試論異地醫(yī)保結(jié)算平臺在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀及存在的問題

謝志納 王延玲 廖春花

【摘 要】 伴隨城市化進(jìn)程的日益加快，人口異地流動遷徙越發(fā)頻繁，從而使得異地就醫(yī)問題逐漸成為了醫(yī)保管理的一大難點(diǎn)。文章從異地醫(yī)保結(jié)算平臺在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀出發(fā)，分析了其存在的問題，然后在此基礎(chǔ)上提出了相應(yīng)的建議，旨在能夠給予相關(guān)人員一定參考與借鑒，合力解決異地醫(yī)保結(jié)算平臺存在的問題，使地醫(yī)保結(jié)算平臺的作用更充分地發(fā)揮出來。

【關(guān)鍵詞】 異地就醫(yī);異地醫(yī)保結(jié)算平臺;醫(yī)保管理

【中圖分類號】R821.4+2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1005-0019（2019）18-275-01

在城市化進(jìn)程日益加快的時代背景下，借助日益便捷的各種交通工具，使得人口異地流動遷徙變得越發(fā)頻繁，人們異地務(wù)工、異地安置、異地學(xué)習(xí)等情況已經(jīng)成為普遍，再加之全國各地醫(yī)療資源分布并不均勻，從而使得異地就醫(yī)情況也變得非常普遍，而異地就醫(yī)勢必會聯(lián)系到異地醫(yī)保結(jié)算平臺，自此異地醫(yī)保結(jié)算平臺成為了解決異地就醫(yī)問題的重要舉措。但異地醫(yī)保結(jié)算平臺在實際應(yīng)用過程中還存在著諸多不足，亟待解決完善。

1 異地醫(yī)保結(jié)算平臺應(yīng)用現(xiàn)狀

事實上，早在2009年，在醫(yī)藥衛(wèi)生改革相關(guān)意見中，國務(wù)院就明確指出應(yīng)將異地退休安置人員作為重點(diǎn)，對現(xiàn)有的異地醫(yī)保結(jié)算服務(wù)進(jìn)行改進(jìn)。伴隨異地醫(yī)保結(jié)算服務(wù)工作的不斷發(fā)展，截至2018年9月底，全國跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為13995家，借助異地醫(yī)保結(jié)算平臺，累計實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算106.3萬人次（其中新農(nóng)合11.2萬人次），醫(yī)療費(fèi)用256.1億元（其中新農(nóng)合19.5億元），基金支付150.2億元（其中新農(nóng)合8.2億元），基金支付比例58.6%。國家平臺備案人數(shù)313萬。可以看到異地醫(yī)保結(jié)算平臺應(yīng)用在異地就醫(yī)問題的解決中作出了巨大的貢獻(xiàn)。

借助異地醫(yī)保結(jié)算平臺，一是能夠?qū)⑨t(yī)院費(fèi)用信息系統(tǒng)與各地的醫(yī)保政策有機(jī)地結(jié)合在一起，使得醫(yī)院的醫(yī)保管理不但能夠進(jìn)行財務(wù)管理，還能夠結(jié)合異地醫(yī)保政策，對相關(guān)費(fèi)用實現(xiàn)全面管理。比如借助異地醫(yī)保結(jié)算平臺，能不夠即時查詢各種管理指標(biāo)，便于統(tǒng)計分析異地醫(yī)保數(shù)據(jù)，便于結(jié)合異地醫(yī)保政策控制住院人次、自付率、藥費(fèi)比、次均費(fèi)用等項目。借助異地醫(yī)保結(jié)算平臺，二是便于全面審核異地就醫(yī)人員從入院直至出院的整個過程中的病歷及各種費(fèi)用項目。異地醫(yī)保結(jié)算平臺能夠結(jié)合不同的醫(yī)保政策，匯總每位患者費(fèi)用清單的相同項目，重點(diǎn)檢查出入院標(biāo)準(zhǔn)是否符合，醫(yī)囑、報告單、非等各項信息是否一致，昂貴耗材及貴重藥品的使用情況、限定用藥對于參保地的要求是否符合等。

