聶晨 高雙慶 陳金榆 張方

[摘要] 目的 探討真實(shí)世界中終末期腎病患者血液透析與腹膜透析的直接醫(yī)療費(fèi)及其影響因素，從而為政策制訂提供證據(jù)支持。 方法 回顧性分析2015年中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)城鎮(zhèn)參保患者數(shù)據(jù)庫(kù)中透析患者資料。根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，納入血液透析患者2655例，腹膜透析患者360例。采用1∶1傾向評(píng)分匹配法平衡組間基本資料不均衡的變量并獲得匹配患者，采用多元線性回歸法分析直接醫(yī)療費(fèi)影響因素。 結(jié)果 采用傾向評(píng)分匹配后獲得透析患者584例，血液透析年人均直接醫(yī)療費(fèi)顯著高于腹膜透析（P < 0.05）。多元線性回歸分析顯示，貧血、高血壓、透析方式、糖尿病、區(qū)域和血脂異常是影響直接醫(yī)療費(fèi)的重要因素（P < 0.05）。 結(jié)論 終末期腎病患者腹膜透析直接醫(yī)療費(fèi)低于血液透析，主要影響因素是合并癥和區(qū)域，為減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)調(diào)整支付方式，將腹膜透析液從藥占比中剔除，促進(jìn)腹膜透析技術(shù)的推廣。

[關(guān)鍵詞] 終末期腎病;腹膜透析;血液透析;直接醫(yī)療費(fèi);傾向評(píng)分匹配;多元線性回歸

[中圖分類號(hào)] R692? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）08（c）-0059-04

[Abstract] Objective To investigate the direct medical expenses of hemodialysis and peritoneal dialysis in patients with end-stage renal disease in the real world and their influencing factors， so as to provide evidence support for policy formulation. Methods The data of dialysis patients in the urban insured patients database of China Health Insurance Research Association in 2015 was retrospectively analyzed. According to the inclusion and exclusion criteria， 2655 hemodialysis patients and 360 peritoneal dialysis patients were included. The 1∶1 propensity score matching method was used to balance the variables with imbalanced basic data between the groups and obtain matched patients， and multiple linear regression method was used to analyze the influencing factors of direct medical expenses. Results After propensity score matching， 584 dialysis patients were acquired， and the annual per capita direct medical expenses of hemodialysis were significantly higher than that of peritoneal dialysis （P < 0.05）. Multiple linear regression analysis showed that anemia， hypertension， dialysis mode， diabetes， regional and dyslipidemia were important factors affecting the direct medical expenses（P < 0.05）. Conclusion The direct medical expenses of peritoneal dialysis in patients with end-stage renal disease is lower than hemodialysis， the main influencing factors are complications and regions， in order to reduce the social and economic burden， payment mode should be adjusted to eliminate peritoneal dialysis fluid from drug proportion， promoting the promotion of peritoneal dialysis technology.

[Key words] End-stage renal disease; Peritoneal dialysis; Hemodialysis; Direct medical expenses; Propensity score matching; Multiple linear regression

終末期腎病一旦發(fā)病不可逆轉(zhuǎn)，由于腎移植受供體的限制，大多數(shù)患者只能接受血液透析和腹膜透析治療[1-2]。腹膜透析對(duì)于臨床效果的持續(xù)改善和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益使得一些國(guó)家使用其作為腎臟替代治療的首選模式[3-5]。但在我國(guó)大陸地區(qū)腹膜透析的使用仍然受到限制[6-8]。本研究基于傾向評(píng)分匹配（propensity score matching），對(duì)比真實(shí)世界中血液透析和腹膜透析患者年人均直接醫(yī)療費(fèi)及其影響因素，為腹膜透析技術(shù)推廣及政策制訂提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的數(shù)據(jù)來源為2015年中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)（China Health Insurance Research Association，CHIRA）全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者數(shù)據(jù)庫(kù)[1]。根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)，從CHIRA中篩選出3015例目標(biāo)患者。見圖1。

1.2 研究方法

采取1∶1傾向評(píng)分匹配方法消除組間差異[7-9]，比較血液透析患者和腹膜透析患者全年直接醫(yī)療費(fèi)用情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.2、SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用Kruskal Wallis秩和檢驗(yàn)。組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采取多元線性回歸分析方法探索直接醫(yī)療費(fèi)用的影響因素。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液透析患者和腹膜透析患者基本資料

