機(jī)械取栓治療急性大面積腦梗死的療效

楊 叢 林振中 林木墩

廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東汕尾 516600

急性腦梗死屬于腦血管疾病的一種，同樣具有高致殘率和高死亡率的特征。發(fā)病時(shí)，患者病情急促，突然出現(xiàn)腦供血不足的現(xiàn)象，一旦治療診治不及時(shí)或方案效果欠佳，極有可能加重病情，嚴(yán)重甚至在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)昏迷不醒或死亡[1]。而梗死癥狀的出現(xiàn)與患者腦內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常有直接的關(guān)系，當(dāng)腦內(nèi)血流量減少時(shí)，造成局部組織出現(xiàn)缺血甚至壞死的表現(xiàn)，進(jìn)而影響神經(jīng)細(xì)胞及腦組織的功能[2]。目前，臨床主要采用溶栓及取栓方法對(duì)患者進(jìn)行治療。其中溶栓方法包含多種，如靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓。本研究選取96 例急性腦梗死患者分兩組給予不同方案，結(jié)合實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)明機(jī)械取栓治療方案的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取96 例 于2017 年7 月～2018 年7 月 收治的急性腦梗死患者，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，48 例患者實(shí)施機(jī)械取栓治療，該組設(shè)定為觀察組，其中男32 例，女16 例，年齡43 ～ 79 歲，平均（59.7±0.3）歲，發(fā)病時(shí)間1 ～ 8h，平均（3.48±0.61）h， 48 例患者實(shí)施動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療，該組設(shè)定為對(duì)照組，其中男30 例，女18 例，發(fā)病時(shí)間1 ～7h，平 均（3.39±0.58）h，年 齡44 ～80 歲，平 均（59.8±0.4）歲，兩組一般資料比較，數(shù)據(jù)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均屬于初次發(fā)??；均經(jīng)頭顱CT、頭顱磁共振及腦血管造影檢查，結(jié)合臨床癥狀確診為急性大面積腦梗死，且NIHSS 評(píng)分＞7 分，且均符合2016 年版《中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南》中對(duì)急性腦梗死的定義；所有患者及其家屬均對(duì)本次及性腦梗死疾病治療實(shí)驗(yàn)知情，且簽訂知情同意書；均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎臟器腫瘤疾病者；精神疾病者；全身感染性疾病者；3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行顱內(nèi)手術(shù)治療者；發(fā)病時(shí)間超過(guò)8h 者。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療，首先對(duì)該組每位患者實(shí)施靜脈溶栓治療，具體方法是：取注射液用的尿激酶（遼寧天龍藥業(yè)有限公 司，H21023283）100 萬(wàn)U+l0.9% 氯 化 鈉 注 射液（100mL）進(jìn)行靜脈溶栓，靜脈滴注時(shí)間控制1h。其次實(shí)施動(dòng)脈溶栓治療，具體方法是：利用10mL 1.0% 利多卡因（海南天煌制藥有限公司，H20059925）局麻處理后，按照改良Seldinger 穿刺法于患者右側(cè)股動(dòng)脈處穿刺，同時(shí)置入6F 動(dòng)脈鞘，將3000U 肝素（齊魯制藥有限公司，H20030429）泵入后，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將6F 指引導(dǎo)管置入其中，推引導(dǎo)管頭至病變動(dòng)脈，造影對(duì)病變位置進(jìn)行準(zhǔn)確確定后，泵入10 萬(wàn)U 尿激酶，期間每隔10min對(duì)患者進(jìn)行1 次造影檢查，泵注速度控制在每小時(shí)1 萬(wàn)U[3]。最后，將導(dǎo)管從患者體內(nèi)取出，無(wú)菌下對(duì)切口包扎。

觀察組實(shí)施機(jī)械取栓治療，具體方法是，先對(duì)該組每位患者進(jìn)行局麻處理，即取10mL 1.0%利多卡因完成操作，于右側(cè)股動(dòng)脈將動(dòng)脈鞘置入，注射3000U 肝素，推引導(dǎo)管頭至病變處，利用導(dǎo)絲將導(dǎo)管置入，延伸導(dǎo)管頭部并放入SolitaireFR 支架，撤回導(dǎo)管，并使支架處于血栓處。造影檢查后將操作的支架撤回，完成后將血栓即可取出。需要注意的是：撤出支架，需回抽患者血液（30mL），造影檢查取栓后的血流，觀察患者的具體情況，避免血栓脫落進(jìn)入腦動(dòng)脈。對(duì)兩組患者進(jìn)行溶栓治療后2h，密切觀察，如果無(wú)其他異常情況發(fā)生，可行MRI 頭顱檢查，無(wú)腦出血發(fā)生，讓患者服用300mg 阿司匹林腸溶片1 次/d，服藥10d 后將劑量改成100mg/d，長(zhǎng)期口服控制病情。

1.4 觀察指標(biāo)

治療效果,痊愈：兩組實(shí)施不同方案后，患者臨床癥狀：頭暈、頭痛、等癥狀全部消失、Barthel指數(shù)超過(guò)90 分，NIHSS 評(píng)分與治療前相比降低幅度范圍：91%～100%；顯效：患者臨床癥狀明顯改善，NIHSS 評(píng)分降低幅度范圍：46%～90%，Barthel 指數(shù)：71 ～90 分，有效：治療后，患者臨床癥狀與治療前相比有所緩解，Barthel 指數(shù)和NIHSS評(píng)分均有所變化；無(wú)效：患者與治療前相比，各項(xiàng)臨床癥狀無(wú)變化甚至加重，NIHSS 評(píng)分和Barthel指數(shù)與治療前相比變化幅度小[4]。