2 異地醫(yī)保結(jié)算平臺應(yīng)用過程中存在的問題

2.1 轉(zhuǎn)診備案申請手續(xù)繁瑣

跨省異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)的辦理目前需要提供相關(guān)證明材料和申報表，然后經(jīng)本地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核蓋章以及稽核登記、信息上傳。而大部分的手續(xù)申報目前更多還是采用的手工模式和紙質(zhì)傳遞，不僅手續(xù)多，而且流程長，服務(wù)體驗極差，從而使得許多異地就醫(yī)人員由于轉(zhuǎn)診備案申請手續(xù)過于繁瑣而直接放棄了通過異地醫(yī)保結(jié)算平臺進(jìn)行異地醫(yī)保結(jié)算，仍然選擇先墊付現(xiàn)金然后再回到參保地進(jìn)行報銷這種方式。部分省份為了保證本地區(qū)的醫(yī)療資源，往往會選擇將轉(zhuǎn)外就醫(yī)費(fèi)用的報銷比例降低等方式，對本地區(qū)參保人到外省就醫(yī)進(jìn)行限制，從而一定程度上阻礙了異地醫(yī)保結(jié)算平臺的應(yīng)用進(jìn)程。

2.2 數(shù)據(jù)傳輸速度較為緩慢

網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)是異地醫(yī)保結(jié)算平臺的根基，傳輸速度快而穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)是異地醫(yī)保結(jié)算平臺實現(xiàn)順利運(yùn)行的前提。但異地醫(yī)保結(jié)算平臺在醫(yī)院醫(yī)保管理中的實際應(yīng)用中市場會出現(xiàn)受網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不穩(wěn)定而導(dǎo)致數(shù)據(jù)傳輸速度較為緩慢的問題，很容易造成異地就醫(yī)患者信息的缺失，進(jìn)而使得醫(yī)院登記失敗。同時也會使得異地就醫(yī)患者在進(jìn)行異地醫(yī)保結(jié)算時候的等候時間不得不因此而延長，漏報、錯報等情況時不時發(fā)生。再加之省際之間異地醫(yī)保結(jié)算平臺缺乏互聯(lián)互通，從而造成參保人員的醫(yī)保信息的即時傳輸與實時共享那一真正意義上實現(xiàn)，從而無形延長了參保人員申請和處理異地醫(yī)保結(jié)算的周期。

2.3 各地醫(yī)保政策并不統(tǒng)一

由于各地醫(yī)保管理部門在對相關(guān)醫(yī)保政策進(jìn)行制定的時候，往往是基于本地醫(yī)保具體情況來進(jìn)行制定的，那么這就勢必會導(dǎo)致各地醫(yī)保政策并不統(tǒng)一的問題，從而使得各地參保人員在就醫(yī)的時候不論是起付線，又或是報賬比例等等，都會存在著較大的差異，從而給異地醫(yī)保結(jié)算平臺的應(yīng)用帶來了諸多阻礙。在醫(yī)保政策的差異下，雖然有異地醫(yī)保結(jié)算平臺，但異地醫(yī)保結(jié)算仍然非常復(fù)雜。那么對于醫(yī)院醫(yī)保管理者而言，在對各地參?；颊叩南嚓P(guān)保障項目進(jìn)行分類核對的過程中，很可能就出現(xiàn)了漏報或錯報的情況，從而給患者及醫(yī)院帶來不必要的損失。

2.4 異地醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)過多

在異地醫(yī)保結(jié)算過程中，異地就醫(yī)人員的費(fèi)用信息要依次經(jīng)過就醫(yī)地醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)→就

醫(yī)地省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)→國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)→參保地省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)→參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等環(huán)節(jié)進(jìn)行傳遞、核算以及上傳，一旦其中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題，都會使得結(jié)算無法順利完成。而且伴隨越來越多異地就醫(yī)患者利用異地醫(yī)保結(jié)算平臺進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的時候，異地醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)過多問題將越發(fā)突顯出來。

3 結(jié)語

鑒于異地醫(yī)保結(jié)算平臺在醫(yī)院醫(yī)保管理中的重要作用，研究分析異地醫(yī)保結(jié)算平臺在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀及存在的問題具有尤為重要的意義。針對異地醫(yī)保結(jié)算平臺應(yīng)用過程中存在的問題，建議應(yīng)從簡化轉(zhuǎn)診備案申請手續(xù)、提升異地醫(yī)保結(jié)算平臺性能、逐步健全異地保險政策、簡化異地結(jié)算環(huán)節(jié)等幾個方面著手加以解決。

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