傾向評(píng)分匹配前共納入2655例血液透析患者和360例腹膜透析患者。血液透析和腹膜透析患者年齡、性別、城市類別、區(qū)域分布和貧血5個(gè)變量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 傾向評(píng)分匹配過程及結(jié)果

為了使血液透析和腹膜透析患者基線一致，采用傾向評(píng)分匹配，將上述6個(gè)變量作為協(xié)變量，卡鉗值取0.05，通過1∶1傾向評(píng)分匹配，調(diào)整組間不均衡，經(jīng)過匹配后，得到血液透析和腹膜透析患者各292例。傾向評(píng)分匹配后，血液透析患者和腹膜透析患者的年齡、性別、城市類別、區(qū)域分布、合并癥類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。見表1。

2.3 血液透析和腹膜透析患者年人均直接醫(yī)療費(fèi)比較

血液透析和腹膜透析患者年人均直接醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)、診療費(fèi)、醫(yī)保支付比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），且除了藥費(fèi)以外，其余費(fèi)用均為血液透析高于腹膜透析。見表2。

2.4 透析患者直接醫(yī)療費(fèi)影響因素

本研究以患者直接醫(yī)療費(fèi)取對(duì)數(shù)為因變量，納入透析方式、年齡、性別、城市類別、區(qū)域分布、貧血、高血壓、糖尿病、血脂異常和冠心病等10個(gè)自變量，構(gòu)建多元線性逐步回歸模型。由于區(qū)域分布是無序多分類變量，對(duì)其進(jìn)行啞變量處理后再引入。模型結(jié)果顯示，貧血、高血壓、透析方式、糖尿病、區(qū)域和血脂異常是主要影響因素（表3），可以預(yù)測(cè)31.1%的直接醫(yī)療費(fèi)變異量。具體解釋為，血液透析、東部地區(qū)、合并貧血、高血壓、糖尿病和血脂異常的患者，直接醫(yī)療費(fèi)顯著高于其他人群。

3 討論

3.1 血液透析患者直接醫(yī)療費(fèi)高于腹膜透析

本研究采用傾向評(píng)分匹配法消除混雜因素影響，在組間均衡的基礎(chǔ)上得出血液透析年人均直接醫(yī)療費(fèi)高出腹膜透析33 177.57元。此外，血液透析需要1周3次前往醫(yī)院治療，由此產(chǎn)生了包括交通費(fèi)、時(shí)間成本和勞動(dòng)力損失[2-13]等間接費(fèi)用并未納入考慮，存在對(duì)血液透析費(fèi)用的低估，這是本研究的不足之處。

3.2 透析患者醫(yī)療費(fèi)用主要影響因素

研究結(jié)果顯示，貧血、高血壓、糖尿病和血脂異常是血液透析和腹膜透析患者患病最多的前4位合并癥，合并這4種疾病的患者直接醫(yī)療費(fèi)更高，且影響程度依次遞減?？梢哉J(rèn)為血液透析患者直接醫(yī)療費(fèi)高于腹膜透析患者，也與血液透析患者合并癥較多[3-4]、疾病程度較重有關(guān)。終末期腎病發(fā)病中往往伴隨多種合并癥，除了透析費(fèi)用，還需要額外的治療費(fèi)用維持[5]。另外，東部地區(qū)比中西部地區(qū)透析患者年人均直接醫(yī)療費(fèi)高，這可能與不同區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān)[6]。

3.3 推廣腹膜透析治療的相關(guān)政策建議

研究結(jié)果顯示，腹透患者直接醫(yī)療費(fèi)中73%為藥費(fèi)，主要為腹膜透析液消耗。在我國(guó)，受到“藥占比”考核制約，嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員向患者推薦腹膜透析治療的積極性與主動(dòng)性[7]。政府應(yīng)考慮不再將腹膜透析液費(fèi)用計(jì)入“藥占比”考量，為腹透推廣創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。通過支付方式改革促進(jìn)腹透開展[8]，適當(dāng)調(diào)整腹透補(bǔ)償比例，引導(dǎo)和鼓勵(lì)醫(yī)患合理使用腹膜透析。

綜上所述，終末期腎病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，政府應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)鼓勵(lì)措施，調(diào)整醫(yī)保支付方式，推廣“腹膜透析優(yōu)先”的政策，擴(kuò)大腹膜透析覆蓋面，降低社會(huì)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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（收稿日期：2018-12-13? 本文編輯：封? ?華）