0.05

表4 兩組患者滿意度比較（，分）

表4 兩組患者滿意度比較（，分）

組別 n 滿意度得分實驗組 230 98.47±3.24對照組 212 90.21±2.04 t 18.352 P＜0.05

3.1 原液封管對留置針留置的影響

2016 INS《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》指出目前沒有明確的證據(jù)表明，外周靜脈導(dǎo)管在72 ～96h 之內(nèi)一定要拔出，只要患者不出現(xiàn)并發(fā)癥且導(dǎo)管功能良好，便可以留置。在留置針留置時間上，原液與生理鹽水兩種封管方法對導(dǎo)管留置時間無明顯差異。靜脈炎發(fā)生的情況，兩者也沒有明顯差異。原液封管不會增加留置針的堵管和增加穿刺，不會增加患者的穿刺痛苦和留置針費用。

3.2 原液封管降低操作耗時

使用生理鹽水封管，在護士發(fā)現(xiàn)液體滴注完畢，需要配置封管液，再到病房進行封管操作。原液封管可以及時進行封管操作，明顯減少了護士的工作量，提高工作效率。

3.3 原液封管提高患者的滿意度

采取原液封管的方法，護士可以立即進行封管操作，無需再準(zhǔn)備封管液體，減少了患者等待的時間，避免在此過程中出現(xiàn)血液回流到輸液管的現(xiàn)象，避免患者的焦慮及恐懼情緒，提高患者的滿意度。

3.4 原液封管減少職業(yè)暴露及感染的風(fēng)險

原液封管可減少抽吸液體、斷開輸液導(dǎo)管及連接封管注射器等環(huán)節(jié)，減少醫(yī)院感染和職業(yè)暴露可能發(fā)生的環(huán)節(jié)，使護士及患者更安全。

3.5 原液封管可節(jié)約成本

生理鹽水常規(guī)封管，需要使用注射器及藥液，如果使用獨立的封管液費用更高，采用原液封管可節(jié)約成本，降低醫(yī)療成本和費用。開展循證護理，在臨床實踐中運用原液封管的方法取得了較好的效果，提高護理工作效率，也促進了專業(yè)知識的更新。采用原液封管時，對技術(shù)要求較高，需要熟練掌握技術(shù)，手法要嫻熟，動作協(xié)調(diào)。本研究局限于外科患者的實踐，內(nèi)科及其他患者由于年齡結(jié)構(gòu)不同，血管情況也有不同，原液封管在內(nèi)科患者的臨床應(yīng)用效果未知，下一步將開展該方面的研究。