臨床指標(biāo)，NIHSS 評(píng)分：具體評(píng)估患者意識(shí)水平、面癱、感覺(jué)及語(yǔ)言的恢復(fù)情況，評(píng)分與恢復(fù)效果成反比。Barthel 指數(shù)：具體評(píng)估項(xiàng)目包括穿衣、進(jìn)食、上床、洗澡、平地行走等情況，滿分100 分，得分與日常生活活動(dòng)能力成正比。

其他指標(biāo)：血管再通率、24h 顱內(nèi)出血率及隨訪3 個(gè)月內(nèi)病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS20.0 軟件統(tǒng)一錄入并分析數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。計(jì)量資料如患者平均年齡、平均發(fā)病時(shí)間等以（）表示，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間分別采用t 和χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)比較

觀察組治療后不同時(shí)間段的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療效果比較

觀察組和對(duì)照組的治療總有效率分別為97.92%、81.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組血管再通率、24h顱內(nèi)出血率及隨訪3個(gè)月內(nèi)病死率比較

兩組血管再通率、24h 顱內(nèi)出血率、3 個(gè)月內(nèi)病死率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

截至目前，臨床對(duì)急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確界定，其病因比較復(fù)雜，初步研究，病變的發(fā)生與長(zhǎng)期吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病等有密切的關(guān)系[5-7]。由于患者腦血供突然中斷導(dǎo)致腦組織壞死，促使血管內(nèi)血栓形成，阻塞血管，進(jìn)而引發(fā)腦功能損傷等情況，最終造成患者出現(xiàn)腦組織缺血缺氧、腦水腫等[8]。目前，臨床治療的原則是盡快恢復(fù)腦組織的血流灌注，改善血流，實(shí)現(xiàn)血管再通，緩解腦組織缺血缺氧狀態(tài)、清除其他損傷，加快恢復(fù)腦細(xì)胞功能，降低致死率和致殘率。

表1 兩組治療前后的NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)比較

組別 n NIHSS評(píng)分（分） Barthel指數(shù)治療前 治療1周 治療2周 治療前 治療1周 治療2周觀察組 48 10.871±0.292 6.028±0.345 3.548±0.185 56.821±1.297 65.519±0.345 78.794±0.256對(duì)照組 48 10.921±0.314 8.496±0.277 4.983±0.251 57.493±1.361 59.148±0.671 62.418±0.124 t 0.519 9.822 11.089 0.326 11.417 19.761 P 0.057 0.000 0.000 0.064 0.000 0.000

表2 兩組治療效果比較[n（%）]

表3 兩組血管再通率、24h顱內(nèi)出血率及隨訪3個(gè)月內(nèi)病死率比較[n（%）]

動(dòng)靜脈溶栓治療，其中靜脈溶栓治療，主要通過(guò)外周靜脈注入溶栓藥物，經(jīng)患者體內(nèi)循環(huán)達(dá)到溶栓的效果[9]。靜脈溶栓治療雖然能夠達(dá)到一定的溶栓效果，但是由于藥物經(jīng)體內(nèi)循環(huán)后濃度會(huì)有所降低，難免會(huì)影響總體效果。而動(dòng)脈溶栓治療，是將藥物直接作用于患者動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)，相比靜脈溶栓治療而言，其溶栓效果更高一些[10]。但也存在作用范圍相對(duì)較小的不足之處。實(shí)驗(yàn)對(duì)對(duì)照組患者實(shí)施動(dòng)靜脈溶栓治療，結(jié)合了兩種溶栓治療的優(yōu)勢(shì)，不但達(dá)到一定的溶栓效果，而且對(duì)改善患者臨床癥狀也有非常顯著的作用[11]。機(jī)械取栓術(shù)是一種新型介入取栓治療方法，其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在兩大方面：一方面，血管開通率比較高；另一方面，治療期間對(duì)患者的創(chuàng)傷比較小，恢復(fù)時(shí)間短，能夠及早地促使患者得到血流灌注，改善微循環(huán)[12-13]。治療時(shí)，主要利用介入技術(shù)，將血管內(nèi)的血栓取出，快速去除患者的栓子，促進(jìn)血管再通。其原理表現(xiàn)在：通過(guò)股動(dòng)脈穿刺，將取栓的器械通過(guò)患者血管內(nèi)推送至血管閉塞的位置，促使血管再通。此方法能夠讓90%以上的血管再通[14]。此外，有研究顯示，若方案實(shí)施的時(shí)間較早，對(duì)降低致殘率和病死率也有積極的影響。結(jié)合研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率（97.92%）較對(duì)照組的總有效率（81.26%）顯著高（P ＜0.05）。觀察組治療后不同時(shí)間段的各項(xiàng)指標(biāo)（NIHSS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)）均優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。提示機(jī)械取栓治療急性腦梗死能夠盡快改善患者的臨床癥狀，恢復(fù)機(jī)體功能，并改善日常生活活動(dòng)能力。結(jié)果與肖文等[15]研究結(jié)果基本相似。此外，觀察組和對(duì)照組的血管再通率分別為97.92%、83.33%，24h 顱內(nèi)出血率分別為2.08%、14.58%，3 個(gè)月內(nèi)病死率分別為2.08%、10.42%（P＜0.05）。此外，由于機(jī)械取栓是近年來(lái)新型的一種介入技術(shù)，操作過(guò)程中對(duì)造影設(shè)備的要求比較高，且程序比較復(fù)雜，因此，務(wù)必要求操作者能夠熟練掌握技術(shù)，這樣才能降低治療風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，與其他治療方案相比，對(duì)于大血管梗塞引起的大面積腦梗塞，機(jī)械取栓治療急性腦梗死取得了更顯著的效果。此方案既能有效改善患者血管再通率，又能提升治療總有效率，遠(yuǎn)近期療效均比較好，故方案推廣意義顯著。